Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, - avgrenset til sykehjem og til følgende områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes ti.:1r tvungen helsehjelp gjennomfØres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomfØres med tvang

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tilbakeholdelsestiltak overfor enkelte pasienter, og på nattestid, uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke, eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Dato: 3. september 2012

Cathrine Hefte
Revisjonsleder

Freddy N. Dahl
Revisor

 

Linda Endrestad
Revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved 'Ijøme sykehjem i Tjøme kommune i perioden 27. februar 2012-3. september 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har t()r å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet om fatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fu\\stendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjøme sykehjem er sykehjemmet i Tjøme kommune. Virksomhet sykehjem omfatter 31 sykehjemsplasser og 2 omsorgsboliger, fordelt på 4 avdelinger, samt fysioterapi og kjøkken. Elektronisk pasientjoumalsystem (Profil) er innført i 20 Il. Sykehjemmet deltar blant annet i prosjektene ''Etisk kompetanseheving" og 'Sikker legemiddelbehandling i sykehjem''.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20. juni 2012

Intervjuer

9 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 21. juni 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet har vært tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og Fylkesmannen i Vestfold har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

  1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet har ikke omfattet somatisk helsehjelp som gis som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonalloven § 7, eller tiltak som retter seg mot å forhindre skade på andre beboere eller personale.

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Det blir brukt tilbakeholdelsestiltak overfor enkelte pasienter, og på nattestid, uten at det er gjort helsefaglige vurderinger av om pasienten evner å samtykke eller om vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylt.

Avviket er brudd på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det benyttes alarm på utgangsdør og på pasientromdører på avdeling Furulund, uten at pasienter har samtykket til alarmen, og uten at det foreligger vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Det er ikke gjort konkrete vurderinger rundt bruken av alarmer
  • Det benyttes tidvis låste avdelingsdører på nattestid. Det er ikke omforente rutiner for hvordan pasientenes bevegelsesfrihet skal ivaretas på en forsvarlig måte. Dermed er det opp til det enkelte helsepersonell å finne løsning i den konkrete situasjonen

Kommentarer:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 tredje ledd åpner for bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger dersom vilkårene for bruk av tvang ellers er oppfylt.

Utgangspunktet for at pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4As bestemmelser kommer til anvendelse er at pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved bruk av varslingssystemer vil pasienten sjelden vise motstand ettersom tiltaket ikke er synlig/merkbart for pasienten.

Det er lagt til grunn at medisinsk overvåkningsutstyr som ledd i undersøkelse og behandling kan benyttes også der pasienten mangler samtykkekompetanse. Når det gjelder tekniske innretninger som blir brukt i pleie- omsorgssammenheng, regnes tiltaket som uvanlig og det er vanskelig å vurdere tiltaket opp mot hva samtykkekompetente personer normalt ønsker.

For utstyr knyttet til utøvelsen av pleie og omsorg vil det derfor regnes som tvang der pasienten ikke selv samtykker. Dette er også torståelsen for bruk av varslingssystemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9.

Varslingsutstyr kan være særlig aktuelt å bruke der det er behov for tilbakeholdelse eller bevegelseshindrende tiltak, men som et mindre inngripende alternativ. Formålet med å bruke teknisk utstyr skal ikke være å erstatte personell.

6. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Beskrivelse av virksomhetens organisering og budsjett
  2. Oversikt over ansatte og ansvarsforhold
  3. Ansattliste, turnus og budsjett
  4. Beskrivelse av OFA (overordnet faglig ansvarlig) og prosedyre og skjema for vurdering av samtykkekompetanse lov om pasrl kap 4A, veiledning for utfylling av skjema i profil
  5. Virksomhetens handlingsplan og måloppnåelse, samt oversikt over tiltak iverksatt på enhet A i 2011
  6. Prosedyre for vedtak etter pasrl 4A
  7. Beskrivelse av rutine for samarbeid med spesialisthelsetjenesten
  8. Avviksmeldinger på området det siste året
  9. Oversikt over kvalitetssystemets innhold samt rutiner for avvikshåndtering
  10. Opplæringsplan for Tjøme kommune samt oversikt over kompetansehevingstiltak på området for tilsynet
  11. Informasjon om etikkprosjekt, prosjektplan for Omsorgsplan Tjøme og samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 27 pasientjournaler i Profil, samt papirmapper, hovedkort og medisinperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 27. februar 2012
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Program for tilsyn sendt 4. juni 2012
  • Oversendelse av utkast til rapport 28. juni 2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sissel Irene Høisæther

virksomhetsleder

X

X

X

Monica Miltsov

hjelpepleier

 

X

X

Kristina Tørnvall

avd.spl

X

X

X

Aina Ødegård Løvdal

sykepleier

X

X

X

Emma Kittelse

pasientkoordinator

X

X

X

Øyvind Eide

assistent

 

X

 

Søren Bredal Nissen

sykehjemslege

 

X

 

Vibeke Slotsfjell

sykepleier

 

X

 

Beata Pytka

sykepleier

 

X

 

Cathrine Hefte, revisjonsleder
Linda Endrestad, revisor
Freddy N. Dahl, revisor