Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte 22.-24. mai 2013 tilsynsbesøk i Holmestrand kommune, hvor vi førte tilsyn med helsestasjonstjenesten til barn 0-6 år. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.  Vi har vurdert hvordan Holmestrand kommune – gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring – sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon, herunder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Tilsynet har avdekket to avvik. Disse er nærmere omtalt i kapittel 5, under «Funn» i rapporten. 

Dato 24. juni 2013

Randi Askjer
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsestasjonen i Holmestrand kommune.

Revisjonen er landsomfattende, dvs. at tilsynet gjennomføres med samme tilsynstema i alle fylker på bakgrunn av oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og i Vestfold er samme tilsyn planlagt i 5 kommuner.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Holmestrand kommune har ca 10.152 innbyggere, og er den minste bykommunen i Vestfold.  Andelen barn og unge har avtatt i kommunen, og i følge kommunens strategiplan trenger kommunen tilflytting av unge mennesker. Levekårsindeksen viser at levekårsutfordringene er betydelig større enn gjennomsnittet både i Vestfold og på landsbasis, og ressurssvake grupper er tydelige i kommunen.  Kommunen ønsker tilflytting, og har mye å by på i form av et levende bysentrum, gode kommunikasjonsmuligheter, og satsing på livskvalitet i natur og kultur.

Kommunen har to formelle beslutningsnivå – rådmannsnivå og virksomhetsnivå. Kommunalsjef representerer rådmannsnivået. Virksomhetsleder for Helse og oppvekst er underordnet kommunalsjefen. Helse og oppvekst omfatter følgende tjenester:

  • Helsesøster- og jordmortjeneste, under ledelse av ledende helsesøster
  • Kommunelegekontor, under ledelse av kommuneoverlegen
  • Fysio- og ergoterapitjenesten v/ ledende fysioterapeut
  • Barnevernstjenesten
  • Psykisk helsetjeneste for barn og unge
  • Tiltak for flyktninger
  • Tjenestekontor
  • Koordinerende enhet

Kommunen har anskaffet digitalt, web-basert program for helhetlig internkontrollsystem for kommunen. Det arbeides med å legge inn relevante rutiner, og kommunen beregner at verktøyet er implementert i helsestasjonsdriften i løpet av 2013. 

Virksomhet helse og oppvekst har hatt fokus på kompetanseutvikling for tidlig intervenering ved skjevutvikling hos barn, og kompetansehevingen er gjennomført på tvers av tjenestene. Helsestasjonen har deltatt i opplæring i regi av Bufetat og Borgestadklinikken, og tatt i bruk nye verktøy for kartlegging og oppfølging av utsatte grupper innen psykisk helse, rus og voldsproblematikk. Helsesøstertjenesten har også startet økt oppfølging av overvekt og fedme hos barn.  Kommunen har faste samarbeidsrutiner gjennom den såkalte SAMBUH-modellen (Samordnede tjenester for barn og unge i Holmestrand)

Helsestasjonen har ledende helsesøster i 90 % stilling, herav avsatt 60 % til ledelse. I tillegg er det 3 helsesøstre med henholdsvis 40 %, 30 % og 40 % stilling avsatt til helsestasjonsvirksomhet. I tillegg er en helsesøster ansatt i 70 % stilling for oppfølging av flyktninger, og utfører helsekontroller for denne gruppen. Tre leger har hver 12 % stilling som helsestasjonslege. I tillegg har jordmor 50 % stilling for svangerskapsoppfølging, fysioterapeut har 20 % avsatt til helsestasjon, og merkantil ca 40 % stilling. Det har vært utskifting i flere stillinger, og det siste året har deler av stillinger stått som vakanser, noe som har medført ekstra arbeidspress på de ansatte, og etterslep av arbeidsoppgaver.

Kommunen har etablert koordinerende enhet (KE) som ledes av tjenesteleder for Fysio- og ergoterapitjenesten, og KE enhet fungerer også som boligutvalg. Søknader om individuell plan (IP) behandles på Tjenestekontoret. Når det gis tilsagn om IP, oversendes dette til KE som iverksetter og rekrutterer koordinator i samarbeid med ansvarlig i virksomhetene. Helsestasjonen har ikke fast representant i KE slik det er organisert i dag, men kan innkalles ved behov. I virksomhet Helse og oppvekst er det oppnevnt en egen ansvarlig for opplæring i koordinatorfunksjon og oppfølging av arbeid med individuell plan.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. mai 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag», og disse dokumentene er gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mai 2013. Det ble avholdt samlet åpningsmøte for tilsyn med helsestasjonstjenesten og Fylkesmannens tilsyn med barnevernstjenesten i Holmestrand, som ble gjennomført samme uke.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. Det ble gjort endringer i forhold til det tilsendte programmet, ved at kommunalsjefen ikke ble intervjuet. Hun var ikke tilgjengelig i løpet av tilsynsbesøket, og heller ikke for telefonintervju i uken i forkant.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 24. mai 2013.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan Holmestrand kommune – gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring – sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon.

Vi har sett på:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Det ble avdekket to avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke sørget for at personellet på helsestasjonen alltid avklarer behov for tolk, og kommuniserer med barnet og barnets omsorgspersoner gjennom tolk der det kan være nødvendig

Avviket er vurdert opp mot følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr 1 bokstav b jf. § 3-1, §§ 3-3 og 4-1 første ledd
  • Forskrift om internkontroll §§ 4 til 5 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Avviket bygger på følgende observasjoner som fremgår både av journalgjennomgang og i intervjuer:

  • Kommunen har retningslinjer for når man skal bruke tolk, hvordan tolk skal bestilles, og hvordan konsultasjoner skal gjennomføres. Av journalgjennomgang finner vi imidlertid ikke alltid om det er gjort vurderinger av behov for tolk, eventuelt hvilke vurderinger som er gjort der det kan være aktuelt. I gruppen flyktninger finner vi gjennomgående vurdering av behov for tolk. Det er mindre bruk av tolk i familier med fremmedspråklig bakgrunn som ikke er flyktninger.
  • Vi finner heller ikke dokumentasjon på at det alltid er gitt informasjon om rett til bruk av tolk der det kan være aktuelt.
  • Flere ansatte på helsestasjonen uttrykker at de burde benyttet tolk oftere, men det er en oppfatning om at tolk bør brukes minst mulig på grunn av utgiftene.
  • Bruk av tolk er ikke spesifisert i budsjett, men inngår som en del av ordinære driftsutgifter for helsestasjonen.

Kommentar:

En avgjørende faktor i det forebyggende arbeidet på helsestasjonen er at ansatte og familien/barnet kan kommunisere språklig. Kommunen må derfor ha tilgang til tolketjeneste, og systematisk vurdere om og når det kan være behov for tolk.

Det skal informeres om rett til bruk av tolk der dette er aktuelt, og dersom barnet har to foreldre og kun en av foreldrene kan kommunisere med ansatte på helsestasjon, må det avklares om den andre ønsker tolk, og i hvilken grad det kan være nødvendig. Dette kan sikre at eksempelvis mor har mulighet til å følge barnet alene til helsestasjon. Det kan også være viktig for mor å kunne snakke med helsesøster alene om forhold som spesielt omhandler mor, eksempelvis amming.

Avvik 2

Pasientjournal føres i elektronisk journal, men epikriser og innkomne opplysninger oppbevares i papirjournal. Det går ikke klart frem av begge hvilken dokumentasjon som føres i elektronisk journal og hvilken dokumentasjon som oppbevares i papirjournal.

Avviket er vurdert opp mot følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10
  • Forskrift om pasientjournal § 5 fjerde ledd jf. helsepersonelloven § 39 første ledd jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 jf. § 4-1 første ledd bokstav c
  • Forskrift om internkontroll §§ 4 til 5 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremgår ikke av elektronisk pasientjournal (HsPro) hva som finnes i papirjournal.
  • Epikriser mottas og legges i papirjournal, men er ikke systematisk henvist til i HsPro, og det er ikke rutiner for dette.
  • Det beskrives en praksis på at innkomne epikriser leses av helsesøster og lege, og at de signeres, men av journalgjennomgang finner vi at innkomne epikriser ikke alltid er signert. Det er heller ikke påført dato for mottak av innkomne epikriser.

