Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte 24.-26. april 2013 tilsynsbesøk i Andebu kommune med helsestasjonstjenester til barn 0-6 år. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Vi har vurdert hvordan Andebu kommune – gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring – sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon, herunder:

om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Tilsynet har avdekket to avvik og gitt to merknader, disse er nærmere omtalt i kapittel 5, under «Funn» i rapporten.

Dato: 30. mai 2013

Randi Askjer
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsestasjonen i Andebu kommune i perioden fra varsel ble sendt kommunen den 25. februar, til gjennomføring av selve tilsynet 24 -26. april. Revisjonen er landsomfattende, dvs. at tilsynet gjennomføres med samme tilsynstema i alle fylker på bakgrunn av oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og i Vestfold er samme tilsyn planlagt i 5 kommuner.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i lov 24. juni 2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Andebu kommune har ca. 5400 innbyggere, og befolkningen vokser raskere enn i de andre kommunene i Vestfold i snitt. Veksten skyldes i hovedsak netto innflytting til kommunen. I 2012 hadde kommunen 57 nyfødte barn. Av innvandrere har det også vært en økning, og de fleste innvandrere i kommunen kommer fra Europa, men også fra øvrige verdensdeler.

Helsestasjonen er organisert i et Familiesenter, der barnevernstjenesten, psykisk helsetjeneste barn og unge, og psykisk helse- og rustjeneste for voksne er samlet. Familiesenteret ledes av virksomhetsleder. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef, som også deltar på noen møter med familiesenteret. Virksomhet familietjenester er underlagt kommunalsjef som har ansvar for barnehage, kultur og skole. Fra mai 2013 skal familietjenester organiseres under annen kommunalsjef, som også har oppfølgingsansvar for NAV, og behandling, rehabilitering og omsorg.

Familiesenteret er samlet i samme etasje, og har felles resepsjon og merkantilfunksjon. Men hver del av tjenesten har egne lokaler. Helsestasjonen ledes av ledende helsesøster, som har ukentlige møter med virksomhetsleder, sammen med barnevernsleder og psykisk helsetjeneste.

Helsestasjonen har ledende helsesøster i 100 % stilling, en helsesøster i 80 % stilling, og helsestasjonslege i 10,67 % stilling, noe som utgjør en halv dag i uken. I tillegg har psykisk helsetjeneste en 100 % stilling på helsestasjon med helsesøster som har videreutdanning i barns psykiske helse. Stillingen benyttes til oppfølging av barn i aldersgruppen 0-12 år med behov for spesiell oppfølging både av barn/foreldre/familie. Jordmor er tilknyttet helsestasjon med 20 % stilling en dag i uken, og fysioterapeut er ansatt i 100 % stilling som benyttes av flere virksomheter i kommunen, og bruker ca. 15 % av sin stilling til oppfølging av barn 0-6 år.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. februar 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag», og disse dokumentene er gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 24. april.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Det ble gjort to endringer i forhold til oppsatt program, ved at jordmor og merkantil ikke ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt fredag 26. april. Avvik og merknader ble gjennomgått i sluttmøtet.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan Andebu kommune – gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring – sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon.

Vi har sett på:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Det ble avdekket to avvik og to merknader. Disse er vurdert opp mot følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr 1 bokstav a jf. § 3-1, §§ 3-3, 3-4, 4-1, 5-5 andre ledd, 5-10, 7-1, 7-2, og 7-3
  • Forskrift om pasientjournal § 5 fjerde ledd jf. helsepersonelloven § 39
  • Forskrift om internkontroll §§ 3 til 5 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Avviket bygger på følgende observasjoner som fremgår både av journalgjennomgang og i intervjuer:

  • Helsestasjonen sender ikke skriftlig melding til fastlegen der det er påvist sykdom eller risiko for sykdom under helseundersøkelse, og hvor fastlegen bør følge opp.
  • Det sendes ikke kopi til fastlege når barnet henvises direkte til spesialisthelsetjenesten, og det finnes ikke rutiner for dette.

Kommentar:

I helse- og omsorgstjenesteloven legges det vekt på samarbeid mellom de ulike deltjenestene innad i kommunen, og fastlegen er en sentral aktør i helsetjenesten. For å ivareta kravet til at tjenestene skal være helhetlig og koordinert, bør fastlegen være informert når barn på helsestasjon henvises til spesialist.

Avvik 2:

Journalføringen sikrer ikke at alle opplysninger om pasienten er tilgjengelig for den som skal gi helsehjelp.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Innkomne epikriser/notat fra spesialisthelsetjenesten gjennomgås av lege, som markerer med gult det mest sentrale innholdet i epikrisen. Den merkede teksten skrives inn i HsPro (elektronisk pasientjournalsystem) av merkantil personal. Det fremgår ikke av HsPro at dette er et utdrag av hele tekstdokumentet fra kilden.
  • Dokumentasjon i papirjournal, eksempelvis referat fra ansvarsgrupper, er ikke alltid referert til i elektronisk journal.

Kommentar:

Forskrift om pasientjournal krever at dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.

Merknad 1:

Medisinskfaglig kompetanse benyttes i liten grad i kvalitetssikring av helsestasjonens drift.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Kommuneoverlegen er ikke involvert i utforming eller kvalitetssikring av rutiner og prosedyrer for helsestasjonens drift.
  • Helsestasjonen har gjort prioriteringer innenfor helsekontrollprogrammet ved å kutte ut 18 mnd.-kontroll og deler av oppfølgingsansvaret på skolene, uten at kommuneoverlegen ble forespurt om medisinskfaglig vurdering av konsekvenser.
  • Helsestasjonslegen blir ikke benyttet i medisinskfaglig rådgivning, ut over selve helsekontrollene.

Merknad 2:

Det er uklarhet om koordinatorfunksjon for oppfølging av barn med spesielle behov.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Helsesøster skriver ofte innkalling til ansvarsgruppemøter, mens f.eks fysioterapeut er ansvarlig for IP.
  • Ikke alle som har koordineringsansvar, har oversikt over kommunens tjenester til barn og familier.
  • Det er ikke gitt opplæring i koordinatorfunksjon eller IP arbeid til alle ansatte på helsestasjon, og ikke alle kjenner rutine for IP.
  • Helsesøstre uttrykker usikkerhet om hvorvidt rutinen om koordinering av tverrfaglig samarbeid er hensiktsmessig, særlig om overføring av ansvar til barnehagen.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

Det er kjent gjennom årsrapport og avviksmeldinger at helsestasjonen hadde problemer med å gjennomføre hjemmebesøk innen 14 dager hos nyfødte, noe det skal gis tilbud om i henhold til nasjonale retningslinjer. På bakgrunn av journalgjennomgang og intervjuene ser det nå ut til at helsestasjonen ivaretar dette, og det er også gjort en vurdering av hvorvidt det kan gjennomføres under ferieavvikling, noe som er positivt.

Ut fra journalgjennomgang oppfatter vi at helsesøstrene er raske til å tilby ekstra kontroller der det er behov for ekstra oppfølging, for å sikre å ivareta oppfølging av barna forsvarlig. Ut fra journaler fra barn/foreldre med fremmedkulturell bakgrunn er vår oppfatning at det gis tilbud om tolk ved behov.

Vurdering av styringssystem

Vår vurdering er at helsestasjonen har god kompetanse og gjør en god jobb med oppfølging av helsekontroller, ivaretakelse av barn med spesielle behov, tilrettelegging for familier med fremmedkulturell bakgrunn, og at de også har fokus på ernæring og eventuell feilernæring hos barn. I Vestfoldsammenheng er Andebu en liten kommune, og det er tett kontakt mellom kommunalsjef, virksomhetsleder og ledende helsesøster. Kontakten har bidratt til at ledende helsesøster har meldt om forhold som har vært vanskelig, og at driften i hovedsak er kjent for ledelsen i kommunen. Vi oppfatter imidlertid at styringen er sårbar, da det er lite systematisk etterspørsel fra kommunal ledelse om deler av driften på helsestasjon, og at det i stor grad er opp til ledende helsesøster hva hun melder om.

For å sikre styring av virksomheten bør ledelsen systematisk følge med på den daglige driften, og det kan gjøres i form av rutinemessig rapportering, overvåking av avvik, gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse mm. Det er utarbeidet virksomhetsplan, handlingsplan og årshjul for virksomhet helsestasjon. Det er også gjort en evaluering av fjorårets handlingsplan. Dette gir en viss styring og kontroll med virksomheten. Vi finner imidlertid ingen systematisk rapportering på drift, ut over denne årlige gjennomgangen.

Eksempler på tiltak for å ivareta interkontroll er opplæring av medarbeidere i å bruke aktuelle veiledere, benytte avvikssystem o.l. Kunnskap og kompetanse blant ansatte kan på en systematisk måte benyttes i hele virksomheten. Vi mener denne delen kan styrkes for å sikre helsestasjonens drift.

Plikten til å ha koordinatorfunksjon for å ivareta barn og familier med et spesielt behov for oppfølging, er presisert i ny helse- og omsorgstjenestelov. Kommunen er i ferd med å opprette koordinerende enhet, men det er fortsatt uklarhet om koordinators funksjon, og manglende opplæring på dette feltet. Dette gjør det sårbart når det enkelte barn skal sikres god koordinering av tjenestene. Kommunen bør styrke opplæringen og vurdere om det trengs endring av rutiner på området.

Helsestasjonen har god helse- og medisinskfaglig kompetanse, men det er lite system for å etterspørre kompetansen på tvers av faggrupper, og ledelsen har heller ikke bidratt til dette. Det kan medføre at den helhetlige tilnærming til brukeren blir svekket og mer sårbar. Det bør gjøres en vurdering av om de skriftlige rutinene vedrørende samarbeid med fastlege og kommuneoverlege er tilstrekkelige, sett i forhold til avviket som er gitt.

Helsestasjonen har rutiner på flere områder, og de har oppdatert informasjonsmateriell og kartleggingsverktøy som er i bruk. Noen av rutinene er imidlertid mangelfulle eller uaktuelle, og det er noe uklart hvor systematisk avviksmeldinger blir håndtert. Det elektroniske kvalitetssystemet «Kvalitetslosen» er heller ikke i bruk på helsestasjon eller av virksomhetsleder på en slik måte som rådmannen skisserer at den skal fungere. Gjennom uklarheten både i rutiner og praksis mangler ledelsen noe av den systematiske styringen som sikrer god kvalitet i tjenesten.

Vi finner derfor grunn til å anbefale en styrking av interkontrollen, og at kommunen på denne måten sørger for systematiske styrings- og kontrolltiltak som sikrer at risikoområder ivaretas.

Vi legger vekt på at det allerede har vært en befolkningsvekst i kommunen, noe som forventes å fortsette fremover. Omfanget på oppgavene helsestasjon skal ivareta vil øke i takt med befolkningsveksten. I tillegg er det stadig krav til fokus på nye områder som krever oppdatert kompetanse.

6. Regelverk

 

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Nasjonale veiledere som gjelder for helsestasjonsvirksomhet

7. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1) Organisasjonskart for Andebu kommune, herunder virksomhet familietjenester
og helsestasjon

2) Rutiner for tverrfaglig samarbeid

3) Samarbeidsavtale tannhelsetjenesten

4) Stillingsbeskrivelser for leder av helsestasjon, helsesøster, jordmor, psykisk
helsearbeider, og utkast til stillingsbeskrivelse for kommuneoverlege

5) Tjenestebeskrivelse psykisk helsetjeneste

6) Kommuneplan

7) Virksomhetsplan familietjenester

8) Handlingsplan for familietjenester

9) Årshjul for virksomheten

10) Informasjonsbrosjyre om helsestasjon

11) Oversikt over konsultasjoner, temaer og brosjyrer på helsestasjon

12) Diverse rutiner, kartleggingsskjema og prosedyrer tilknyttet drift

13) 13 Spørreskjema/kartlegging hørsel vedrørende helseundersøkelser

14) Avviksmeldinger

15) Innholdsfortegnelse prosedyreperm

16) Oversikt «KVALITETSLOSEN» elektronisk kvalitetssystem

17) Statistikk helsestasjonsdrift, årsrapport

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler – premature barn
  • 8 journaler – barn med spesielle behov
  • 6 journaler – barn med fremmedkulturell bakgrunn
  • 19 journaler – barn som skal ha gjennomført skolestartundersøkelse
  • 20 journaler – barn som sist har fylt 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev sendt ut 25. februar 2013
  • Mottatt dokumentasjon fra Andebu kommune sammen med en beskrivelse av helsestasjonsdriften, 27. mars 2013
  • Program for tilsynet ble sendt ut 5. april 2013
  • E-post mellom revisjonsleder og kontaktperson for tilsynet med avklaringer av praktisk gjennomføring av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Linn Anette Berg Mæhlum

ledende helsesøster

x

x

x

Nina Klevan

virksomhetsleder

x

x

x

Bjørn Aamodt

kommunalsjef

x

x

x

Marte Strømmen Fredheim Aurlien

helsesøster

x

x

x

Tore Arne Martinsen

kommuneoverlege

x

x

x

Hilde Vataker

merkantil

   

x

Brit Lønmo

helsesøster

x

x

x

Ellen Karin Helleland

merkantil

x

   

Stig Opdøl

helsestasjonslege

 

telefon-
intervju

 

Ole Sverre Lund

rådmann

x

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Askjer, revisjonsleder
Per Schjelderup, revisor
Ingvild Ludviksen, revisor