Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din behandling og oppfølging av pasient XXXXXX.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av pasient XXXXXX.

I brev av XXXXXX ba vi om en sakkyndig vurdering fra overlege XXXXXX ved XXXXXX. Vi mottok sakkyndigerklæringen i brev av XXXXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vedlagt orienteringen fulgte ovennevnte sakkyndige uttalelse. Du uttalte deg til dette ved brev XXXXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX, og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. Du er spesialist i øyesykdommer. Du er ansatt som overlege på XXXXXX. Du er i tillegg privatpraktiserende spesialist på XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Saken gjelder din oppfølging og behandling av XXXXXX (pasienten), født XXXXXX.

Pasienten var tidligere operert for skjeling (strabisme) og hadde hatt grønn stær (glaukom) i over ti år. Hun fikk i tillegg økende grå stær (katarakt) på venstre øye, og ble XXXXXX henvist av sin privatpraktiserende øyelege til vurdering for operasjon av katarakt. Det fremgår av henvisningen at venstre øye tidligere hadde vært det beste øyet, men at synsstyrken nå var redusert til 0,1. Det var normalt synsfelt og trykk, og papillen i øyebunnen var upåfallende.

Du vurderte pasienten den XXXXXX september XXXXXX ved XXXXXX. Det ble utført operasjon for katarakt på venstre øye den XXXXXX november XXXXXX. Etter operasjonen fortsatte pasienten å gå til kontroll hos deg på sykehuset. Dette blant annet på grunn av ødem i hornhinnen (corneaødem). Målinger av trykk i venstre øye viste noen ganger upåfallende verdier og andre ganger forhøyede verdier. Ved flere anledninger ble medikamentell trykksenkende behandling endret og justert.

Ved kontroll XXXXXX november XXXXXX ble det bemerket at papillen i venstre øyebunn viste tegn til uthuling (ekskavering). Trykket ble samtidig målt til 25 mmHg. Ved senere kontroller XXXXXX februar XXXXXX og XXXXXX desember XXXXXX var det fortsatt tegn til ekskavasjon, men tilstanden ble bedømt som stabil. Synsstyrken (visus) på venstre øye var i perioden frem til desember XXXXXX angitt som stabilt redusert med verdi 0,4 ukorrigert og 0,6 korrigert. Undersøkelse av synsfelt (autoperimetri) XXXXXX desember XXXXXX viste store synsfeltutfall på venstre øye.

I februar XXXXXX var synet på venstre øye blitt betydelig dårligere med synsstyrke 0,05. Ved kontroll XXXXXX september XXXXXX ble venstre papille beskrevet som dypt ekskavert, med en smal brem rundt. Pasienten ble av deg henvist til ny operasjon for strabisme. Ved undersøkelse XXXXXX oktober XXXXXX fant ansvarlig lege på stabismeseksjonen at synsfeltet på venstre øye var betydelig innskrenket, slik at det nå bare gjensto en sentral rest av synsfeltet. Trykket var 26 mmHg og oftalmoskopi viste papille med uttalt randekskavasjon, tegn på betydelig progresjon av grønn stær. Ansvarlig lege på stabismeseksjonen konkluderte med at venstresidig glaukom hadde forårsaket betydelig synstap. Pasienten ble innkalt til operativ behandling med trabekulektomi for å ta vare på den synsresten som var igjen på venstre øye.

Du har uttalt deg til Fylkesmannen i XXXXXX i brev av XXXXXX. Du opplyser om at det dessverre ikke ble gjort synsfeltsundersøkelse i XXXXXX, noe du beklager. Du mener imidlertid at du etter beste skjønn og evne har forsøkt å behandle pasientens glaukom, og at den trykksenkende behandlingen du har gitt har vært forsvarlig.

Vi viser for øvrig til ditt brev av XXXXXX.

I vårt brev av XXXXXX ba vi sakkyndig besvare følgende spørsmål:

  • Fikk pasienten oppfølging og utredning i henhold til gjeldende praksis? Herunder ønskes en vurdering av undersøkelsene som ble utført, og hvilke tiltak som var adekvate på bakgrunn av de funnene som ble gjort. Dersom det burde vært utført andre undersøkelser ønskes dette belyst.
  • Fikk pasienten behandling, både medisinsk og kirurgisk, som var i tråd med gjeldende retningslinjer og prinsipper?

