Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte 9. -11. oktober 2013 tilsynsbesøk i Nøtterøy kommune, hvor vi førte tilsyn med helsestasjonstjenesten til barn 0-6 år. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Vi har vurdert hvordan Nøtterøy kommune -gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring -sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon, herunder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

Tilsynet har avdekket ett avvik og gitt to merknader. Disse er nærmere omtalt i kapittel 5, under «Funn» i rapporten.

 

Randi Askjer
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsestasjonen i Nøtterøy kommune. Revisjonen er landsomfattende, dvs. at tilsynet gjennomføres med samme tilsynstema i alle fylker på bakgrunn av oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av

Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og i Vestfold er samme tilsyn gjennomført også i Holmestrand og Andebu.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt ieller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nøtterøy kommune har ca. 21000 innbyggere. Antall nyfødte i 2012 var 211 barn. Helsestasjonsdriften ble fra 2011 organisert under oppvekst og kultursektoren sammen med skole/barnehage, kultur og fritid, barnevern, PPT, og RMU som er et privat avlastningstilbud.

I tillegg til helsesøster-, fysioterapeut-, lege-, og jordmor-kompetanse, har helsestasjonen også ansatt psykolog. Kommunen har hatt fokus på et nært samarbeid mellom helsestasjon og barnehage, og fokus på tidlig intervensjon og tidlig iverksetting av tiltak hos barn/ familier med behov for ekstra oppfølging. Alle barnehagene i kommunen har en kontakthelsesøster tilknyttet barnehagen for generell rådgivning. Der det avdekkes spesielle behov hos enkelte barn, kobles barnets helsesøster inn for videre oppfølging.

Helsestasjonen har deltatt i forskningsprosjektet KVIK, drevet av RBUP Helseregion ØST og SØR (Regionsenter for barn og unges psykiske helse). Deltakelse i prosjektet har medført at kommunen har benyttet kartleggings- utredningsverktøyene ASQ og EPDS under helsekontrollene, og behandlingsmetodikk som gir tilbud om ekstra oppfølging der det har blitt avdekket behov for dette. I forbindelse med deltakelse i prosjektet har tidsrammen for hver konsultasjon med helsesøster blitt utvidet. Deler av innholdet i KVIK videreføres ved helsestasjonen selv om prosjektet avsluttes, da det er vurdert både av ansatte og brukere til å være hensiktsmessig. Kommunen har kuttet ut tre individuelle helsekontroller som anbefales i det nasjonale helsekontrollprogrammet, noe vi kommenterer nærmere i kapittel 5.

Kommunen har etablert Koordinerende enhet (KE), og helsestasjonen er representert i KE. Koordinerende enhet beslutter hvilken tjeneste som skal være koordineringsansvarlig. Kommunen har oppnevnt «Basekoordinatorer» som innenfor sitt tjenesteområde har ansvar for veiledning og opplæring av nye koordinatorer, og følger opp IP arbeidet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. august 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag», og disse dokumentene er gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 9. oktober 2013.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 11. oktober 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan Nøtterøy kommune -gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring -sikrer at barn i aldersgruppen 0-6 år gis tilstrekkelig oppfølging på helsestasjon.

Vi har sett på:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik og gitt to merknader

Avvik 1

Kommunen har ikke sørget for at personellet på helsestasjonen alltid avklarer behov for tolk, og kommuniserer med barnet og barnets omsorgspersoner gjennom tolk der det kan være nødvendig

Avviket er vurdert opp mot følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 1 bokstav b jf. §§ 3-1, 3-3 og 4-1 første ledd
  • Forskrift om internkontroll §§ 4 til 5jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

Avviket bygger på følgende observasjoner som fremgår både av journalgjennomgang og i intervjuer:

Informasjon om rett til tolk:

  • Det fremgår av intervjuer og journalgjennomgang at det ikke alltid opplyses om rett til tolk dersom far kan fungere som tolk, eller dersom foreldrene har med egne venner eller andre de ønsker å bruke som tolk.
  • Vi finner heller ikke skriftlig informasjon om retten til bruk av tolk på helsestasjonen .

Vurdering av behov for tolk:

  • Kommunen har retningslinjer for bruk av tolk, hvordan tolk skal bestilles, og hvordan konsultasjoner skal gjennomføres. I retningslinjene står det at «Den ansatte som i sin oppfølging av minoritetsspråklige vurderer at det er behovfor tolk i samtalen skal bestilletolk til samtalen, evt. delegere dette til merkantil. [...] Dersom den minoritetsspråklige(eller samarbeidspart som skal delta i samtalen) ber om tolk skal den ansatte vurdere ombehovetfor tolk er reelt».
  • Det fremgår av intervjuer at dersom far snakker noe norsk, gjøres det ikke alltid vurderinger av om det er forsvarlig at han fungerer som tolk.
  • Det fremgår ikke alltid av journal_ om det er gjort vurderinger av behovet for bruk av tolk der dette kan være aktuelt, og hvilke vurderinger som er gjort.
  • Det fremgår av journalgjennomgang at i noen tilfeller har det blitt gjennomført konsultasjoner uten tolk, der det var behov for tolk.

Journalføring:

  • Det er ikke en lik praksis på registrering i journal av hvorvidt det er behov for tolk, eller om tolk er benyttet.

Kommentar:

En avgjørende faktor i det forebyggende arbeidet på helsestasjonen er at ansatte og familien/barnet kan kommunisere språklig. Kommunen må derfor ha tilgang til tolketjeneste, og systematisk vurdere om og når det kan være behov for tolk.

Det skal informeres om rett til bruk av tolk der dette er aktuelt, og dersom barnet har to foreldre og kun en av foreldrene kan kommunisere med ansatte på helsestasjon, må det avklares om den andre ønsker tolk, og i hvilken grad det kan være nødvendig. Dette kan sikre at eksempelvis mor har mulighet til å følge barnet alene til helsestasjonen. Det kan også være viktig for mor å kunne snakke med helsesøster alene om forhold som spesielt omhandler mor, eksempelvis amming.

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale for å sikre at personvern til barn og foreldre ivaretas tilstrekkelig under konsultasjoner på helsestasjonen.

Dette bygger på følgende observasjoner:

  • 4 mnd. kontroll foretas av fysioterapeut i gruppe, og i tilknytning til gruppesamlingen gjøres en individuell undersøkelse av det enkelte barn. Dette gjøres i samme rom. Der det oppdages forhold hos barnet som tilsier behov for videre oppfølging settes det opp avtale med individuell konsultasjon.

Kommentar:

Kommunikasjon mellom helsestasjonens personale og barn og foreldre om personlige forhold skal gjennomføres i skjermet lokale.

Merknad 2

Helsestasjonstjenesten skal bidra til samhandling om og koordinering av helsehjelpen mellom fastlege og helsestasjonen for barn som trenger legetjenester for behandling av sykdom eller funksjonssvikt. Helsestasjonen har et forbedringspotensiale for å sikre at dette alltid gjøres.

Dette bygger på følgende observasjoner:

  • I prosedyre for samarbeidsrutine med fastlege går det fram at "Fastlegen til barnet skalinvolveres, skal ha innkalling, kopi av referater og henvisninger.
    Det fremgår av intervju at det er noe ulik praksis om fastlegen informeres der det er påvist sykdom eller risiko for sykdom under helseundersøkelsen. I noen tilfelle overlates det til foreldrene selv å ta kontakt med legen.
  • Det sendes ikke alltid kopi av henvisninger til fastlege.

Kommentar:

Statens helsetilsyn anbefaler at det alltid sendes kopi av henvisninger til fastlege, og dette er også i tråd med kommunens egne rutiner.

Fylkesmannen mener ikke at det alltid må gis informasjon direkte fra helsestasjonen til fastlegen om forhold foreldrene selv kan ta opp med fastlegen. Vi mener imidlertid at det bør være en omforent praksis på hvilke forhold helsestasjonen bør melde I informere fastlegen om.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

Nasjonal veileder til forskrift om Kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003 nr. 450 (IS-I 154), tilsier at det skal gjennomføres 14 helsekontroller i aldersgruppen 0 - 6 år. Av disse har Nøtterøy kommune kuttet ut den individuelle skolestartundersøkelsen ved 5 år for alle 5 åringer. Skolestartundersøkelsen er erstattet med gruppetilbudet «Digistiva» som har fokus på barnets og familiens kosthold. Fire års kontrollen er forskjøvet til ca. 4,5 års alder, og der det avdekkes behov for ekstra oppfølging, gid det tilbud om ny konsultasjon før skolestart. Tredje klasse undersøkelsen er fremskyndet til annen klasse. Kommunen har gjennomført brukerundersøkelse, hvor de har fått tilbakemelding på at foreldrene er fornøyd med denne prioriteringen.

10 mnd. kontroll og 17/18 mnd. kontroll er også kuttet ut, og dette begrunnes med at det gis bedre tid til oppfølging ved de øvrige konsultasjonene som gjennomføres, og at KVIK prosjektet har tilført kommunen kompetanse og verktøy til å ivareta oppfølgingen av barna på en utfyllende måte ved de konsultasjonene som gjennomføres. I tillegg er det er lav terskel for å tilby ekstra konsultasjoner ved behov.

Veilederen gir klare føringer for hvilke helsekontroller som skal gjennomføres. Dette er uttrykk for hva Helsedirektoratet anser som et faglig forsvarlig program. Nøtterøy kommune har valgt en annen form for gjennomføring av helsekontrollene og har færre kontroller enn det som er forutsatt i veilederen. Til grunn for denne endringen ligger en tverrfaglig vurdering hvor både kommunens helsesøstre og medisinskfaglige rådgiver støtter beslutningen. Kommunen hevder at helsekontrollprogrammet som benyttes i kommunen er bedre tilpasset dagens helseproblemer og psykososiale utfordringer, noe som gir bedre muligheter for å fange opp problemer i en tidlig fase og iverksette tidlige intervensjonstiltak som kan forebygge problemer i et mer langsiktig perspektiv. Risikoen ved å utelate kontrollene har vært en del av kommunens vurdering.

Kapasitetsproblemer har ikke vært en del av begrunnelsen.

Med de vurderinger kommunen har gjort, også i forhold til risikoaksept, finner Fylkesmannen at kommunen oppfyller kravet til forsvarlighet i helse- og omsorgstjenesteloven ved gjennomføring av helsekontrollene.

Gjennom tilsynet har revisjonsteamet også merket seg:

  • Mye god kompetanse, engasjement og tjenesteyting i helsestasjonen
  • Ansatte opplever at helsestasjonen har et faglig stimulerende miljø med rom for faglig utvikling og utfordringer, ved blant annet å kunne delta i prosjekter
  • Kvalitetslosen er levende og i bruk
  • Behov for medisinskfaglig rådgivning er godt ivaretatt
  • Godt samarbeid på tvers av virksomhetene i kommunen, kontakt med koordinerende enhet, opplæring av koordinatorer og IP arbeid er ivaretatt

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell mv.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Nasjonale veiledere som gjelder for helsestasjonsvirksomhet

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Nøtterøy kommune, herunder helsestasjonstjenesten, og organisasjonsbeskrivelser
  • Styrende dokumenter for helsestasjon 0 - 6 år
  • Oversikt over dokumentasjonssystemet HsPro
  • Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelser, stillingsstørrelser og navn
  • Årsmelding
  • Serviceerklæring
  • Verktøy, maler og prosedyrer
  • Brukerundersøkelse fra 2010
  • Avviksregistrering
  • Oversikt over kvalitetssystem, innholdsfortegnelse
  • Kompetanse/ opplæringsplan
  • ROS analyser foretatt på helsestasjon
  • Informasjon og retningslinjer for samarbeid med Koordinerende enhet I IP verktøy
  • Informasjon om prosjektet KVIK

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler for premature barn
  • 6 journaler for barn med spesielle behov
  • 10 journaler for barn I familier med fremmedkulturell bakgrunn
  • 19 journaler for barn som skal ha gjennomført skolestartundersøkelse
  • 20 journaler for barn som sist har fylt 6 måneder

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Maria T. Rindsen

helsesøster

   

X

Nanette S. Imset

helsesøster

X

 

X

Vibeke Semb Undrum

helsesøster

X

X

X

Marit Handeland

helsesøster

X

X

X

Karianne Fossli

fysioterapeut

X

X

X

Inger Skaar

helsesøster

X

X

X

Tore Arne Martinsen

kommuneoverlege

 

X

X

Hilde Forsmo

ledende helsesøster

X

X

X

Lita Tobiassen

jordmor

   

X

Janne Egtvedt

     

X

Christian Thaulow

kommunaldirektør

X

X

X

Raheleh Attar Hamedi

helsestasjonslege

X

X

 

Kirsti Aa Gjertsen

helsesøster

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Askjer, revisjonsleder, Per Schjelderup, revisor, Ingvild Møller Ludviksen, revisor, Hilde Rui, observatør