Kommentar:

Forskrift om pasientjournal krever at dersom pasientjournalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, og hvilken dokumentasjon som føres i pasientjournal.

Når pasientjournal i hovedsak føres i elektronisk journal, bør det refereres til i elektronisk journal at innkomne epikriser er mottatt, og hvor de finnes. Dette for å sikre at helsepersonellet alltid er kjent med hele innholdet i pasientjournalen.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

  • Mye god kompetanse, engasjement og tjenesteyting i
    helsestasjonen
  • Behovet for medisinskfaglig rådgivning innad i virksomheten er godt ivaretatt
  • Godt tverrfaglig samarbeid i helsestasjonen
  • Godt samarbeid på tvers av virksomhetene i kommunene, og vi ser også  samarbeid med tjenesteytere utenfor kommunen der det er aktuelt
  • Gode lokaler med mulighet for å ivareta personvern

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Nasjonale veiledere som gjelder for helsestasjonsvirksomhet

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Holmestrand kommune, herunder virksomhet Helse og oppvekst og Helsestasjonstjenesten
  • Stillingsbeskrivelser for helsesøster, ledende helsesøster, jordmor og sekretær, lederavtale for virksomhetleder og ledende helsesøster.
  • Samarbeidsavtaler for tverrfaglig samarbeid i kommunen (SAMBUH), mellom kommunen og sykehuset i Vestfold, med tannhelsetjenesten og andre samarbeidspartnere
  • Styrende dokumenter for helsestasjonsdriften, herunder henvisning til Nasjonal veileder for helsestasjonsdrift, Helse og omsorgsplan for kommunen, strategisk kompetanse plan for HSO og Kommuneplan for perioden 2011-2023
  • Oversikt over dokumentasjonssystemet på helsestasjon hvor det i hovedsak benyttes HsPro , men også noe papirjournal
  • Oversikt over ansatte ved helsestasjonen som arbeider med barn 0-6 år.
  • Årsrapportering fra virksomheten
  • Henvisning til kommunens hjemmeside for info om tjenestetilbudet til aldersgruppen  0-6 år
  • Verktøy, maler, kartleggingsskjema og rutiner for helsestasjonsdrift, bl.a.
    retningslinjer for bruk av tolk, prosedyre for samarbeid med fastlege med mer.
  • Oversikt over avvikssystem og rutiner for melding avvik, og håndtering av avvik
  • Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet, herunder rutine for
    • bruk av tolk
    • bruk og organisering av ansvarsgrupper
    • prosedyre for rutineundersøkelse på helsestasjon
    • prosedyre for mottak av nye pasienter
    • prosedyre for hjemmebesøk, nyfødt
    • prosedyre for praktisk organisering av helsestasjonstjenesten
  • Kompetanseplaner
  • Årsrapportering fra helsestasjonsdriften
  • Koordinerende enhet, retningslinjer og plan for koordinerende enhet og koordinator

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5  journaler med premature barn
  • 5  journaler  med barn med spesielle behov
  • 10 journaler med fremmedkulturell bakgrunn
  • 20 journaler med barn som skal ha gjennomført skolestartsundersøkelse
  • 20 journaler med barn som sist har fylt 6 måneder

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. På åpningsmøtet var både representanter fra barnevernstjenesten og helsetjenesten samlet. Vi har kun tatt med navn på de som er tilknyttet tilsynet med helsestasjonsdriften.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Christine Berge

ledende helsesøster

x

x

x

Heidi Bakke Johansen

leder fysio-/ergotjenesten,
leder for koordinerende enhet

x

x

 

Mari Orten

kommunefysioterapeut

   

x

May Britt Stensnes

helsesøster

x

x

x

Ann Kristin O. Solberg

helsesøster

x

x

 

Lene C. Vatne

helsestasjonslege

x

x

x

Mona Pettersen

virksomhetsleder

x

x

x

Ole Johan Bakke

kommuneoverlege

x

x

x

Hilde W. Rief Armo

helsesøster

 

x

x

Thor Smith Stickler

rådmann

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Askjer, revisjonsleder, Per Schjelderup, revisor, Ingvild Møller Ludviksen, revisor