Den sakkyndige har i sin uttalelse av XXXXXX påpekt at pasientens glaukom var velregulert og tilfredsstillende behandlet på tidspunktet da operasjonen for grå stær skulle gjennomføres. Pasienten hadde en type glaukom som raskt kunne progrediere i forbindelse med en grå stær operasjon, og i den forbindelse var det nødvendig med hyppige kontroller postoperativt. Det ble målt trykk på mellom 13-28 mmHg, men synsnervens utseende ble ikke beskrevet før november XXXXXX. Da ble den beskrevet som lett patologisk hvilket var en endring fra de preoperative funnene. Det ble heller ikke gjort synsfunksjonstesting i form av autoperimetri. Den sakkyndige mener dette kunne vært utført i juni XXXXXX, men undersøkelsen ble ikke foretatt før desember XXXXXX. Pasienten hadde trykksvingninger i øyet etter operasjonen, hvilket øker risikoen for forverring av glaukomet. Det var indikasjon for autoperimetri hver 3. måned og papillescanning hver 6. måned for å se etter endringer i synsnerven. Det var grunn til intensivert behandling når sykdommen progredierte. Etter desember XXXXXX ble synet redusert og ytterligere progresjon omkring synsnerven.

Den sakkyndige viser videre til at pasienten fikk dråpebehandling for trykkstigningen i øyet, og også medikamentell behandling med Diamox (vanndrivende). Sakkyndig påpeker at det ved langvarig behandling må vurderes operasjon eller laserbehandling. Det var aktuelt å vurdere behandling med operasjon eller laser i løpet av de første 6-12 månedene postoperativt.

I ditt brev av XXXXXX opplyser du at du ikke har noen kommentarer til den sakkyndige uttalelsen.

Du anfører videre at pasienten ble medikamentelt behandlet for sitt glaukom, og du erkjenner at hun burde ha blitt henvist til vurdering for laser/kirurgi på venstre øye på et tidligere tidspunkt. Du beklaget at så ikke skjedde.

Du anfører for øvrig at pasienten er forskriftsmessig operert og fulgt opp for sin grå stær, og at hun har godt syn på sitt høyre øye.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.
Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering 

Statens helsetilsyn har vurdert om din behandling/oppfølging av pasienten har vært forsvarlig.

De sentrale vurderingstemaene er om din oppfølging, undersøkelse og behandling da pasienten ble operert for grå stær var forsvarlig, spesielt med tanke på at hun hadde en kjent grønn stær.

Statens helsetilsyn viser til at pasienten hadde et kjent glaukom. Sykdommen ble fulgt opp hos privatpraktiserende øyelege gjennom flere år, og tilstanden ble beskrevet som stabil på tidspunktet for operasjon av hennes grå stær. Vi bemerker imidlertid at det var viktig at pasientens glaukom ble fulgt opp også etter operasjonen, fordi det postoperativt kunne skje en forverring av glaukomet. Pasienten hadde også en type glaukom som lett kunne progrediere.

Vi redegjør først for hva vi legger til grunn som god praksis.

Glaukom (grønn stær) er en øyesykdom som rammer omkring 3 % av alle over 60 år. Sykdommen er den hyppigste årsaken til ervervet blindhet. Symptomer, undersøkelser og behandling må være godt kjent blant de som håndterer denne kategorien av pasienter.

Grønn stær er en gruppe øyesykdommer med det til felles at trykket inne i øyet er skadelig forhøyet. Sykdommen er kronisk. Trykket vil etter kortere eller lenger tid skade nervetrådene på netthinnen. Dersom slik skade oppstår er dette en irreversibel skade. Symptomene vil være bortfall av deler av synsfeltet. Det starter med bortfall perifert i synsfeltet, og til slutt vil det oppstå skade på det sentrale synsfeltet.

Glaukomdiagnosen er en klinisk diagnose som viser seg ved forandringer i synsnervens og drenasjekanalens utseende. Synsfeltsundersøkelse er av vesentlig betydning fordi man ved denne undersøkelsen kan oppdage utfall i synsfeltet. Initialt vil dette vise seg som utfall i det perifere synsfeltet, men etter hvert vil også det sentrale synsfeltet bli påvirket. Høyt trykk i øyet er en vesentlig risikofaktor for forverring av sykdommen. Det finnes ingen absolutt grense mellom et normalt og sykelig forhøyet trykk. Et trykk under 20 mmHg er et normalt trykk for de aller fleste, men av og til ses grønn stær uten at man kan påvise trykk over dette nivå (normaltrykksglaukom). Et høyt trykk i øyet er således ikke en forutsetning for å stille diagnosen glaukom, men det er de forandringene som skjer i synsnerven som er avgjørende.

Øyelege som følger opp pasienter med glaukom må derfor undersøke visus, øyetrykk, drenasjeforhold i øyet, synsfunksjon og dokumentere synsnervens utseende over tid (fotografi, eventuelt andre bildemetoder som OCT eller HRT). Kontrollene foretas 1-4 ganger pr år avhengig av alvorlighetsgrad. Pasienter som får utført inngrep på øyet, som f.eks operasjon for grå stær, må følges hyppig fordi inngrepet kan resultere i forverring av glaukomet.

