Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov 4, og at du har brutt journalføringsplikten etter §§ 39 og 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder utredning og behandling av pasienter med ADHD.

Du ble ved brev XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Dette brevet kom i retur på grunn av ukjent adresse, og orienteringen ble sendt på nytt den XXXXXX.

Du var i telefonisk kontakt med saksbehandler den XXXXXX og den XXXXXX. Det ble avtalt et møte mellom deg og saksbehandlerne i Statens helsetilsyn den XXXXXX. Etter at møtet var avholdt sendte du den XXXXXX en e-post til oss. Samme dag ble referatet fra møtet sendt ut. Du har ikke kommet med kommentarer til møtereferatet.

Saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Du er utdannet ved Universitetet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX, HPR-nr. XXXXXX. Du er spesialist i XXXXXX fra XXXXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du overlege ved XXXXXX HF, XXXXXX (XXXXXX).

Fylkesmannen i XXXXXX fikk XXXXXX og XXXXXX melding fra XXXXXX etter helsepersonelloven § 17 om at du ikke fulgte sykehusets interne rutine vedrørende utredning og diagnostisering av ADHD.

Den første bekymringsmeldingen gjaldt utredningen og behandlingen av XXXXXX (pasient 1), XXXXXX. Etter at Fylkesmannen i XXXXXX etterspurte ytterligere opplysninger ettersendte XXXXXX informasjon knyttet til behandlingen av XXXXXX (pasient 2), født XXXXXX, og XXXXXX (pasient 3), XXXXXX. Det er innhentet journal for alle tre pasientene, og nedenfor gjengis de relevante delene av denne.

Pasient 1

Pasienten var XXXXXX. XXXXXX var ukonsentrert, urolig, utagerende, hadde problemer med sosialt samspill og var motorisk klumsete. Fra XXXXXX var XXXXXX under utredning ved XXXXXX. Diagnosen ADHD ble stilt ultimo XXXXXX. Pasienten var til sin første konsultasjon hos deg den XXXXXX for vurdering av medikamentell behandling. Du journalførte at pasienten har en klassisk ADHD og forskrev ”20 mg, eventuelt økende til 30 mg”, med ukentlig kontroll. Det fremgår ikke av journalnotatet hvilket legemiddel det var snakk om, men av medisinforordningsoversikten fremgår det at det ble forskrevet Ritalin kapsler 20 mg og Ritalin kapsler 30 mg.

Ved oppstart av behandlingen var pasienten ennå ikke XXXXXX. Eventuelle overveielser knyttet til rekvirering av sentralstimulerende legemiddel til pasient under XXXXXX er ikke dokumentert. Pasientens vekt er heller ikke notert.

XXXXXX journalførte du god effekt av 20 mg og ingen bivirkninger. Dosen ble økt til 30 mg. Det fremgår ikke hvorfor doseøkning ble vurdert nødvendig.

XXXXXX fremkom det ønske fra mor XXXXXX om å fortsette med 20 mg frem til helgen. Du godtok dette, men mente at dosen deretter måtte økes til 30 mg.

Den XXXXXX skrev du at pasienten hadde god effekt av Ritalin 30 mg og at XXXXXX ikke hadde tatt 10 mg ekstra. Det fremgår ikke av journalen at økning til 40 mg hadde vært diskutert. Pasienten ble beskrevet som noe mer sutrete, noe du anså som en legemiddelbivirkning.

Den XXXXXX journalførte du at pasienten hadde fått 30 mg Ritalin i to doser. På ettermiddagene var XXXXXX urolig, og i behov av annen medisinering. XXXXXX skulle derfor prøve Concerta. Dosering fremgår ikke av journalnotatet. Du skrev at et alternativ til Concerta var Ritalin 30 mg x 2.

Den XXXXXX har sekretæren journalført at mor hentet resept på Concerta 27 mg, 1 tbl. daglig.

Den XXXXXX skrev du at pasienten ikke klarte å svelge Concerta, og at han derfor skulle fortsette med Ritalin 30 + 20 mg.

Den XXXXXX ringte mor og snakket med en annen lege. Hun fortalte at pasienten dagen før hadde blitt innlagt XXXXXX med kramper og nedsatt bevissthet. Der hadde de reagert på den høye Ritalindosen på 50 mg. Ifølge mor veide pasienten XXXXXX, og doseringen tilsvarte 2,38 mg/kg/dag. Legen konfererte med overlege og ga mor tilbakemelding på at korrekt dosering ville være Concerta 27 mg, eventuelt Ritalin 10 mg x 2. Dagen etter ble det startet opp med Medikinet om morgenen, og den XXXXXX er det journalført at mor sier det går mye bedre, at pasienten spiser godt og sover bedre.

I ettertid ble det påvist epileptogen aktivitet på EEG, og man mente at krampeanfallet ikke hadde sammenheng med Ritalin-behandlingen.

Pasient 2

Pasienten ble født XXXXXX. XXXXXX hadde problemer med oppmerksomhet og konsentrasjon, mangel på impulskontroll, sinne og fysisk utagering. XXXXXX.

Første konsultasjon ved XXXXXX var XXXXXX. Foreldrene og pasienten kom deretter til samtale hos klinisk pedagog den XXXXXX. Pasienten klarte ikke å gjennomføre to utredningstester grunnet sin uro og mangel på konsentrasjon. Foreldrene mente det var uforsvarlig å la XXXXXX starte på XXXXXX, ettersom XXXXXX kunne XXXXXX.

Pedagogen hentet deg derfor inn for vurdering av utprøving av medikamentell behandling, og dere konkluderte med at det var viktig å få fortgang i behandlingen for å unngå en XXXXXX. Du har notert at pasienten hadde klassiske symptomer på ADHD og startet med Concerta med opptrapping til 54 mg/dag i løpet av kort tid, slik at pasienten var maksimalt medisinert til skolestart. Oppstartdosen fremgår ikke av journalen. Pasienten veide XXXXXX. Det ble avtalt ukentlig kontroll per telefon. ADHD-utredning ble gjort utover XXXXXX.

Den XXXXXX er det journalført god effekt av Concerta 54 mg, men at effekten bare varer frem til kl. 15-16.

Den XXXXXX var pasienten til konsultasjon hos deg. Medisineringen ble supplert med Ritalin kl. 17.30. Dosen fremgår ikke av journalnotatet, men på medisinforordningsoversikten står det Ritalin tbl. 10 mg. I notatet har du skrevet at det kan tenkes pasienten må ha Ritalin kapsel 30 mg.

Den XXXXXX har du journalført at Ritalin ikke fungerte. Du besluttet å gi en lav dose Concerta 36 mg om ettermiddagen, i tillegg til 54 mg om morgenen. Det er notert ukentlig kontroll videre, og at det ikke forelå alvorlige bivirkninger. Samlet dagsdose 90 mg metylfenidat ved vekt 40 kg gir 2,25 mg/kg/dg.

Den XXXXXX er det notert at pasienten fungerer utmerket på Concerta 54 mg om morgenen og 36 mg om kvelden, men at XXXXXX sliter med XXXXXX som man i en periode skal forsøke å behandle med melatonin.

Av ditt journalnotat XXXXXX fremgår det at kveldsdosen Concerta er seponert pga. XXXXXX. Du hadde siste kontakt med pasienten ved telefonsamtale med mor den XXXXXX, der hun ba om resept på Concerta 54 mg og melatonin. I ettertid foreligger det et journalnotat av XXXXXX ved pedagogen, der det fremgår at foreldrene sluttet med Concerta om ettermiddagen fordi XXXXXX ble sløv. I desember gikk det ikke så bra med pasienten og foreldrene ønsket å forsøke Strattera. I XXXXXX ble Concerta seponert og man startet med Strattera, og i XXXXXX er det journalført at det går bra med pasienten.

Pasient 3

Pasienten ble født XXXXXX. XXXXXX hadde tics, var urolig, impulsiv, umoden, hadde lav frustrasjonsterskel, var sosial, men kunne være sint når XXXXXX var alene.

Fra XXXXXX var XXXXXX under utredning ved XXXXXX. Diagnosene ADHD og Tourettes syndrom ble stilt i XXXXXX.

Den XXXXXX var pasienten til konsultasjon hos en annen overlege med tanke på medisinutprøving. Det ble startet med Concerta 18 mg, økende til 27 mg. Pasienten veide XXXXXX. Den XXXXXX hadde pasienten hatt liten effekt av Concerta 27 mg daglig, og dosen ble økt til 36 mg, som den XXXXXX er vurdert til å ha god effekt, men at det forelå innsovningsvansker. Samme overlege ordinerte også Ritalin kaps 20 mg x1 i helgene.

Første journalnotat skrevet av deg er datert XXXXXX. Du har notert at pasienten hadde byttet til Ritalin. Dosen ble økt fra 20 til 30 mg daglig, begrunnet med at pasienten veide ca. XXXXXX.

Den XXXXXX journalførte du at konsentrasjonsevnen til pasienten var bedret, samt at pasienten hadde noen innsovningsproblemer, men ikke så mye som med Concerta. Den XXXXXX er det journalført at det går bra med pasienten, og at ingen alvorlige bivirkninger er rapportert.

Den XXXXXX ble det journalført et notat om behov for resept. I notatet står det at skolen hadde meldt at Ritalin ikke virket, og at pasienten derfor hadde gått tilbake til Concerta 18 mg x 2. Videre omtales vekttap pga. Ritalin. På grunn av at XXXXXX kun ønsket én tablett daglig, ble det skrevet resept på Concerta 36 mg x 1. Det var ønske om at en annen lege ringte XXXXXX, da du ikke var til stede. I telefonsamtalen fremkom det at pasienten etter forordning fra deg hadde brukt Ritalin kapsler i dose opp til 40 mg. Matlysten var redusert, og pasienten hadde hatt et vekttap på 5 kg. XXXXXX hadde byttet over til Concerta 36 mg igjen de siste 4 dagene, og hadde fått tilbakemelding fra XXXXXX om god effekt. Concertadosen ble da foreslått redusert til 27 mg daglig, men det ble skrevet ut 1 pk Concerta 36 mg, for det tilfelle at 27 mg ikke var tilstrekkelig. Den XXXXXX er det notert at Concerta 36 mg gir fortsatt XXXXXX, men ellers god effekt og at matlysten er kommet tilbake.

Uttalelse fra XXXXXX HF XXXXXX 

Ifølge sykehuset ordinerte du høye døgndoser sentralstimulerende legemidler, og trappet medisineringen raskere opp enn anbefalt i den nasjonale retningslinjen. Du har også startet behandling med metylfenidat hos en pasient under fem år. Sykehuset skrev videre at din journalføring ikke var tilfredsstillende, ved at notatene var korte og angivelser av preparatnavn og dosering upresise. XXXXXX fant at saken var særlig bekymringsfull da du har fastholdt at dine medisinske vurderinger var korrekte, og ikke har tatt imot veiledning.

Uttalelser fra deg

Fylkesmannen i XXXXXX ba om en uttalelse fra deg i brev av XXXXXX. Du svarte den XXXXXX at du kunne være enig i at noen av notatene dine kunne være mangelfulle, og at du ikke hadde lyst til å unnskylde deg med at arbeidsmengden var stor. Videre skrev du at du har en veldig utadrettet arbeidsmåte, og drar dit pasienten er, slik at notater ofte må skrives dagen etter.

Du skrev at du hadde bestemt deg for å ta inn færre pasienter og kutte den utadrettede virksomheten, slik at det ble lettere å få på plass formalitetene og skrivearbeidet.

Når det gjelder pas XXXXXX, sa du deg enig i at du doserte XXXXXX for høyt og fort opp i dose. Denne pasienten burde i henhold til retningslinjene vært utredet med EEG på forhånd. Du har bedt om unnskyldning til foreldrene, og du skrev at de egentlig ikke ønsket å lage noen sak av dette da de syntes oppfølgingen fra din side hadde vært tett og god.

Etter møtet med Statens helsetilsyn sendte du den XXXXXX en e-post til saksbehandler der du blant annet ga uttrykk for at den norske veilederen angående diagnostikk og behandling av AD/HD er foreldet, bl.a. ved at man i USA har sluttet med oppfølging av medisinering da bivirkninger er sjeldne.

Du ga i e-posten uttrykk for at dette er meget komplekse tilstander. Du skrev at det er greit at du fikk kritikk for at du ikke var grundig nok med ungen som fikk kramper, men du mener man må huske at dette var en akutt sak med stort lidelsestrykk.

Tidligere sak avsluttet av Fylkesmannen i XXXXXX XXXXXX (saksnr. XXXXXX )

Fylkesmannen i XXXXXX har tidligere behandlet en klage fra Pasient- og brukerombudet i XXXXXX angående din utredning og behandling av en pasient født XXXXXX med mulig ADHD. Det ble konkludert med at dine differensialdiagnostiske vurderinger, vurdering av komorbiditet og evneutredning ikke var i tråd med sykehusets rutiner, og også avvek fra Helsedirektoratets Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD – IS-1244. Avviket ble imidlertid ikke funnet å være så omfattende at det ble ansett å være faglig uforsvarlig, men utredning og diagnostisering var ikke i tråd med god praksis, jf. helsepersonelloven § 4.

Møte i Statens helsetilsyn

Du ønsket å kommentere saken ved personlig oppmøte hos Statens helsetilsyn, og møtet ble avholdt XXXXXX. Du fortalte da at du ble ansatt ved XXXXXX fra XXXXXX, og at du sannsynligvis vil få fast ansettelse samme sted fra XXXXXX.

Under møtet ble du spurt om årsaken til den raske opptrappingen og de høye dosene. Du viste til at symptom- og lidelsestrykket hos disse pasientene som regel er svært høyt og medfører at både skole, pårørende og pasienten selv ønsker rask oppstart og opptrapping av behandling. Du mente at de anbefalte doseringene i den nasjonale veilederen var ment som orienterende, og at dosen må justeres i henhold til vekt og klinisk respons. Du hadde nå satt deg bedre inn i helsepersonelloven og innsett det store ansvaret som påhviler deg, og ga utrykk for at du hadde forstått at du ikke må gi etter for press på grunn av symptom- og lidelsestrykket i forbindelse med forskrivning av sentralstimulerende medikasjon. Du hadde vurdert å gi fra deg forskrivningsretten, men hadde besluttet at dette ikke var riktig. Du viste til at det ikke er mange behandlere som ønsker å arbeide med disse pasientene og som har generell rekvireringsrett, og du mente det er viktig at disse pasientene får tilbud om adekvat behandling.

Når det gjelder journalføringen, viste du til at det ved dine tidligere arbeidssteder i XXXXXX og XXXXXX var vanlig å XXXXXX. Da du begynte ved XXXXXX videreførte du denne praksisen. Dette medførte at du ikke fikk skrevet notater i den elektroniske journalen før en eller to dager senere, og notatene kunne da bli mangelfulle. Arbeidsgiver ga deg beskjed om å rette på dette og du har i ettertid korrigert din arbeidsmåte. Du sa at du nå får tilbakemeldinger på at du skriver meget gode journalnotater.

Når det gjelder diagnostiseringen, fortalte du at pasientene kommer ferdig utredet, vanligvis fra det såkalte XXXXXX, til deg. Somatisk undersøkelse er vanligvis gjennomført av fastlege, og differensialdiagnostisering og kartlegging av komorbide tilstander pleier å være fullført. Du kontrollerer resultatene fra utredningen, blant annet ved å snakke med pårørende, og er endelig ansvarlig for diagnosen. Du vedgår at din journalføring av disse samtalene og vurderingene kan ha vært mangelfull eller manglende.

Du har fulgt pasientene tett opp etter oppstart av behandlingen, ved telefonkontakt og timer hver uke. Du har sjelden sett kardiovaskulære bivirkninger, men ber foreldrene sjekke om det foreligger pulsøkning. I så fall bytter du til et annet legemiddel. Du har oftere registrert at behandlingen har ført til søvnvansker, nedsatt appetitt og panikkangst. Du informerer alltid om bivirkninger på forhånd, og foreldrene kan ringe deg tilnærmet døgnet rundt. Når pasienten er stabilisert på den medikamentelle behandlingen, tilbakefører du pasienten til fastlegen, som får ansvaret for videre forskrivning og nødvendige somatiske kontroller.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, og om du har overholdt journalføringsplikten etter helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene:

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

§ 39 Plikt til å føre journal (første ledd)

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

§ 40 Krav til journalens innhold m.m. (første og andre ledd)

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om din utredning og behandling av pasienter med ADHD er i tråd med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har også vurdert om din journalføring har vært i tråd med bestemmelsene i helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Din utredning og behandling av pasienter med ADHD

Ved vurderingen av om din utredning og behandling har vært i tråd med forsvarlighetskravet, legger Statens helsetilsyn til grunn Helsedirektoratets veileder IS-1244 Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Denne er å anse som et hjelpemiddel for å beskrive god praksis. Veilederen er ikke rettslig bindende, men gir viktige anbefalinger og råd til helsepersonellet. Dersom man velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i en veileder, bør dette dokumenteres og begrunnes.

Ifølge veilederen skal utredning av barn og unge innebefatte psykologiske og pedagogiske undersøkelser, og det skal alltid gjøres en medisinskfaglig vurdering av helsepersonell. Diagnosen skal stilles av legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller andre yrkesgrupper som er referert i veilederen. Diagnosen skal settes i ICD-10, eventuelt i det amerikanske DSM- systemet, og konkrete kriterier må være oppfylt og ikke bedre forklart av andre lidelser. Videre må komorbide tilstander avklares, og eventuelt inngå i behandlingsplanen.

Statens legemiddelverk skriver at behandling med metylfenidat ikke er indisert hos alle barn med ADHD, og avgjørelsen om at legemidlet skal brukes må være basert på en svært grundig vurdering av alvorlighetsgraden og kronisiteten av barnets symptomer, sett i sammenheng med barnets alder.

I de aktuelle pasientsakene har utredningene hovedsakelig blitt utført av annet personell, og deres vurderinger er journalført. Din rolle har vært å vurdere indikasjon for oppstart av legemiddelbehandling. I dette ligger et selvstendig ansvar for diagnostiseringen, herunder oppsummering av utredningene, samt drøfting av diagnosen og eventuelle komorbide tilstander, før du innleder den medikamentelle behandlingen. Du har også et ansvar for å sjekke at relevante undersøkelser faktisk er utført, herunder de nødvendige somatiske undersøkelsene. Statens legemiddelverk anbefaler blant annet en baseline-evaluering av pasientens kardiovaskulære status, inkludert blodtrykk og puls, familiehistorie vedrørende plutselig hjerte-/uforklarlig død, ventrikulær arytmi og nøyaktig registrering av høyde og vekt før behandling.

Du har hevdet at du har inkludert disse betraktningene i dine vurderinger, men dette er mangelfullt dokumentert i journal, og Statens helsetilsyn kan derfor ikke legge til grunn at de er utført i henhold til den nasjonale veilederen og anbefalingene fra Statens legemiddelverk.

Når det gjelder selve behandlingen med sentralstimulerende legemidler, bør den ikke gis til barn under seks år. Dosetitrering bør starte med lavest mulig dose og tilpasses individuelt i henhold til klinisk behov og respons. Ved oppstart av Ritalin, anbefales 5 mg morgen og 5 mg formiddag, deretter økes enkeltdosene med 5-10 mg inntil klar klinisk effekt. Den adekvate døgndosen vil ofte ligge på rundt 1,0 mg/kg, men kan variere. Maksimal døgndose for barn er ansett å være 60 mg. Høyde, vekt og appetitt bør kontrolleres fortløpende, og blodtrykk og puls bør overvåkes kontinuerlig og registreres. Disse verdiene skal deretter kontrolleres ca hver 6. måned.

Statens helsetilsyn viser til at pasient 1 var under den anbefalte alder for oppstart av sentralstimulerende medikasjon. Dette burde ha bidratt til særlig aktsomhet og nøye dokumentasjon av dine vurderinger. Du begynte opptrappingen med 20 mg Ritalin, og bare fire dager senere anbefalte du å øke dosen til 30 mg, noe XXXXXX ikke ønsket. Til tross for god klinisk effekt trappet du ytterligere opp inntil XXXXXX sto på en dose tilsvarende 2,38 mg/kg/dag, noe som er langt over anbefalt vedlikeholdsdose. Du har ikke notert i journal hvorfor du gikk så raskt og høyt opp i doseringen.

Når det gjelder pasient 2, var utredning og diagnostisering ikke gjennomført da du igangsatte medisinutprøving. Statens helsetilsyn har forståelse for at XXXXXX betydelige funksjonsnedsettelse førte til press på rask oppstart og opptrapping av medikasjon. Behandlingen med sentralstimulerende medikasjon er imidlertid underlagt et særskilt regelverk og det stilles store krav til legen som innehar en generell rekvireringsrett. Vi viser til våre tidligere bemerkninger om at behandling som avviker fra veilederen skal dokumenteres nøye i journal. Du har ikke journalført hvilke kliniske vurderinger du eventuelt foretok forut for behandlingen, og om det var særlige hensyn å ta. Også her foretok du en rask opptrapping av behandlingen med Concerta, og la senere til Ritalin slik at samlet dagsdose metylfenidat ble 90 mg. Dette er langt over høyest anbefalt dose hos barn, og tilsvarer 2,25 mg/kg/dag hos denne pasienten.

Pasient nr 3 fikk forskrevet opp til 40 mg Ritalin daglig av deg, og pasienten fikk et alvorlig vekttap som resultat av den relativt høye doseringen. Du journalførte verken økning av dosen til 40 mg, eller om bivirkninger skulle tilsi en reduksjon av doseringen. Da annet helsepersonell måtte inn for å justere behandlingen i ettertid, kunne de ikke lese seg til hvilken behandling pasienten hadde fått, og det var pasientens XXXXXX som måtte informere om økninger og endringer i forskrivningen.

Statens helsetilsyn finner at alle de tre beskrevne pasientbehandlinger innebærer brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Journalføring

Statens helsetilsyn vil bemerke at en legejournal har flere ulike funksjoner.

Helsepersonells journalføringsplikt er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Journalen er sentral dersom pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over den helsehjelpen som tidligere er gitt. Journalen skal også fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og blant annet tilsynsmyndighetene anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført.

Journalen skal inneholde relevante opplysninger, og være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Gjennomgangen av de aktuelle pasientjournalene har avdekket manglende eller mangelfull journalføring for alle de tre pasientene. Diagnostiske og differensialdiagnostiske vurderinger er ikke ført, og man må inn i medisinforordningsoversikten for å forstå hva som er forskrevet til den enkelte pasient. Doseøkninger er gjort uten at dette er ført i journalen. Statens helsetilsyn vil påpeke at kravene ved forskrivning av medikamenter på narkotikalisten er skjerpet sammenlignet med forskrivning av ordinære medikamenter. Det forutsettes at leger som har rekvireringsrett til sentralstimulerende legemidler utviser en særlig aktsomhet ved føring av journalen, spesielt i tilfeller der veilederen fravikes.

Din manglende dokumentasjon i journal er brudd på helsepersonellovens krav til journalføring og innhold i journal, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Vurdering av administrativ reaksjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 ved din uforsvarlige rekvireringspraksis. Vi finner videre at du har brutt journalføringsplikten ved å føre journal som er vanskelig etterprøvbar for annet helsepersonell og tilsynsmyndighetene, jf. §§ 39 og 40.

Hvordan tilsynsmyndighetene skal reagere i tilsynssaker mot helsepersonell beror på en skjønnsmessig totalvurdering. Formålet med administrative reaksjoner mot helsepersonell er blant annet å sikre allmennhetens tillit til helsetjenesten, å ivareta pasienters sikkerhet og fremme kvalitet i helsetjenesten. Videre å bidra til å hindre fremtidige pliktbrudd av samme art. Du ble orientert om at vi ville vurdere tilbakekall av din rekvireringsrett og advarsel.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Statens helsetilsyn kan også tilbakekalle din rekvireringsrett til sentralstimulerende medikamenter, jf. helsepersonelloven § 63, første og sjette ledd, som lyder:

Hvis legers eller tannlegers rekvirering av legemidler i gruppe A og B anses uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn helt eller delvis kalle tilbake retten til å rekvirere slike legemidler for en bestemt tid eller for alltid Det samme gjelder for annet helsepersonell som i forskrift fastsatt i medhold av § 11 er gitt begrenset rett til å rekvirere legemidler.

(…)

Vedtak om tilbakekall av rett til rekvirering er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Vurdering av tilbakekall av rekvireringsretten til sentralstimulerende medikamenter

Vurderingstemaet for å avgjøre om din rekvireringsrett til sentralstimulerende medikamenter skal tilbakekalles er om din rekvirering har vært uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 63. Ved denne vurderingen legger vi vekt på hvorvidt det foreligger ukontrollert forskrivning og samtidig mangel på indikasjon. Med ukontrollert forskrivning menes eksempelvis for rask opptrapping, for høye doser, manglende vurdering av effekt, manglende registrering av bivirkninger med mer. Mangel på indikasjon kan dreie seg om blant annet mangelfull utredning, og at pasienten faller utenfor anbefalt aldersgruppe for behandlingen.

Statens helsetilsyn finner at det, som kommentert ovenfor, foreligger ukontrollert forskrivning til alle de tre pasientene. Når det gjelder manglende indikasjon, finner vi at dette foreligger hos pasient 1, der du startet behandling på et barn som var under 6 år og ikke var tilstrekkelig somatisk undersøkt. Manglende indikasjon foreligger også hos pasient 2, der utredning ikke var gjennomført.

Du har i dine skriftlige og muntlige uttalelser til tilsynsmyndighetene innrømmet at du burde ha sørget for EEG-undersøkelse hos pasient 1, og at du burde ha dokumentert hvorfor du valgte å starte med sentralstimulerende medikasjon hos et barn under seks år. Du har snakket med foreldrene og bedt om unnskyldning, og vil ikke komme til å gjøre dette igjen. Når det gjelder den manglende indikasjonen hos pasient 2, har du innsett at du ikke XXXXXX XXXXXX. Du har tatt til deg kritikken som har fremkommet både fra arbeidsgiver og fra tilsynsmyndighetene underveis i tilsynssaken. Du har videre innsett viktigheten av å dokumentere dine vurderinger, og har allerede rettet dette forholdet.

Statens helsetilsyn har en rett, men ikke en plikt til å tilbakekalle rekvireringsretten selv om lovens vilkår er oppfylt. Etter en samlet helhetsvurdering har vi funnet at tilbakekall av rekvireringsretten ikke er nødvendig i dette tilfellet. Vi ber imidlertid om at du merker deg våre vurderinger og sørger for etterlevelse av anbefalingene for slik forskrivning for fremtiden. Vi gjør oppmerksom på at opplysningene i denne saken vil tillegges vekt ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Statens helsetilsyn har kommet til at du burde håndtert utredningen og behandlingen av de tre pasientene på en annen måte. Du hadde handlingsalternativer ved at du kunne gjort mer omfattende undersøkelser og diagnostisering forut for medikamentell behandling. Dette gjelder særlig pasienten under 6 år. Videre kunne du startet på lavere doser og trappet opp i et lavere tempo. I tillegg kommer den mangelfulle journalføringen. På bakgrunn av dette finner vi at du handlet uaktsomt ved behandlingen av alle de tre pasientene, og at din mangelfulle journalføring også var uaktsom.

For å kunne reagere med en advarsel er det dessuten vilkår om at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om det oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte, og etter vår vurdering var din mangelfulle utredning forut for oppstart av medikamentell behandling egnet til å påføre alle tre pasientene en betydelig belastning. Videre kunne din mangelfulle journalføring medført en betydelig belastning ved at pasientene på et senere tidspunkt kunne få uforsvarlig behandling av andre som ikke kunne få oversikt over tidligere behandlingsforløp.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at de aktuelle pliktbruddene er så alvorlige, og av en slik karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4, 39 og 40.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:

XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker