Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg advarsel i medhold av helsepersonelloven 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at du over flere dager ga feil legemiddel til en pasient og ved din manglende oppfølging av pasienten. Vi har også kommet til at du har brutt dokumentasjonsplikten etter helsepersonelloven § 39, jf. § 40.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX (nå Fylkesmannen XXXXXX) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder feilmedisinering av legemiddelet Methotrexate og nærmere oppfølging av pasienten.

Du ble ved brev av XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev XXXXXX.

Statens helsetilsyn har også behandlet en tilsynssak mot XXXXXX kommune. Vår avgjørelse av dags dato følger vedlagt til orientering.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXXXX (HPR. nr. XXXXXX). XXXXXX. Du har vært ansatt i XXXXXX kommune siden XXXXXX og arbeidet både i XXXXXX. Du har arbeidet ved XXXXXX sykehjem siden XXXXXX, og arbeidet 100% stilling.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXXXX, heretter kalt pasienten, hadde vært pasient ved XXXXXX sykehjem siden XXXXXX. Hun hadde en rekke kroniske sykdommer som XXXXXX. Hun var totalt pleietrengende.

Pasienten ble behandlet med diverse legemidler blant annet Methotrexate 7,5 mg x1 per uke for XXXXXX, siden sykdommen ble diagnostisert i XXXXXX. I perioden fra og med 4. juli XXXXXX til og med 10. juli XXXXXX fikk pasienten ved en feil 7,5 mg hver dag unntatt én.

Pasienten fikk utslett og nedsatt allmenntilstand, sannsynligvis bivirkninger av feilmedisineringen. Hun ble lagt inn på XXXXXX den XXXXXX på grunn av forverring av tilstanden. Pasienten døde på sykehuset XXXXXX.

Feilmedisinering 

Rutinen ved XXXXXX sykehjem var at legemidlene ble fordelt i dosetter til hver enkelt pasient, én gang per uke. Den 4. juli XXXXXX fordelte du legemidler sammen med en hjelpepleier. Du har i brev av XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX forklart at du leste opp forordnet medisin fra medisinlisten, tok legemidlene fra lageret og ga det til hjelpepleieren som la dem i dosetten. Etter at legemidlene for uken var fordelt, kontrollerte dere at antall tabletter stemte med det som stod på medisinlisten. Ingen av dere la merke til at pasienten skulle ha Methotrexate 7,5 mg kun hver mandag og fordelte Methotrexate hver dag.

Ved medisinutdeling den 5. juli XXXXXX oppdaget en sykepleierkollega at det var fordelt 3 tabletter Methotrexate á 2,5 mg hver dag. Hun ga ikke pasienten Methotrexate den dagen, men fjernet ikke tablettene fra dosetten. Hun planla å ordne opp etter at hun var ferdig med å dele ut medisiner, men på grunn av situasjonen i avdelingen glemte hun det. Avviksmelding ble heller ikke skrevet.

XXXXXX 6. juli XXXXXX hadde du igjen medisinansvaret. Du oppdaget ikke at Methotrexate var fordelt feil. Pasienten fikk dermed Methotrexate også 6. juli XXXXXX. Du sier i din redegjørelse av XXXXXX at du må ha sett at det lå tre tabletter igjen i dosetten fra tirsdag, men der og da tenkte du ikke noe mer over det.

Feilen ble heller ikke oppdaget av den som delte ut medisiner 7.juli XXXXXX. XXXXXX den 8. juli XXXXXX hadde du igjen medisinansvaret. Du oppdaget fortsatt ikke medisinfeilen og ga pasienten Methotrexate 7,5 mg.

De som hadde medisinansvar XXXXXX og XXXXXX 9. og 10. juli XXXXXX registrerte heller ikke feilen. Pasienten fikk derfor Methotrexate 7,5 mg begge dagene.

Sykepleieren som oppdaget doseringsfeilen 5. juli XXXXXX, hadde aftenvakt igjen den 10. juli XXXXXX. Hun observerte da at pasienten hadde fått utslett, som i journalen var beskrevet som varmeutslett. Hun fikk mistanke om at utslettet kunne skyldes overdosering av Methotrexate. Hun sjekket derfor pasientens dosett og så at de tre tablettene fra 5. juli XXXXXX fortsatt lå i dosetten. Hun fjernet disse og resterende Methotrexate fra dosetten, og skrev avvik på hendelsen.

Sykepleieren forklart at hun undersøkte pasienten nøye etter at hun fikk mistanke om at pasienten var feilmedisinert. Hun oppdaget at pasienten hadde utslett over hele kroppen, og at dette ikke var varmeutslett. Hun kontaktet derfor legevaktslege som kontaktet vakthavende lege ved medisinsk avdeling på XXXXXX.

Vakthavende ved sykehuset anbefalte kontroll av nyre- og leverprøver. De kunne ikke tas før neste morgen, 11. juli XXXXXX, fordi sykehjemmet ikke var bemannet for å ta blodprøver i helgen. Blodprøvetakingen er dokumentert i pasientens journal av en annen sykepleier. Hun har også dokumentert at hun kontaktet sykehjemslege XXXXXX om feilmedisineringen, og at de ble enige om å se situasjonen an til neste dag.

Du var på dagvakt XXXXXX 11. juli XXXXXX og har notert verdiene av testene tatt samme dag, i pasientens journal. Bilirubin og kreatinin var forhøyet. Det fremgår ikke av journalen om du informerte legen om resultatene. Du har heller ikke journalført noe om pasientens tilstand den aktuelle dagen.

Den samme kvelden har en sykepleier notert i journalen at pasienten hadde generell dårlig allmenntilstand med mye brekninger, lavt blodtrykk, forhøyet temperatur og CRP. Legevakten ble kontaktet og pasienten ble innlagt ved medisinsk avdeling XXXXXX samme kveld.

Politietterforskning av saken

XXXXXX politidistrikt har etterforsket saken som sykehusdødsfall.

Du ble avhørt av politiet den XXXXXX. Du redegjorde blant annet for sykehjemmets rutiner for fordeling av legemidler i dosetter og utdeling til den enkelte pasient. Du forklarte blant annet at når en dosett er klargjort, kontroller de to som fordeler medisinene hvor mange tabletter som ligger i hvert rom i dosetten, ved å telle hver tablett. Ved utdeling til pasientene skal antall tabletter kontrolleres mot medisinlisten. Du opplyste at du kjente til sykehjemmets instruks for fordeling og utdeling av legemidler.

Til den aktuelle hendelsen forklarte du at pasienten ifølge medisinlisten skulle ha 11 tabletter hver dag unntatt mandag da hun skulle ha 15. På medisinlisten stod det at pasienten skulle ha 1 tablett Methotrexate á 7,5 mg hver mandag, men preparatet finnes kun i styrke 2,5 mg. Det betyr at man må gi 3 tabletter, noe som kan være en risikofaktor. Du hadde ikke tenkt over dette tidligere.

Du syntes at medisinlisten var grei. Det stod klart ”kun mandag” ved Methotrexate og Fosamax, men at listen kunne forbedres og gjøres mer tydelig.

Den 4. juli XXXXXX fordelte du legemidler i dosetter sammen med en hjelpepleier. Forklaringen din i politiavhøret er i tråd med det som er beskrevet ovenfor.

XXXXXX 6. juli XXXXXX ga du pasienten 14 tabletter. Du sjekket rutinemessig antall tabletter mot medisinlisten, men tydeligvis ikke godt nok. Du hadde ikke mer å si om det, men syntes at det var utrolig trasig. Du kunne ikke huske om det lå tabletter igjen fra dagen før, da du ga pasienten medisinene den 6. juli XXXXXX. I ettertid plager det deg forferdelig.

Den 8. juli XXXXXX observerte du at pasienten hadde utslett, men ikke særlig ille. Ellers var tilstanden som før. Etter at feilmedisineringen ble oppdaget fulgte dere pasienten ekstra nøye og ga pasient mye drikke for å ”rense” kroppen på enn naturlig måte.

Dine uttalelser til saken

Dine beskrivelser av den faktiske hendelsen er i tråd med hva som fremgår av saksfremstillingen ovenfor.

I brev XXXXXX skriver du at du har tenkt over situasjonen og kommet til at du har gjort en feil med verst tenkelig utfall. Du har lært og innser at du ikke har vært nøyaktig nok ved legemiddelhåndtering. Etter at du igjen fikk ansvar for medisinutdeling, som du ble fratatt i forbindelse med feilmedisineringen av pasienten, er du mye mer nøye og både teller og dobbeltsjekker. Du innser også at du ikke dokumenterte godt nok, noe du er veldig nøye med nå.

Det plager deg at du ikke koblet pasientens symptomer med bivirkning av medisin og overmedisinering, noe du burde ha gjort. Men du tenkte ikke over at dette legemiddelet var så farlig. Farlige medisiner er innelåst i skap.

At du blir oppfattet som en kald, kynisk, ufølsom og uansvarlig sykepleier, synes du er den verste straffen. Du mener selv at du er en ansvarlig og omsorgsfull sykepleier.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4. Vi vil også vurdere om du har brutt dokumentasjonsplikten etter samme lov §§ 39 og 40.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 39 første ledd:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 første ledd:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell § 7 første og annet ledd:

Istandgjøring og utdeling av legemiddel til pasient skal skje på grunnlag av ordinering gjort av lege eller annet helsepersonell med rekvireringsrett til pasient og i samsvar med virksomhetens skriftlige prosedyrer. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Et istandgjort legemiddel skal på forpakningen eller beholderen være merket med opplysninger om pasientens identitet og legemidlets navn, styrke og dose samt andre opplysninger som er nødvendig for en sikker håndtering, med unntak for legemidler som tilberedes umiddelbart før bruk.

