Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og plikten til journalføring i helsepersonelloven § 40 ved din behandling og oppfølging av pasient XXXXXX.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som kiropraktor. Tilsynssaken gjelder din behandling og oppfølging av pasient XXXXXX (heretter kalt pasienten).

Pasienten var under behandling av deg og kiropraktor XXXXXX i perioden XXXXXX.

Statens helsetilsyn orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. Du har imidlertid, sammen med kiropraktor XXXXXX, uttalt deg til Fylkesmannen i XXXXXX og til Norsk Pasientskadeerstatning. Vi gjør oppmerksom på at vi også har til behandling tilsynssak mot XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet kiropraktor og fikk autorisasjon den XXXXXX. Du har HPR nr. XXXXXX. Da hendelsen fant sted arbeidet du som kiropraktor ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX mottok en klage på deg og kiropraktor XXXXXX ved e-post den XXXXXX fra pasientens far XXXXXX. Klagen gjaldt din og XXXXXX behandling og oppfølging av pasienten. Klagen var vedlagt bilder av pasientens rygg og kopi av røntgenbilder.

Fylkesmannen i XXXXXX ba deg i brev av XXXXXX om fullstendig pasientjournal og opplysninger. Fylkesmannen mottok den XXXXXX uttalelse fra deg og XXXXXX. Vedlagt uttalelsen fulgte pasientens journal og CD med røntgenbilder tatt den XXXXXX. Uttalelsene ble sendt klager for eventuelle kommentarer. Klager uttalte seg til uttalelsene ved e-post av XXXXXX. Fylkesmannen mottok den XXXXXX kopi av din og XXXXXX uttalelse til Norsk Pasientskadeerstatning.

Fylkesmannen i XXXXXX mottok den XXXXXX utskrift av pasientens journal ved XXXXXX.

Idet ditt behandlingsforløp av pasienten er nært knyttet til XXXXXX behandlingsforløp, har Statens helsetilsyn i det følgende valgt å gjengi disse to forløpene samlet.

Behandlingsforløp XXXXXX - XXXXXX

Pasienten var første gang hos XXXXXX i XXXXXX på grunn av smerter i korsryggen. Hun var da XXXXXX år gammel. Hun ble behandlet to ganger – den XXXXXX og XXXXXX XXXXXX. Blant annet ble følgende notert i journalen:

XXXXXX: pi dex+

XXXXXX: pi dex+

Pasienten oppsøkte klinikken på nytt i XXXXXX på grunn av de samme plagene og ble da behandlet den XXXXXX og den XXXXXX av deg.

Du noterte følgende i journalen:

XXXXXX: Smerter i korsrygg, mavesmerter og smerter i ve. lyske 15-pr, t8-p KL

XXXXXX: Mye bedre! 15-pr, asr KL

I din uttalelse til fylkesmannen ble det vist til at du ved disse konsultasjonene gjorde en anamnese for å se om det var endringer siden siste konsultasjon. Du anså mavesmertene for å være udramatiske og avventet dette. Det ble så gjort en utvidet undersøkelse som du gjorde hver gang en pasient kom fra en annen kiropraktor ved klinikken. Du viste til at du bruker en metode som kalles Gonstead og som er en anerkjent undersøkelses – og behandlingsmetode og som brukes av mange kiropraktorer i Norge. Du behandlet pasienten etter denne metoden og ved andre gangs konsultasjon var hun bedre.

Den XXXXXX oppsøkte pasienten XXXXXX igjen med smerter i bekken og i begge hoftene. XXXXXX viste i sin uttalelse til fylkesmannen at han ved ren observasjon av pasientens rygg ikke kunne påvise noen skjevhet i ryggen. Imidlertid ble det tatt røntgenbilde av pasienten som viste en scoliose på 17 grader i thorakalcolumna (brystdelen av ryggen). Røntgenbildene og resultatet av dem ble imidlertid ikke ført inn i pasientens journal.

XXXXXX noterte følgende i journalen:

XXXXXX: smerter i bekken og hofter bilateralt. tpt trochANTER. FABER ERNEG AROM COX SMERTER INNROTASJON BILAT pL SAC

Det fremgår av sakens opplysninger at det er uklart hvor røntgenbildene befant seg mellom XXXXXX og XXXXXX. Pasientens far uttalte at han fikk bildene i XXXXXX for å vise dem til en bekjent.

Frem til XXXXXX ble pasienten behandlet i alt 8 ganger av XXXXXX. XXXXXX har i sin uttalelse vist til at han behandlet pasienten på bakgrunn av funksjonsdiagnosen funksjonssvikt i venstre iliosacralledd. Han ga henne også råd om å trene muskulaturen i ryggen.

Gjennom XXXXXX, XXXXXX og XXXXXX ble pasienten behandlet med varierende hyppighet av XXXXXX og deg. XXXXXX behandlet pasienten fire ganger mens du sto for 11 behandlinger i denne perioden.

Den XXXXXX var pasienten til behandling hos deg. Du viste i din uttalelse til fylkesmannen at du under denne konsultasjonen tok en kort anamnese og undersøkte pasienten. Du uttalte at du på dette tidspunktet ikke var kjent med røntgenbildet som ble tatt i august XXXXXX, og derved heller ikke resultatet av dette. Du viste til at din kliniske undersøkelse av pasienten ikke ga noen mistanke om ”en nevneverdig scoliose”.

Du noterte følgende i pasientens journal:

XXXXXX: Kjent det i bekken og mellom skulderblader. t5-p, rt.ili, bilat håndledd og talocrural.

Deretter noterte du følgende undersøkelser i journalen:

XXXXXX: IMP! t5-p, rt.ili. bilat håndledd+talocrural

XXXXXX: IMP! asl, rt.ili KL

XXXXXX: IMP! asl, rt.ili KL

XXXXXX: IMP! asl, rt.ili KL

XXXXXX: asl, rt.ili. ve.talocrural Kl

XXXXXX: stiv bekken in dex+, t5 pr + tpt pterygoids

XXXXXX: Mye lettere! asl, t9-p KL

XXXXXX: Stort sett veldig bra! asl, t9-p KL

26.01. 2011: IMP! asl, t9-p, rt.ili, talocrural bilat

XXXXXX: irritert i begge hender samt thoracalt asl, t9-p, rt.ili

(…)

Det fremgår av fars uttalelse til saken at pasienten var til konsultasjon hos XXXXXX den XXXXXX, og det ble tatt røntgen av henne. Røntgenbildene viste stor progresjon av scoliosen, den målte da 44,9 grader lumbalt (i lenderyggen) og 43,1 grader thorakalt.

Røntgenbilder tatt ved XXXXXX èn måned senere, den XXXXXX, beskriver en scoliose thoracolumbalt ”med en del torsjon” på 59 grader, og en thorakal scoliose på 56 grader.

Med hensyn til dokumentasjonen i saken foreligger det håndskrevne notater ved enkelte konsultasjoner uten at det er klart hvem som var behandler ved disse tilfellene. Heller ikke røntgen og konsultasjon den XXXXXX hos XXXXXX framgår av den løpende journalen.

Statens helsetilsyn er kjent med at pasienten har brakt saken inn for NPE.

Din uttalelse

Du viser i din uttalelse til fylkesmannen at du ikke vurderte at pasienten kunne ha en nevneverdig scoliose da pasientens holdning ved visualisering ikke ga indikasjoner på dette. Pasienten kom inn med lokale ryggplager der hun responderte bra på behandlingen og du anså at hun gjennom perioden derfor hadde tilbakefall av lokale ryggplager. Dette anså du som normalt i forhold til hennes store treningsmengder. Du viste til at det aldri hadde vært store plager med pasientens rygg, pasienten hadde hver gang respondert hurtig på behandling og du hadde aldri vurdert behov for videre utredning. Du viser til at du ikke hadde vært kjent med røntgenbildene fra XXXXXX og du hadde basert informasjon fra din samarbeidende kiropraktor XXXXXX på det han hadde skrevet i journalen. Du innså imidlertid i ettertid at du burde hatt mer fokus på observasjon for scoliose og brukt Adams Bend Test for å bekrefte/avkrefte dette.

Som følge av saken viser du til at du nå har aktiv bevegundersøkelse som fast rutine ved alle nyoppståtte problemer hos pasientene. I tillegg har du innarbeidet regelmessige undersøkelser gjennom et behandlingsforløp hvor ortopediske og nevrologiske tester blir tatt ved indikasjon. Du har også innført rutiner for å sjekke pasienter som er under utvikling ved hjelp av Adams Forward Bend Test, og for å ta røntgen ved mistanke.

Når det gjelder selve journalføringen viser både du og XXXXXX til at dere brukte koder for forskjellige behandlingsteknikker i journalene, med forkortelser som alle kiropraktorene på klinikken og kiropraktorer generelt forstår. Du har redegjort for kodene. I ettertid ser du at din journalføring ikke oppfylte kravene i journalføringsforskriften for nedtegnelse av opplysninger. Journalføringen var ikke tilfredsstillende ført med hensyn til annet helsepersonell eller for gjennomgang i ettertid. Du har derfor lagt om journalføringsrutinene slik at disse nå skal være i samsvar med god praksis i kiropraktorfaget.

Avslutningsvis viser du til at du ikke kan erindre at pasientens far flere ganger ba om nye røntgenbilder eller spurte om det var nødvendig med annen behandling av pasienten. Du kan ikke huske at nye røntgenbilder hadde vært et tema, og at dette heller ikke er notert i journalen. Du viser til at du hadde informert pasienten om at det var viktig å ha optimal funksjon i ryggen for å unngå overbelastninger, men dette har ikke vært i forbindelse med scoliose. Du viser igjen til at du ikke var kjent med røntgenbildene fra XXXXXX.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 og helsepersonelloven § 40 om journalføringsplikten.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 40 første og annet ledd

            Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

            Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert hvorvidt din undersøkelse og oppfølging/behandling av pasienten har vært forsvarlig, samt om du har overholdt din journalføringsplikt.

Forsvarlig virksomhet:

Det sentrale vurderingstema er hvorvidt du burde ha avdekket scoliosen gjennom dine undersøkelser av pasienten.

Statens helsetilsyn viser til at idiopatisk adolescent scoliose er en tilstand som kan oppstå hos unge personer i vektstperioden. Tilstanden gir ofte ikke smerter, eventuelt gir den smerter bare periodevis. Dersom scoliosen er stor, kan den imidlertid medføre plager. Tilstanden avdekkes gjerne ved at familie eller andre observerer asymmetri i ryggmuskulaturen, eller ved klinisk inspeksjon og undersøkelse av ryggen i stående stilling. Men en scoliose under utvikling gir ikke alltid smerter eller er synlig ved visualisering. Den enkleste metoden for å avdekke scoliose eller mistanke om dette, er å be barnet/ungdommen bøye seg fremover. Sett bakfra vil man da kunne se skjevheten eller asymmetrien. Dette er Adam`s Forward Bend Test og den kan avdekke en eventuell asymmetri. Forandringene er oftest i brystdelen av ryggen, men de kan også forekomme i lendedelen eller i overgangen mellom de to områdene.

Statens helsetilsyn viser til at god praksis for undersøkelse av unge pasienter med ryggplager og som er i vekstfasen, er å gjennomføre Adam`s Forward Bend Test. Denne undersøkelsen skal inngå som en del av de grunnleggende undersøkelsene disse pasientene skal gjennomgå for å få kartlagt tilstanden.

Idiopatiske scolioser progredierer ofte, og skal derfor følges opp jevnlig med røntgenkontroll, som regel hver 3-6 måned. Risiko for hurtig progresjon er spesielt stor ved vekstspurten i ten-årene. Hvilke behandlingstiltak som anbefales satt inn på hvilke tidspunkt, i forhold til scoliosens størrelse er noe omdiskutert, men før scoliosen blir for stor, anbefales såkalt konservativ behandling, i form av blant annet spesifikk muskeltrening og intermitterende bruk av korsett. Blir scoliosen stor, anbefales derimot operasjon. Det er derfor viktig å følge opp unge pasienter med idiopatiske scolioser, for å forsøke å hindre at scoliosen utvikler seg, og om mulig forhindre at operasjon blir nødvendig. I ortopedisk miljø er det en kontinuerlig diskusjon om riktig tidspunkt og metode for scoliose-operasjon, derfor er det god praksis å henvise til spesialisthelsetjenesten tidlig i forløpet når det ved røntgenundersøkelse er påvist signifikant scoliose. Ved å vente for lenge med henvisning til ortoped, kan det oppstå fare for at operasjonen blir unødig komplisert ved at scoliosen er unødig langt fremskreden.

Statens helsetilsyn viser til at jenter er ti ganger mer utsatte for å utvikle scoliose enn gutter og at problemene ofte debuterer i alderen 10-16 år.

Du har anført at du mente at pasienten ikke hadde store plager med ryggen og at pasientens holdning ved visualisering ikke ga indikasjoner på scoliose. Statens helsetilsyn vil bemerke at du som kiropraktor burde vært kjent med at en scoliose under utvikling ikke alltid gir smerter, eller eventuelt bare gir smerter periodevis. I tillegg finner vi at du i tillegg burde vært klar over at scoliose nettopp ikke alltid er synlig ved visualisering.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du ikke hadde rutiner som fanget opp pasientens egentlige tilstand da hun oppsøkte deg, og at du heller ikke gjennomførte tilstrekkelige undersøkelser på noe annet tidspunkt gjennom behandlingsforløpet. Vi finner at du som en del av din totalvurdering av pasientens ryggplager burde gjennomført Adams`s Forward Bend Test da pasienten startet i behandling hos deg, eventuelt på et senere tidspunkt i behandlingsforløpet.

Statens helsetilsyn har videre sett hen til dine anførsler om at du ikke var kjent med røntgenbildene fra XXXXXX som avslørte scoliosen. Statens helsetilsyn vil bemerke at ethvert helsepersonell har et eget ansvar for å sikre tilstrekkelig informasjon om sin pasient. Det forhold at du ikke var kjent med røntgenbildene fritar deg ikke for eget ansvar for undersøkelse. Statens helsetilsyn vil imidlertid bemerke at vi finner det påfallende at scoliosen, som var kjent for din samarbeidende kiropraktor og for pasient/pårørende, forble helt ukjent for deg gjennom en behandlingsperiode på flere år. Statens helsetilsyn finner det vanskelig å feste lit til din forklaring om på dette punkt, men legger ikke avgjørende vekt på dette da du uansett burde ha undersøkt pasienten grundigere og således avdekket scoliosen på eget initiativ. Statens helsetilsyn forventer at du som kiropraktor har god fagkunnskap om scoliose og kan påvise scoliose hos en pasient ved adekvat klinisk undersøkelse.

Vi finner at dine manglende undersøkelser av pasienten utgjør brudd på plikten til forsvarlig virksomhet, jf helsepersonelloven § 4. 

Journalføringsplikten:

Statens helsetilsyn viser til at journalføringsplikten i hovedsak er begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Journalopplysningene er viktige for å sikre forsvarlig behandling ved å gi oversikt over hvilke eventuelle tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort. Videre skal journalen tjene som kommunikasjon mellom helsepersonell, for eksempel der flere behandlere kommer inn i behandlingen på ulike tidspunkter.

Med pasientjournal forstås de systematiske nedtegnelsene som gjøres om den enkelte pasients tilstand, diagnose, iverksatte behandlingstiltak, reaksjoner på behandlingen og lignende. Også dokumentasjon som røntgenbilder og prøvesvar regnes som en del av pasientjournalen

Statens helsetilsyn har lagt til grunn at din journalføring i denne saken er slik den fremgår foran. Vi finner at din journalføring fremstår som sparsommelig og til dels svært vanskelig å forstå for annet helsepersonell. Som følge av at dette er det også vanskelig å vurdere om pasientens journal inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger om den behandlingen du har gitt henne. Du har også selv vist til at din journalføring i dette tilfellet ikke har vært tilfredsstillende.

Statens helsetilsyn finner at du ved din føring av pasientens journal brøt helsepersonelloven § 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 og helsepersonelloven § 40. 

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn finner at du hadde handlingsalternativer ved at du skulle brukt Adam`s Forward Bend Test for å avdekke assymetri eller mistanke om dette hos pasienten og således avdekket scoliosen. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

For å kunne reagere med en advarsel er det dessuten vilkår om at handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte. Etter Statens helsetilsyns vurdering finner vi at din manglende undersøkelse av pasienten er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Statens helsetilsyn har sett hen til din uttalelse hvor det fremgår at du har tatt nødvendige grep for å endre din journalføringspraksis og oppfølging av pasienter. Vi finner at dette er positivt, men finner at dette ikke endrer vår konklusjon. Vi har i denne sammenheng lagt vekt på at pasienten tilhørte en sårbar pasientgruppe idet hun var et barn i vekstfasen, og at du behandlet henne periodevis over flere år uten å gjennomføre tilstrekkelige grunnleggende undersøkelser som Adam`s Forward Bend Test. Samlet sett finner vi derfor at forholdet i denne saken er av en slik alvorlig karakter at du bør tildeles en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4 og § 40.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:   Fylkesmannen XXXXXX

            XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker