Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2012 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm (colorectalcancer). Tilsynet skal gjennomføres som regionale tilsyn med tre felles team i Helse Sør-Øst, der det er et felles revisjonsteam for Fylkesmannen i Vestfold, Aust­ Agder, Vest-Agder og Telemark.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase Il Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase Ill Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft­ behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sykehuset i Vestfold ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik, jf. Kap. 5 Funn. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at pasienter henvist med mistanke om kreft i tykk­ eller endetarm blir registrert med korrekt ansiennitetsdato gjennom hele forløpet

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at pasienter henvist med mistanke om kreft i tykk­ og endetarm blir vurdert innen 15 virkedager i medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer

 

26. november 2012

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Anne Marie Moen Vollan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 18. juni

2012-26. november 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF er en del av Helse Sør-Øst RHF og gir somatiske og psykiatriske spesialisthelsetjenester til befolkningen i Vestfold. Befolkningen i Vestfold er ca. 240.000 innbyggere og er et tett befolket område. Sykehuset har drift i Larvik og Stavern foruten Tønsberg som er helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt.

Sykehuset i Vestfold HF ledes av Administrerende direktør og er delt inn i syv klinikker. I Sykehuset Vestfold HF er Klinikk Medisin, Klinikk Kirurgi og Klinikk Medisinsk diagnostikk involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. Administrerende direktør er i følge organisasjonskartet første felles organisatoriske nivå.

Hver klinikk ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør. Det meste av håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft foregår i Tønsberg. Skopier ble imidlertid også gjort i Larvik.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18. september 2012.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført demonstrasjon registrering, videreformidling av henvisninger, prøvesvar, ventelisteregistrering, overvåkning av ventelister, postkasserefaring ved poliklinikk for fordøyelsessykdommer.

Sluttmøte ble avholdt 20. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase Il Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase Ill Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller videre­ henvisninger, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved joumalgjennomgang og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

l juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft­ behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sykehuset i Vestfold ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Forløpstidenes variabler:

Vurdering av henvisning (5 virkedager):

Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

Oppstart av utredning (10 virkedager):

Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

Oppstart behandling (20 virkedager):

Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Målet fra Helse- og omsorgsdepartementet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-l 0-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Sykehuset i Vestfold HF.Journaler for 27 pasienter med diagnosene tykktarm- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0- 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Av disse var 17 aktuelle i forhold til temaet for tilsynet.

  • Vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager for 13 av 17 pasienter, det vil si at 76,5% av henvisningen ble vurdert innen 5 virkedager
  • Utredning ble startet innen10 virkedager for 5 av 17 pasienter, det vil si at 29,5% av pasientene fikk startet utredning innen 10 virkedager
  • Behandling ble startet innen 20 virkedager for1 av 17 pasienter, det vil si at 6% fikk startet behandlingen innen 20 virkedager

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at pasienter henvist med mistanke om kreft i tykk­ eller endetarm blir registrert med korrekt ansiennitetsdato gjennom hele forløpet

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Ventelisteforskriften § 3 og 4
  • Prioriteringsforskriften § § 4 og 5
  • Helsetilsynsloven § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke innført enhetlige prosedyrer som sikrer korrekt mottaksdato ved mottak av papirhenvisninger i medisinsk klinikk
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i flere tilfeller settes ny ansiennitetsdato når pasienten henvises fra medisinsk- til kirurgisk klinikk. Dette kan medføre at sykehuset mister oversikt over behandlingsforløpet og ventelistene blir påvirket
  • Ved overføring av pasienter fra medisinsk- til kirurgisk klinikk blir det satt ny frist for start behandling i kirurgisk klinikk
  • Gjennomgang av pasientjournaler viste at det i flere tilfeller brukes primærhenvisning i stedet for sekundærhenvisning der pasienten overføres fra Medisinsk- til Kirurgisk klinikk for samme lidelse. Dette er i strid med sykehusets prosedyrer som sier at det skal brukes sekundærhenvisning ved overføring mellom enheter for samme lidelse
  • Det framkom behov for mer kompetanse i bruk av pasientadministrativt system i DIPS. Vi er kjent med at sykehuset har en plan for opplæring i DIPS som på tidspunktet for tilsynet ikke var gjennomført
  • Det framkom behov for mer kompetanse for opplæring i relevant regelverk (lov og forskrifter). Sykehuset har ikke hatt undervisning eller vurdert behov for dette
  • Avvik i forhold til svikt i håndtering og vurdering av henvisningene meldes ikke i sykehusets avvikssystem