Hovedprinsippet i behandling av glaukom er å senke det intraokulære trykket. Dette gjøres i første omgang med øyedråper eller vanndrivende medikamenter. Dersom dette ikke har tilfredsstillende effekt kan det bli nødvendig med laserbehandling eller andre trykksenkende inngrep.

Vurdering
Du bestemte deg for å følge opp pasienten etter operasjonen for grå stær fordi det hadde tilkommet et ødem i cornea som vanskeliggjorde vurderingen av øyet. Din beslutning om å ta pasienten til kontroll på sykehusets øyepoliklinikk var derfor i tråd med god praksis.
 
Videre viser vi til at du var inneforstått med at pasienten hadde et glaukom, og at dette måtte følges opp i den postoperative fasen. Du hadde ansvaret for behandlingen av pasientens grå stær, men også oppfølgingen av hennes glaukom. Du konstaterte at trykket i øyet endret seg postoperativt. Trykket viste svingende verdier, og noen av disse var klart for høye. Det var viktig at trykket ble senket for å unngå komplikasjoner som følge av glaukomet. I denne forbindelse ga du lokalbehandling med øyedråper og vanndrivende tabletter i form av Diamox.

Du konstaterte i november XXXXXX at det hadde tilkommet en endring i papillen i det øyet som var operert. Det ble konstatert en uthuling i dette området som uttrykk for forverring av hennes glaukom. Etter vår vurdering var det på dette tidspunkt grunn til intensivert overvåking og behandling, slik at ikke sykdommen skulle progrediere ytterligere. Synsfeltundersøkelse var i denne forbindelse avgjørende for å oppdage utfall i synsfeltet. Du burde som erfaren øyelege ha forstått at undersøkelsen var viktig å gjennomføre for å få kontroll på tilstanden. Ifølge den sakkyndige uttalelsen skulle synsfeltundersøkelse vært tatt hver 3. måned og papillescanning hver 6. måned. Du tok først en synsfeltsundersøkelse i desember XXXXXX, hvilket er mer enn to år etter operasjonen for grå stær.

Statens helsetilsyn bemerker at din oppfølging ikke ble utført i tråd med retningslinjer for oppfølging av glaukompasienter. Du foretok ikke undersøkelser av synsfeltet, hvilket var avgjørende i denne sammenheng. Etter vår vurdering var dette uforsvarlig.
 
Du ga trykksenkende behandling over lengre tid med ulike preparater. Tross denne behandling konstaterte du en progresjon i hennes glaukom med uthuling av papillen i november XXXXXX. Det var god grunn til å vurdere annen form for behandling i og med at medikamentene ikke hadde gitt tilstrekkelig effekt. Sykdommen hadde vist progresjon. Du hadde på dette tidspunkt ansvaret for oppfølgingen, og du vurderte ikke annen form for behandling. I arbeidet ditt på XXXXXX har du mulighet for second opinion fra andre kollegaer. Det finnes en egen seksjon med spesialister på glaukom, men du konfererte heller ikke med noen av disse. Statens helsetilsyn vurderer at din behandling for glaukom ikke har vært tilstrekkelig, og du burde som spesialist i øyesykdommer ha forstått at det var indikasjon for annen type behandling. Da du ikke iverksatte annen type behandling eller henviste pasienten til seksjonen for glaukom, handlet du uforsvarlig.

I februar XXXXXX ble det påvist en betydelig synsreduksjon, men først i september samme år ble papillen beskrevet som dypt ekskavert med en smal bremme rundt. Du foretok ikke nødvendig utredning da synet var betydelig redusert. Pasienten utviklet en strabisme, og du henviste til operasjon for denne tilstanden. Da pasienten ble undersøkt av annen øyelege med tanke på operasjon for strabisme, ble det konstatert at synsfeltet var betydelig innskrenket og papillen var dypt ekskavert. Funnene viste alvorlige tegn på forverring av hennes glaukom og det var denne sykdommen som først og fremst var viktig å behandle. Du innså ikke dette, men henviste pasienten til operasjon for skjeling, hvilket var en problemstilling som var underordnet på dette tidspunkt i behandlingen. Statens helsetilsyn vurderer at det er et klart avvik at du heller ikke her sørget for riktig diagnostikk og behandling. Din henvisning for operasjon av skjeling var ikke adekvat, men resulterte i at annen lege oppdaget komplikasjonene av pasientens glaukom.     

Statens helsetilsyn finner etter dette at din behandling/oppfølging av pasienten var uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.         

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering burde du som erfaren øyelege ha forstått at du på et langt tidligere tidspunkt skulle foretatt en synsfeltsundersøkelse og iverksatt annen behandling for pasientens glaukom.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen eller unnlatelsen av å handle i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert om din uaktsomme handlemåte er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Etter vår vurdering er handlemåten egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Etter vår vurdering har du sviktet på det vi anser som grunnleggende områder for en spesialist i øyesykdommer. Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.


Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker