Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Fylkesmannen i Vestfold har undersøkt om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko og vurdering av risiko for voldelig adferd.

For å avgrense tilsynets omfang, er følgende områder blitt vektlagt:

  • Journalføring (av relevant og tilstrekkelig informasjon) sphtj § 2-2 jf § 3-2
  • Bemanning og kompetanse sphjl § 2-2 jf 3-10

Det ble ved tilsynet avdekket to avvik.

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at det foretas forsvarlig vurdering av selvmordsrisiko ved Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre Vestfold DPS.

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring forsvarlig vurdering av risiko for voldelig adferd ved Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre Vestfold DPS.

27. august 2012

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

Maria Willand
revisor

 

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre Vestfold DPS i perioden 29. februar 2012 – 27. august 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrien i Vestfold HF ble fra 1. januar 2012 Klinikk psykisk helse og rusbehandling i Sykehuset i Vestfold HF.

Klinikk psykisk helse og rusbehandling er fylkesovergripende og består av Psykiatrisk fylkesavdeling, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Nordre Vestfold DPS, Søndre Vestfold DPS, avdeling for rusbehandling og Glenne regionale senter for autisme.

Søndre Vestfold DPS dekker kommunene Larvik, Sandefjord, Lardal, Andebu og Stokke.

Avdelingen er lokalisert både i Sandefjord og Larvik og består av Allmennpsykiatrisk døgnenhet, Enhet for administrative tjenester, Rehabiliteringspoliklinikk, Allmenpsykiatrisk poliklinikk, Ruspoliklinikk, Poliklinikk for gruppebehandling og Rehabiliteringsdøgnenhet.

Avdelingen ledes av en avdelingssjef.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. februar 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. juni 2012.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. juni 2012.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte og vurderte om Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Nordre Vestfold DPS, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko og vurdering av risiko for voldelig adferd.

For å avgrense tilsynets omfang, vektla vi i tillegg følgende områder:

  • Journalføring (av relevant og tilstrekkelig informasjon) sphtj § 2-2 jf § 3-2
  • Bemanning og kompetanse sphjl § 2-2 jf 3-10

Funn

Avvik 1:

Sykehuset i Vestfold sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at det foretas forsvarlig vurdering av selvmordsrisiko ved Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre Vestfold DPS.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger en prosedyre «Vurdering av selvmordsfare», men den er uklar og ufullstendig i forhold til den del som beskriver hva en kartlegging innebærer. Det er heller ikke i praksis klart hva som skal inngå i en kartlegging og det er uklart hvilke elementer i kartleggingen som utløser en vurdering
  • Skillet mellom kartlegging og vurdering hos behandlere uten selvstendig behandlingsansvar er i praksis uklart, for eksempel fant vi flere eksempler på at ordlyden «vurderes ikke som suicidal» ble gjort av behandler uten selvstendig behandlingsansvar
  • Terminologien ”vurdere” brukes selv om helsepersonell ikke har selvstendig behandlingsansvar. Det fremstår således som at helsepersonell uten selvstendig behandlingsansvar gjør vurderinger av selvmordsrisiko
  • JSV er innført som mal for vurderinger i journalsystemet, men den brukes ikke systematisk
  • Når vurdering av selvmordsrisiko var gjort ved oppstart av utredning eller i en annen avdeling før overføring, ble den ikke fulgt opp med nye vurderinger senere, det manglet i alle fall dokumentasjon på dette
  • Hvilke faktorer som ligger til grunn for vurderingen fremkommer ikke i journaler. Eksempelvis forekommer sitatet «Vurderes ikke som suicidal», uten nærmere redegjørelse. Dette er også brudd på egne prosedyrer
  • Det foreligger skriftlig rutine ved ikke avtalt fravær fra dag/døgnenhet og poliklinikk, men det er i liten grad dokumentert at den følges i praksis
  • Det foreligger prosedyre for vurdering av selvmord som tilsier at det skal gjøres en selvstendig selvmordsvurdering når aktive suicidaltanker/suicidalplaner avdekkes hos pasienter som henvises med selvmordsfare, eller den generelle kliniske vurderingen hvor spørsmål om selvmordstanker/planer inngår, avdekkes slike.

Vurderingen skal gjøres av en med selvstendig behandlingsansvar. Dette gjøres ikke alltid

  • Sykehuset har et elektronisk avviksmeldesystem som er kjent i virksomheten, men manglende eller mangelfulle vurderinger meldes ikke som avvik
  • Det foretas ikke systematiske journalgjennomganger for å undersøke om kartlegging og vurderinger utføres og dokumenteres
  • Avvik blir behandlet i klinikkens Kvalitetsutvalg, men ikke i sykehusets øverste Kvalitetsutvalg.

Avvik 2:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring forsvarlig vurdering av risiko for voldelig adferd ved Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre Vestfold DPS.

  • Det foreligger en prosedyre for risikovurdering ved antatt farlighet, men denne brukes ikke i praksis. Derfor blir det ikke en omforent praksis for når vurderinger skal gjøres
  • Sykehuset har et elektronisk avviksmeldesystem som er kjent i virksomheten, men manglende eller mangelfulle vurderinger meldes ikke som avvik
  • Det foretas ikke systematiske journalgjennomganger for å undersøke om vurderinger utføres og dokumenteres
  • Avvik blir behandlet i klinikken, men ikke i sykehusets øverste Kvalitetsutvalg.

Fordi rapporten er avviksorientert er positive observasjoner i utgangspunktet ikke beskrevet. Vi har observert flere positive forhold, som vi ønsker å bemerke:

  • Vi ser at det er etablert et system for opplæring i kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  • Når behandler uten selvstendig behandlingsansvar finner indikasjon for at vurdering skal foretas, er bakvakt tilgjengelig

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at sykehusets ledelse har ansvaret for å sikre etterlevelse av helselovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring.

Sykehuset i Vestfold, Klinikk psykisk helse og rusbehandling har styringsdokumenter (prosedyrer, rutiner, sjekklister mv). Det er også et avviksmeldesystem på sentralt nivå og en detaljert opplæringsplan i Søndre Vestfold DPS.

Søndre Vestfold DPS har et mangelfullt fungerende avvikssystem. Selv om systemet er kjent, var det ofte ingen entydig kjent/omforent praksis for hva som skal meldes, utover alvorlige hendelser, for eksempel ved selvmord og alvorlige voldsepisoder.

Avvik blir behandlet i klinikken, men ikke i sykehusets øverste Kvalitetsutvalg. Erfaringene fra klinikken kan derfor ikke systematisk tas i bruk i andre klinikker i sykehuset eller av ledelsen i oppfølging av klinikken.

Klinikken har prosedyre for «ROS-analyse, veiledning om bruk og innhold» og ROS analyser er gjennomført i 2010. Det ble der beskrevet uønskede hendelser og utformet ulike tiltak for å sikre at selvmordsvurderinger ble gjennomført.

Virksomheten har ikke et system for å følge systematisk med, via linjeledelsen, om kartlegging og vurderinger gjøres i tråd med prosedyrer og retningslinjer. Ledelsesrollen på etterlevelse i det daglige blir derfor mangelfull.

Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 02.07.99 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevernloven

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sykehuset i Vestfold HF og Søndre Vestfold DPS
  • Beskrivelse av enhetene for Søndre Vestfold DPS
  • Strategiplan 2010 – 2013 for Psykiatrien i Vestfold
  • Årsrapportering fra kvalitetsrådene 2010, 2011
  • Oversikt over representasjon og utvalg ved Søndre Vestfold DPS
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, avdelingspsykolog
  • Arbeidsinstruks for journalansvarlig
  • Selvstendig behandlingsansvar – prosedyre
  • Oversikt over ansatte med oppgaver i forhold til temaet for tilsynet
  • Kvalitetssystemet, grunnlagsdokument
  • Dokument 261 «PiV HF – Råd og utvalg i kvalitetssystem»
  • Dokument 281 «Kvalitetsråd Klinikk, styringsdokument»
  • Dokument 203 «Pasientsikkerhetsråd, styringsdokument»
  • Dokument 303 «Kvalitetsråd: Avdeling, Styringsdokument»
  • Dokument 1305 «Oppfølging av pasientskademeldinger, referater og protokoller fra pasientsikkerhetsutvalgets møter»
  • Dokument 1861 «Avviksmeldinger» og veiledning
  • Rundskriv I-59/2000
  • Dokument 3318 «Varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten»
  • Dokument 3470 «Meldeplikt for helsepersonell»
  • Dokument 2152 «Rutiner ved forvaringsdom, soning og varetektsfengsling»
  • Anbefalinger fra arbeidsgruppe Helse Sør-Øst RHF om Håndtering av uønskede hendelser
  • Dokument 3557 «Retningslinjer og veiledere for utredning, behandling og pasientadministrativt arbeid»
  • Dokument 3458 «Sjekkliste ved oppstart av behandling»
  • Dokument 2155 «Sjekkliste ved avslutnings av behandling»
  • SCL-90-R
  • VRS-10
  • Prosedyreanbefaling for vurdering av voldsrisiko i akutt- og allmennpsykiatrien
  • Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten
  • Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern
  • Rutiner for registrering, behandling og oppfølging av pasienter innlagt i norske sykehus etter parasuicid
  • Rundskriv – Vurdering av risiko for voldelig adferd
  • Dokument 2162 «Vurdering av selvmordsfare
  • Opplæringsansvarlige medarbeidere ved SVDPS
  • Undervisningsopplegg Vurdering av selvmordsrisiko
  • Sikkerhetsplan
  • Dokument 2161 «Risiko vurdering ved antatt farlighet
  • Kompetanse plan for ambulant tema høsten `09
  • Brev til fagdirektør fra avdelingssjef om vurderinger av selvmordsrisiko ved SVDPS
  • Referat AU sentralt fagråd 6. desember 2012
  • Invitasjon og deltakerliste til KPR kurs i suicidalrisikovurdering
  • Dokument 2326 «Behandling av avvik og uheldige hendelser, styringsdokument
  • Dokument 3473 « Behandling av pasientklagesaker»
  • Avviksmeldinger
  • Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester ved distriktspsykiatriske senter til voksne med psykiske lidelse ved Psykiatrien i Vestfold HF, Søndre Vestfold DPS (2008)
  • Internrevisjon ved SVDPS, april 2008
  • Dokument 3035 «ROS-analyse, beskrivelse»
  • ROS-analyse Vurdering av suicidfare

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 pasientjournaler
  • Funksjonsbeskrivelse for enhetskoordinator
  • Sjekkliste rehab. døgn SVDPS pr. 15.02.12
  • Dokument 2151 «Rutiner ved ikke avtalt fravær fra dag/døgnenhet og poliklinikk»
  • Rutinedokument for selvmordsforebygging ved SVDPS
  • Oppdateringer i kvalitetssystemet etter 11. mai 2012
  • Opplæring i vurdering av risiko for voldelig adferd – deltakerlister
  • Årsrapport fra Kvalitetsråd 2011 og alle referater og avviksmeldinger behandlet av Kvalitetsråd i 2011
  • Rapport avviksmeldinger 1. tertial 2012 og alle referater og avviksmeldinger behandlet av Kvalitetsråd i 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 29. februar 2012
  • Program for tilsyn datert
  • Diverse eposter om gjennomføring av tilsynet

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Rita S. Stender

Psykiatrisk sykepleier

X

   

Anne S. Jacobsen

Sosionom

X

 

X

Annette Toresdatter

Konst. overlege

X

X

X

Lone Slevikmoen

Psyk. vernepleier

X

 

X

Elin Helmers

Psyk. vernepleier

X

 

X

Trude Ottem

Psyk. sykepleier

X

 

X

Hilde Haraldsen

Spes. sosionom

X

   

Jørgen Fossdal

Psyk. sykepleier

X

X

X

Mette C. Moen

Overlege

X

X

X

Thor Sunde

Avdelingssjef

X

X

X

Finn Hall

Klinikksjef

X

X

X

Magne Andersen

Avd. koordinator

X

 

X

Rune S. Ottesen

Psyk. sykepleier

X

 

X

Ingvild Rydjord

Enhetsleder

X

 

X

Hege Gulliksrud

Teamleder

X

 

X

Vigdis Paulsen

Enhetsleder

X

 

X

Viel Lindem

Enhetsleder

X

 

X

Lise Sigveland

Psyk. sykepleier

X

X

X

Dagheid Holm

Enhetsleder

X

 

X

Ruth-Aase Halle

Enhetskoordinator

X

X

X

Aud Kjøde

Spes. Sosionom

X

   

Arne Paulsen

Psyk. sykepleier

X

   

Heidi Langstrand

Psyk. sykepleier

X

 

X

Kristin Gjøen

Psyk. sykepleier

X

 

X

Thorsten Lundgren

Sos. konsulent

X

   

Carina Helgeland

Sykepleier

   

X

Martin Hvam

Overlege

X

   

Odd Gunnes

Sosionom

X

X

X

Ronald Lødrup

Sosial konsulent

X

   

Ingvild Gregersen

Psykologspesialist

X

X

X

Ivar Bjune

Enhetsleder

X

X

X

Mette Miriam Glitre

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Lene Nygård Andersen

Enhetsleder

X

X

X

May Britt Sandve

Ruspoliklinikk

X

 

X

Odd S. Svanes

Psykolog

   

X

Birgitte Gallis

Sosionom

   

X

Anne Aspaas

Konst. overlege

   

X

Patrik Finckenhagen

Psykolog

   

X

Håkon C Ammarkrud

Psyk. sykepleier

   

X

Terje Sannerholt

Psyk. vernepleier

   

X

Jorunn Wahlin

Psyk. hjelpepleier

   

X

Ann Kristin F. Andersen

Rådgiver

   

X

Siv Fransson

Hjelpepleier

   

X

Turid Andersen

Psyk. hjelpepleier

   

X

Bjørn Becker

Overlege

   

X

Kristin Gjøen

Psyk. sykepleier

   

X

Marianne Brekke

Enhetsleder

   

X

Ingrid Stokke Jensen

Psykologspesialist

   

X

Sven-Erik Andersen

Direktør virks. styring

   

X

Asbjørn Barkve

Leder internrevisjon

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ruth-Anne Rojahn, revisjonsleder
Per Schjelderup, revisor
Maria Willand, revisor