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at pasienter henvist med mistanke om alvorlig kreft i tykk- og endetarm blir vurdert innen 15 dager i medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og bruk:errettighetsloven § 2-2 andre ledd
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Helsetilsynsloven § 3
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det framkom opplysninger om at det kan gå flere dager før papirhenvisninger i Medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer blir lagt til vurdering fordi de ikke alltid åpnes og scannes første virkedag etter at henvisningen er mottatt
  • Det ble opplyst at henvisninger til vurdering kan bli liggende i over tre uker uten å bli vurdert. Dette gjelder spesielt i ferier, men også i resten av året
  • Det er i hovedsak en overlege som hadde hovedansvaret for å vurdere henvisninger for pasienter med mistanke om tykktarm- eller endetarmskreft. I dennes fravær blir ikke henvisningene systematisk vurdert av andre
  • Det er ikke framlagt prosedyrer som tydeliggjør hvem som har ansvar for vurdering av henvisning ved fravær
  • Det er ikke meldt avvik i forhold til forsinket vurdering i medisinsk poliklinikk for fordøyelsessykdommer av henvisninger for pasienter med mistanke om kreft i tykk- og endetarm

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 12.07.00 nr. 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for virksomheten
  • Oppdrag og bestilling for 2012 for Sykehuset i Vestfold HF
  • Kvalitetsstrategien
  • Handlingsplan for kvalitetsarbeidet
  • Satsingsområder 2012/2012 Kirurgisk klinikk
  • Strategi- og budsjettdokument for budsjett 2012- Klinikk medisinsk diagnostikk
  • Satsningsområder for KMD 2012-16
  • Årlig melding 2011, saksframlegg til styret 26.01.12
  • Sykehuset i Vestfold HF Årlig melding 2011 til Helse Sør-Øst RHF 26.01.12
  • Tabell antall pasienter med tykktarmskreft ved Sykehuset i Vestfold HF og nasjonalt
  • Uttrekk av NPR data; ventetider
  • Flytskjema som viser pasientflyten!-forløpet for aktuelle pasienter ved sykehuset og en beskrivelse av hvem som gjør hva
  • Lederavtaler og stillingsbeskrivelser
  • Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet i forhold til temaet for tilsynet
  • Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykk- og endetarm
  • Diverse prosedyrer for DIPS
  • Prosedyre Henvisning kirurgisk avdeling ved påvist kolorectal cancer
  • Koordinator - arbeidsrutine ved mottatt sekundærhenvisning av pasienter med kreft i tykktarm og endetarm- Kirurgisk kontor- Inntak Fag avd. l
  • Nyttig informasjon før tynn- eller tykktarmsoperasjon
  • Nyttig informasjon før endetarmsoperasjon
  • Ny oppstått kreftsykdom - begrunnet mistanke, vurdering av utbredelse (henvisning til radiologisk utredning)
  • Arbeidsbeskrivelse merkantilt personell, timebestilling CT og MR
  • Diverse brukerveiledninger RIS
  • Behandling av CITO-prøver
  • Kopi av svarbrev til pasient (innkalling og ventelistebrev)
  • Brosjyrer Velkommen til Sykehuset i Vestfold og Informasjon til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten
  • Risikovurdering av oppdragsdokumentet
  • Sak til HKU sak 50/2011 fra møtet 06.12.11
  • Oppfølging av forløpstider kreft sak 12/2012
  • Forløpstider tykk- og endetarmskreft (ledermøte)
  • Prosjektplan tykk- og endetarmskreft
  • Prosjektplan «Behandlingslinje for tykktarmskreft)) datert 17.O1.12
  • Gammel pasientflyt etter redesign 26.01.12
  • Nytt pasientforløp/papirflyt datert 27.02.12
  • Handlingsplan tykk- og endetarmskreft vedtak i HKU vår 2012
  • Ledelsens gjennomgang av Internkontrollsystemet i KMD for 2011 samt LGG­
  • risikovurdering av oppdragsdokumentet for 2012
  • Oversikt over ansatte av involvert helsepersonell
  • Årlig sertifisering av aktuelt MTU ved gastropoliklinikken med opplæring/sertifisering av alle ansatte ved poliklinikken
  • Undervisningsprogram 2012/2013 og Kompetanseplan for leger Gastro. med.
  • Internundervisning Generell Kirurgiske fag høst 2011 og vår 2012
  • Opplæring i DIPS
  • Notat om orientering om etablering av internrevisjonssfunksjon og samlet plan for internrevisjon i SiV HF av 19.juli 2012
  • Prosedyre Avvik og avviksbehandling ved SiV- styringsdokument godkjent 20. februar 2012
  • Prosedyre Saksgang - melding om hendelse med pasient/IK-2448 godkjent 24. august 2011
  • Flytskjema-hendelse med pasient godkjent august 2011
  • Prosedyre Melding om unaturlig dødsfall godkjent 2. juli 20 l O
  • Prosedyre Hoved - kvalitetsutvalg Mandat og sammensetning godkjent 4. januar 2012
  • Prosedyre Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) mandat og sammensetning godkjent 13. mars 2012
  • Prosedyre Meldekriterier TQM - Medisinsk klinikk godkjent 8. desember 2011
  • Prosedyre kvalitetsutvalg - klinikk Mandat og sammensetning godkjent 8. november 2009
  • Prosedyre Mandat Kvalitetsgruppe kirurgiske fag avd. I og IlKirurgisk klinikk godkjent 28. januar 2011
  • Prosedyre Mandat Kvalitetsgruppe Kirurgisk klinikk- Kirurgisk sykepleieavdeling godkjent 23. februar 2012
  • Prosedyre Mandat kvalitetsråd Kirurgisk klinikk godkjent 23. februar 2012
  • Ny meldeordning: Meldekriterier (udatert)
  • Prosedyre Kvalitetsråd ved Radiologisk avdeling godkjent l. februar 2011
  • Prosedyre Sentrallaboratoriet Avvik og klagebehandling godkjent 25. august 2011
  • Informasjon om avviksmeldinger og klager fra pasienter/pårørende 2011 og 2012
  • Prosedyre pasientsaker - posthåndtering, saksgang og saksbehandling godkjent 30. mai 2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 27 journaler på pasienter, hvorav 17 var aktuelle i forhold til temaet for tilsynet.
  • Tilsynet omfattet ikke pasienter som er innlagt som øyeblikkelig hjelp og ved residiver og metastaser
  • Prosedyre Koordinator- arbeidsrutine ved mottatt sekundærhenvisning av pasienter med kreft i tykktarm og endetarm- Kirurgisk kontor- Inntak Fag avd. l godkjent 31. august 2012
  • Saksframlegg til Hovedkvalitetsutvalget om Forløpstider kreft- ny behandlingslinje kolorektal kreft, ikke vedtatt
  • Kopi av brev som sendes til pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Vestfold av 18. juni 2012 med varsel om tilsyn
  • Mottatt dokumentasjon fra Sykehuset i Vestfold HF
  • Brev fra Fylkesmannen i Vestfold av 28. august 2012 med program for tilsynet
  • Brev fra Fylkesmannen i Vestfold av 22. oktober 2012 med utkast til rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Petter Næss

Overlege

X

X

X

Jens Marius Næsgaard

Seksjonsoverlege

X

X

X

Per Olav Dale

Klinikksjef

X

X

X

Stein Kinserdal

Adm. direktør

X

X

 

Bjørn Ivar Wiig Nilssen

Rådgiver

X

 

X

Jon Anders Takvam

Avdelingssjef

X

X

X

Berit Grønning Nielsen

Klinikksjef

X

 

X

Asbjørn Barkve

Leder internrevisjon

X

   

Renate Hole

Seksjonsleder

X

X

X

Svein Erik Andersen

Dir. virksomhetsstyring

X

 

X

Ingvild Slaatsveen

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Tone Bergene Aabrekk

Konst. overlege

X

X

X

Rune Sandbu

Avd. sjef l, kir. klinikk

X

X

X

Ronald Kvamme

Avdelingssjef

X

 

X

Ame Hasvoll

Overlege

X

X

X

Siri V. Hammer

Kvalitetssjef

X

 

X

Bjørg Stene

Helsesekretær

X

X

 

Einar Vigeland

Avdelingsoverlege

X

X

X

Jørg Geisler

Overlege

X

X

X

Gunn Høgberg

Reisesekretær

X

X

X

Hilde Haugerud

Avdelingssjef

X

X

X

Lene Renate Løkeberg Solem

Sykepleier- koordinator

X

X

X

Anita Schumacher

Fag direktør

X

 

X

Ann-Britt Tønder

Reisesekretær - teamleder

X

X

X

Lisbeth Sommervoll

Klinikksjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold revisjonsleder Ass. fylkeslege Harald Thomassen, Fylkesmannen i Vest Agder, revisor Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, Fylkesmannen i Telemark revisor Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust Agder, revisor