Rapport fra dokumenttilsyn ved Attendo Maribu AS –Tønsberg 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Dokumenttilsynet omfattet følgende områder:

• Om journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen som gis eller skal gis
• Om endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes
• Om pasienten sikres forsvarlig ernæring
• Om fallforebygging ivaretas
• Om hygiene ivaretas

Det ble gitt ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at journalføringen er i tråd med krav i lov og forskrift

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 og forskrift om pasientjournal §§ 4,5,7 og 8

Dato: 12. august 2015

Randi Askjer
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Etter gjennomført systemrevisjon ved Maribu og Marie Treschow sykehjem i 2014 hvor det ble påpekt avvik på dokumentasjon, besluttet Fylkesmannen å følge opp med et avgrenset tilsyn i 2015. Vi har nå gjennomført et dokumenttilsyn, der vi kun har gjennomgått et utvalg av pasientjournaler på inneliggende pasienter.

Det ble gjennomført journalgjennomgang på Marie Treschow sykehjem onsdag 6. mai, og på Maribu sykehjem den 20. mai.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om helse og omsorgstjenester § 12-3.

Rapporten omhandler det avviket som er avdekket under journalgjennomgangen, og de observasjoner som ligger til grunn for dette. Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten

Marie Treschow sykehjem med 38 sykehjemsplasser og Maribu sykehjem med 46 plasser ligger begge i Tønsberg kommune, og drives av virksomheten Attendo Maribu AS, som er en del av Attendo Norge. Sykehjemmene har felles daglig leder, og på hvert sykehjem er det en teamleder som leder de to avdelingene på hvert av sykehjemmene. Det er inngått avtale med Tønsberg kommune om leie av de fleste sykehjemsplassene.

Om journalsystemet.

Virksomheten har enda ikke innført bruk av elektronisk pasientjournal, men det er besluttet at virksomheten skal ta i bruk fagprogrammet Profil. Det er planer for at virksomheten skal benytte samme plattform som Tønsberg kommune, og er derfor avhengig av samarbeid med kommunen for å få innført bruk av elektronisk journal. Det beregnes at overgangen til elektronisk journalføring vil gjennomføres i løpet av 2016.

På tilsynstidspunktet benyttes kun journalføring på papir, og det er innført samme dokumentasjonssystem på de to sykehjemmene.

3. Gjennomføring

Varsl om dokumenttilsyn ble utsendt 12. mars 2015.
Formøte ble avholdt 16. april 2015.
Journalgjennomgang på Marie Treschow ble gjennomført 6. mai
Journalgjennomgang på Maribu ble gjennomført 20. mai
Sluttmøte ble avholdt 11. juni 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennomgang av pasientjournaler og skriftlig materiale hvor det er nedtegnet relevante opplysninger om helsehjelpen som er gitt eller skal gis pasientene. Virksomheten benytter følgende arbeidsredskap for dokumentasjon:

1. Ringperm for den enkelte pasient med følgende innhold:
   - Hovedkort med opplysninger om identitet, nærmeste pårørende, diagnoser mm
   - Fortløpende rapportark
   - Pleieplan
   - Fysioterapidokumentasjon
   - Legedokumentasjon
   - Diverse skjemaer for målinger,  registreringer og sjekklister
   - Skjema for risikovurdering av fall, trykksår og underernæring
   - Informasjon om «Pasientens historie»
2. Medisinkardex – med oversikt over den enkelte pasients medisiner med ordinasjonskort fra apotek for de som bruker multidosesystem, samt eget ordinasjonskort fra avdelingen med medisiner som ordineres i tillegg. Egne signeringsark for gitt medisin.
3. IPLOS – skjema, oppbevart i egen perm
4. Legebok/grønn bok – hvor sykepleierne noterer hva som skal tas opp med lege på legevisitt
5. «Program» mappe med oversikt over dagsprogram for hver gruppe på avdelingen, med navn på pasienter, og korte beskjeder om hva som skal følges opp for den enkelte pasient, eks. dusj, bruk av utstyr ,blodtrykkskontroll mm. Nattevaktene oppdaterer liste på PC og skriver ut dagens program slik at det ligger klart på morgenen.
6. «Vaktbok» her er oversikt over hvem som er på jobb, men under aktiviteter, føres også inn korte beskjeder vedrørende pasienter, eks når pasienter skal reise, Blodtrykkskontroll, INR kontroll,  mm.
7. Sårperm, med prosedyre for sårskift der det er aktuelt. 8.

5. Funn

Fylkesmannen har gjennomgått 15 pasientjournaler fra 1. etasje på Marie Treschow sykehjem, og 17 pasientjournaler fra 1. etasje på Maribu sykehjem. For at virksomheten skal kunne gjenkjenne observasjonene som ligger til grunn for konklusjonen, og for videre oppfølging i etterkant, har vi valgt å skille observasjonene fra de to sykehjemmene.

Vi finner imidlertid ikke vesentlige forskjeller i dokumentasjonen fra de to sykehjemmene, og har derfor valgt en samlet konklusjon fra tilsynet.

Avvik:

Virksomheten sikrer ikke at journalføringen er i tråd med krav i lov og forskrift

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 og forskrift om pasientjournal §§4,5,7 og 8

Ved systemrevisjonen som ble gjennomført i 2014 ble virksomheten gitt avvik på følgende:
«Virksomheten sikrer ikke at endringer i pasientens tilstand alltid/ systematisk fanges opp, og nødvendige tiltak iverksettes.» Dette er brudd på helse – og omsorgstjenesteloven § 4-1,mv.

I dette tilsynet har vi avdekket mangelfull journalføring, noe som gjør det vanskelig for tilsynsmyndigheten å vurdere hvorvidt forhold som ikke er dokumentert, allikevel er observert, vurdert og fulgt opp, eller om forsvarlig helsehjelp faktisk ikke er gitt.

Siden tilsynet nå kun er avgrenset til gjennomgang av pasientjournaler, har vi valgt å knytte avviket opp mot mangelfull journalføring. Virksomheten må selv gjøre en vurdering av om det faktisk er mangler i helsehjelpen som ligger til grunn for observasjonene, eller om det først og fremst er mangelfull journalføring. Dette vil Fylkesmannen følge opp i etterkant av tilsynet.

I det følgende gis en oversikt over eksempler på observasjoner som ligger til grunn for det påpekte avviket:

Observasjoner fra Marie Treschow sykehjem:

Fallfare
Vi fant at det var gjort kartlegging av fallfare hos pasientene. Der det ble konkludert med fallfare, fant vi i svært varierende grad om dette var fulgt opp med tiltak i pleieplan, eller dokumentert fulgt opp.

• Ved ett eksempel var det kartlagt høy fallrisiko. Pasienten hadde nedsatt bevegelighet, var svaksynt og brukte medisiner som kunne påvirke gangfunksjon. Trening var satt opp som tiltak. Ved gjennomgang av rapport over flere måneder fant vi aldri at dette var dokumentert fulgt opp. Fysioterapeuten hadde laget treningsprogram med forslag til daglige øvelser, men det var umulig å finne ut om dette i det hele tatt ble fulgt opp gjennom uken.
• Noen tiltak var svært generelle, lite målrettet og målbare
• I en pasientjournal fant vi at pasienten hadde falt, uten at det ble fulgt opp med ny risikovurdering, og vurdering av behov for nye tiltak

Ernæring
Vi fant at pasientene med ett unntak var kartlagt og fylt ut MNA skjema som viser eventuell fare for underernæring. Vi fant også med ett unntak at pasientene var veid ved innkomst, og fulgt opp med jevnlige veiinger.

• Vi fant imidlertid at flere pasienter var vurdert å være i fare for underernæring, uten at det var satt opp tiltak i pleieplan, eller fulgt opp med relevante tiltak for å følge med på tilstanden. Det var i liten grad registrert og dokumentert inntak av ernæring til disse pasientene, og lite spesifisert hva inntaket bestod av.
• Noen tiltak er også svært generelle, lite målrettet og målbare
• Vi fant også pasienter som gikk opp 6-8 kilo på under ett år, og at de var over anbefalt vekt, uten at det var satt inn tiltak i forhold til dette. Det var ikke gjort kaloriberegninger av det faktiske behovet.

Oppfølging av helsetilstand
Vi fant mange eksempler på at pasienter følges opp i forhold til ulike helsetilstander, men fortsatt fant vi eksempler på ulike forhold som er omtalt, men som vi ikke kan se er fulgt opp videre. Eksempelvis:

• Pasient stod på Heminevrin. Pasienten klaget selv over tretthet, og ble observert mye trett av personalet. Vi finner imidlertid ingen vurdering av årsak til tretthet, eller vurdering av medisineringen.
• På mottatt prøvesvar fra lab. ark har legen skrevet at det skal tas ny Hb kontroll om 3 uker. Vi finner ingen dokumentasjon i pasientens journal på at dette er fulgt opp
• I fortløpende rapport står det at blodtrykk skal følges opp. Vi finner det imidlertid ikke i pleieplan, eller heller ikke at det systematisk er fulgt opp med målinger og registreringer.
• Etter tannlegevurdering på institusjonen ble det gitt tilbakemelding om den enkelte pasient. Vi fant flere forhold hvor det ble anbefalt videre oppfølging, enten av å «behandle hull», «starte med mellomromsbørste på grunn av bro, og gi pasienten assistanse med dette» uten at vi kunne finne at det var fulgt opp.
• I epikrise fra sykehuset fant vi at tarmfunksjon måtte etterspørres hos pasienten, da pasienten hadde problem med avføring. Dette var ikke fulgt opp verken med tiltak i pleieplan eller med registrering i skjema for avf. før etter flere måneder, og heller ikke da - systematisk registrert.
• Hos en pasient fant vi at det var vurdert fare for fall, fare for sår, det var registrert høyt blodsukker og vektøkning, uten at vi kan se at det ble satt inn relevante tiltak. Pasienten ble bedt om å ikke drikke søte drikker, men han var dement, og vi spør oss om han var i stand til å følge opp dette selv.

Vurdering av spørsmål om samtykkekompetanse/ bruk av tvang.
I flere av pasientjournalene er det lagt inn eget ark i pleieplan med overskrift tvang/ makt. Vi finner imidlertid ingen av skjemaene fylt ut eller anvendt.

• I flere pasientjournaler fant vi beskrevet forhold som «pasienten skjermes på rommet ved uro», pasienten har ønsket seg ut, men ble ledet inn», «det begrenses til at pasienten får 15 sigaretter om dagen», uten at vi finner spørsmålet om samtykkekompetanse eller behovet for bruk av tvang vurdert.  Vi finner ingen vurdering av spørsmål om samtykkekompetanse, eller om disse tiltakene faller inn under hva som krever vedtak etter pasientrettighetslovens § 4A
• Vi fant også flere eksempler på at HLR- skulle videreføres og settes på ordinasjonskort etter epikrise fra sykehuset.

Kommentar: Fylkesmannen mener det må gjøres en ny avklaring med pasient og pårørende når de innskrives på sykehjemmet, dersom HLR- skal videreføres i pasientens journal, og sykehjemmet må ha rutiner for dette.

Generelt fra dokumentasjon:

• I fortløpende rapport finner vi at blanko er brukt.

Kommentar: Vi presiserer at dette ikke skal brukes i fortløpende rapport, men at det skal settes strek over og skrives på nytt. Dersom noe skal fjernes fra journal, må det dokumenteres hvorfor det er gjort, og det må være avtalt med journalansvarlig.

Observasjoner fra Maribu sykehjem:

Ernæring:

• Pasient registrert med høyt blodsukker, og lege bemerker at pasienten bør være forsiktig med sukker. Vi finner ikke dette fulgt opp i pleieplan med noe relevante tiltak.
• Pasient gått opp 7 kg på ett år, og er overvektig, ingen vurderinger eller tiltak før etter ett år.
• Pasient med kognitiv svikt gått opp 3, 5 kg på under to mnd. Overvektig pasient. Han sier selv han må spise mindre pga. at han har lagt på seg, og kutter ut noen måltider. Vi finner ingen faglig vurdering av energibehovsvurdering, eller anbefaling av kostråd for pasienten.
• Pasient er registrert med overvekt. Som tiltak er angitt «å opprettholde BMI , og unngå vekttap» I journalen finner vi følgende: «Hun er glad i brødskiver sent på kvelden, tilby dette!» Vi spør oss om dette er skrevet på feil pasient, eller om det  ikke er   gjort en individuell vurdering her.

Helsetilstand:

• I rapport leser vi om pasient som er kognitiv redusert, men som stadig skjems over uhell med avføring og ruin. Det tar flere måneder før dette tas opp og defineres som aktuelt tiltaksområde i pleieplan.
• I epikrise ved innkomst påpekes at det må etterspørres tarmfunksjon hos pasienten.
  Pasienten sliter med dette etter innkomst, og det er ført opp i tiltaksplan, men vi finner ikke at det er ført avf. skjema eller andre registreringer.
• Pasient har hatt kjent Psoriasis over tid, og skal følges opp med smøring, men det er ikke anført i pleieplan før mars 2015.
• I epikrise fra annet sykehjem går det frem at pasienten har økende kognitiv svikt. Vi finner ikke temaet omtalt på Maribu.
• I fortløpende rapport leser vi at pasient ikke kan trene på grunn av «såret». Vi finner ikke «såret» omtalt noe annet sted, når det oppstod, når det ble bra, eller om det ble behandlet?
• Pleiepersonalet registrerer at pasienten har hovne bein og at støttestrømper bør vurderes. Vi finner ikke at det er fulgt opp.
• Pasient med høy fallrisiko og registrert 6 fall på 4 mnd. Vi finner ingen tverrfaglig vurdering av tilstanden.
• Ved utskrivning fra annet sykehjem påpeker legen at pasienten bør ha et høyere BT og ligge opp mot 160 mg systolisk. Vi kan ikke se at dette er fulgt opp med BT måling på Maribu.
• Pasient nylig satt på Remeron på annet sykehjem før ankomst Maribu. Vi kan ikke se at dette er fulgt opp med observasjon av virkning/ bivirkning eller vurdering av effekt på Maribu.
• Vi finner at legen har seponert Simvastatin og flere andre legemidler uten at det er dokumentert noen vurdering knyttet til dette.
• Noen ganger ser vi at legen har angitt områder for oppfølging, eks. måle BT og puls ukentlig ved medisinendring, ta u-stics ol. Vi finner at dette kan være fulgt opp, men ikke systematisk som angitt, og noen ganger finner vi at det ikke er fulgt opp.
• Vi finner ikke dokumentasjon på at årskontroll av lege er systematisk gjennomført, heller ikke årlig legemiddelgjennomgang.
• Vi finner at fysioterapeut har angitt konkrete tiltak for oppfølging i sin dokumentasjon, men vi gjenfinner ikke dette i pleieplan, eller at det er rapportert fulgt opp av pleiepersonell.
• Vi finner at sykepleier har skrevet i legebok om forhold legen bør se på uten at det fremgår av pasientjournalen. Det går ikke alltid frem hvilken vurdering legen har gjort.
• Pasient innlagt sykehuset. I innkomstnotat ved sykehuset går det frem at det er mangelfulle opplysninger fra sykehjemmet ved innleggelse, og det er derfor vanskelig å få tak i aktuell og relevant sykehistorie.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem, avgrenset til journalføringen

Dokumenttilsynet er et oppfølgingstilsyn etter tilsynet i 2014, og vi har derfor fokusert på journalføringen som er gjort i perioden fra august 2014 og frem til mai 2015.

Pasientenes journalsystem fremstår som enhetlig, og i hovedsak greit å finne frem i. Hovedkort er fylt ut, fortløpende rapport henviser til ulike områder i tiltaksplan, noe som er gjennomført systematisk. Det er raskt å finne frem til hva som er legedokumentasjon, fysioterapeutens dokumentasjon, hvor pleieplan ligger, og hva som er fortløpende rapport. Dette gir mulighet for rask og grei oversikt over den enkelte pasient. Det er også systematisk dokumentert etter hver vakt, men mye av dokumentasjonen er intetsigende, eks. «hatt en fin dag», eller «har spist».

Pleieplanene fremstår fortsatt som svært generelle, lite konkretisering av tiltak, og lite angivelse av hvordan og hvor ofte tiltak skal gjennomføres. Det er fortsatt vanskelig å lese ut av pleieplan at dette er et levende verktøy for å sikre forsvarlig, målrettet og systematisk oppfølging av den enkelte pasient.

Det finnes relativt mange ulike skjema for diverse registreringer. Disse fremstår som usystematiske og uoversiktlig, da vi oppfatter at det er ulik praksis for hvilke skjemaer som benyttes til hva, og flere av skjemaene er heller ikke systematisk ført. Eksempelvis burde et tiltak i pleieplan om måling av blodtrykk eller blodsukker gjenfinnes i skjema for registrering, noe vi ikke systematisk gjennomført. Det er også fortsatt ulik praksis for hvor pasientens vekt føres, oftest på flere steder.

Pleieplan er i bruk, men vi finner flere eksempler på konkrete forhold som beskrives i fortløpende rapport at skal følges opp, uten at det er satt opp som tiltak i pleieplan. Vi savner derfor en mer systematisk gjenspeiling av de samme forholdene i pleieplan.

Disse forholdene gjør at pasientjournalen fortsatt ikke fremstår som et sikkert arbeidsredskap for helsepersonellet, eller at dokumentasjonen alltid synliggjør hvilken helsehjelp som er gitt pasienten og hvilke vurderinger som liger til grunn for tiltak og avgjørelser som er tatt om helsehjelpen.

Vår vurdering er derfor at virksomheten må fortsette kvalitetsforbedring i virksomheten for å bevisstgjøre det enkelte helsepersonell både om hva som skal journalføres, og hvor det skal føres. Hensikten med journalføring er at nødvendige opplysninger nedtegnes på en hensiktsmessig måte både for å sikre at nødvendig helsehjelp gis, og for i ettertid å vise at forhold er fulgt opp.

Etter systemrevisjonen i 2014 ble Fylkesmannen informert om at det ble innført rutine på at teamleder skal gjøre stikkprøvekontroll i dokumentasjon. Dette bør følges systematisk opp i videre forbedringsarbeid, og dokumenteres at det er gjennomført.

I epikrise fra sykehuset kommenterte sykehuset at det var sendt med mangelfull informasjon om pasienten. Virksomheten har sjekkliste for hva som skal sendes med av dokumentasjon ved innleggelse på sykehus, og virksomheten må sikre at denne benyttes.

Kommentar om det tverrfaglig samarbeidet:
Vi oppfatter at det er et tett samarbeid mellom lege og sykepleier, noe som gjenspeiles i dokumentasjon. Helsemessige forhold hos pasientene tas opp med legen, og sykepleier er i hovedsak kjent med tiltak som skal følges opp.

Fysioterapeuten gjør også sine faglige vurderinger, og fysioterapeuten har laget treningsplan for flere av pasientene. Vi ser imidlertid lite spor av samarbeid mellom fysioterapeut og lege sykepleier/ pleiepersonell, og oppfølging av tiltak fysioterapeuten anbefaler i forhold til den enkelte pasient gjenspeiles lite i dokumentasjon, verken i pleieplan i form av mål og tiltak, eller i fortløpende rapport. Vi anbefaler virksomheten å gjøre en vurdering av hvordan det tverrfaglige samarbeidet kan videreutvikles for å styrke kvalitet på tjenestene.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm o Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten o Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon

8. Deltakere ved tilsynet

Fra Attendo Maribu AS deltok daglig leder Glenn Gussiås på åpnings og sluttmøte, og var tilgjengelig under dokumentasjonsgjennomgangen. Teamleder Annegull Kjenna og Rune Torbjørnsen deltok også, og var tilgjengelig under gjennomføring av tilsynet. I tillegg deltok Mette Jacobsen fra regionskontoret til Attendo Norge på sluttmøtet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Randi Askjer, revisor Per Schjelderup og revisor Ingvild Møller Ludviksen

9. Konklusjon

Fylkesmannen ber om en plan for hvordan virksomheten vil arbeide for å sikre at journalføringen blir i samsvar med gitte krav, og rette opp avviket som er gitt. Dette følges opp i eget brev til virksomheten.