Hopp til hovedinnhold
Innhold 1 Tilsynets tema, omfang og avgrensning

Meny

Innhold 1 Tilsynets tema, omfang og avgrensning

1. Tilsynets tema, omfang og avgrensning

Vefsn kommune varslet 2020 om en alvorlig hendelse. Varselet gjaldt
den helsehjelpen født død 2020,
fikk ved Vefsn sykehjem og Helgelandssykehuset HF, enhet
(Helgelandssykehuset
Saken omhandler legemiddelbehandlingen sykehuset og sykehjemmet ga pasienten. I
forbindelse med operasjon av ble blodfortynnende behandling med
tabletter erstattet av injeksjoner. Da tablettbehandlingen skulle gjenopptas, ble det på
sykehjemmet glemt å seponere injeksjonsbehandlingen. Feilmedisineringen ble ikke
oppdaget hverken på sykehus eller på sykehjem, og pasienten fikk derfor feilaktig
dobbelt opp med blodfortynnende legemidler gjennom to opphold på
korttidsavdeling i sykehjem og ett opphold på sykehus.
På bakgrunn av hendelsen som ble varslet, gjennomførte Helsetilsynet et digitalt
stedlig tilsyn ved Helgelandssykehuset�g Vefsn kommune. Formålet med å
gjennomføre stedlig tilsyn var å opplyse saken gjennom intervjuer med involvert
helsepersonell, ledere og pårørende, i tillegg til innhenting av skriftlig
dokumentasjon.
Helsetilsynet har undersøkt om virksomhetene i forkant av hendelsen hadde
tilrettelagt for forsvarlig legemiddelbehandling til innlagte pasienter, og om den
aktuelle pasienten fikk forsvarlig helsehjelp. Vi har hatt særlig fokus på
virksomhetens plikt til å legge til rette for at pasientenes legemiddelbehandling blir
tilstrekkelig vurdert, og føring av legemiddellister. Videre har vi fokusert på
virksomhetenes internkontroll for legemiddelbehandling.
I denne rapporten brukes begrepet legemiddelbehandling om alle aspekter ved
helsehjelp gitt i form av legemiddel, gjerne knyttet til en spesifikk pasient eller
spesifikk lidelse. Med legemiddelhåndtering menes enhver legemiddelrelatert
oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller
eventuelt kassert.
Saksbehandlingsprosessen er beskrevet i vedlegg 1.