Typiske oppgaver innen legemiddelhåndtering er ellers beskrevet i Helsedirektoratets rundskriv IS-9/2008 – Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.

Det er i rundskrivet angitt følgende om istandgjøring av legemidler til den enkelte pasient:

  • Lese og forstå legens ordinering
  • Klargjøring og evt. utregning av legemiddeldose
  • Kontroll og dokumentasjon

Autorisert helsepersonell som har legemiddelhåndteringsoppgaver som omfatter oppgaver som nevnt over forventes å ha tilstrekkelig faglig kompetanse og erfaring om følgende:

  • Legemidlenes virkning og virkemåte
  • Holdbarhet og oppbevaring
  • Ulike legemiddelformer
  • Byttbare legemidler
  • Interaksjoner
  • Bivirkninger
  • Medikamentregning
  • Viten om dosering (herunder kjennskap til IE)
  • Aseptisk arbeidsteknikk ved tilsetninger
  • Dokumentasjon

Det er videre i rundskrivet angitt følgende om utdeling av ferdig istandgjort legemiddel til pasient:

  • Identifisering av pasient
  • Observere at pasienten inntar legemiddelet
  • Dokumentere at legemiddelet er gitt

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte har vært forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert om

  • din legemiddelhåndtering i forbindelse med istandgjøring og utdeling av legemiddelet Methotrexate var faglig forsvarlig
  • din oppfølging av pasienten etter feilmedisinering var faglig forsvarlig
  • din journalføring har vært i tråd med regelverket

Du har ikke blitt orientert om at din oppfølging av pasienten, samt din journalføring ville bli vurdert. Du har således ikke blitt bedt spesielt om å uttale deg til disse forholdene. Statens helsetilsyn finner at disse vurderingstemaene er så nært knyttet til medikamenthåndteringen at vi allikevel har funnet grunn til å foreta vurderinger også knyttet til disse forholdene. Vi viser for øvrig til din uttalelse, der du reflekterer over at du ikke koblet pasientens symptomer med bivirkning av medisin og overmedisinering, og over mangelfull dokumentasjon fra din side.

Legemiddelhåndtering

Spørsmålet som Statens helsetilsyn vil vurdere, er om du ved istandgjøring og utdeling av Methotrexate til pasienten handlet i tråd med kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Legemiddelhåndtering er en viktig og sentral oppgave i klinisk sykepleiervirksomhet. Sykepleiere har derfor en viktig rolle i å sikre at pasienter får forsvarlig legemiddelbehandling generelt og spesielt i sykehjem. Tilsyn, enkeltstudier og kunnskapsoppsummering har vist at det er et stort forbedringspotensial ved legemiddelhåndtering og behandling av eldre både i sykehjem og hjemmesykepleien (IS-1887 Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien). Kompetansen om legemiddelhåndtering i sykehjem kan ofte være mangelfull på grunn av få sykepleiere, bruk av ufaglærte og begrensede legeressurser. Dette stiller høye krav til sykepleiernes kompetanse og årvåkenhet.

Selv om legemiddelhåndtering er en delegert oppgave har sykepleiere et selvstendig ansvar for å gjøre dette i tråd med gjeldende regelverk, og å skaffe seg kunnskap om blant annet virkninger og bivirkninger av legemidlene de gir.

Ved istandgjøring av pasientens ukedosett sammen med en hjelpepleier overså du merknaden om at Methotrexate kun var ordinert en gang per uke, og fordelte Methotrexate alle dager. Du har forklart at du leste forordnet medisin fra medisinlisten, tok medisinen fra hylla, og at hjelpepleieren la dem i dosetten. Etterpå kontrollerte dere at antall tabletter stemte med det som stod på medisinlisten. Ved begge delprosessene overså dere merknaden knyttet til Methotrexate. Hjelpepleieren har ikke forklart hvordan arbeidsfordelingen skjedde.

Ifølge XXXXXX kommunes retningslinjer for dobbeltkontroll ved i standgjøring av legemidler skal sykepleier 1, i dette tilfelle deg, lese kurven stille, og hente frem aktuell legemiddel. Sykepleier 2 (eller en annen med fullmakt) skal lese kurven stille, og kontrollere framplukket legemiddel og legge opp. Begge skal kontrollere at riktig tablett er lagt til riktig tidspunkt i dosetten.

Du har forklart at hjelpepleieren la tablettene i dosetten, men ikke at hun kontrollerte dem mot medisinlisten. Siden du ikke har nevnt dette i noen av dine forklaringer, og hun heller ikke har nevnt det, finner vi det sannsynlig at det ikke ble gjort. Dere fulgte derfor ikke den interne prosedyren. Som sykepleier hadde du et overordnet ansvar for at prosedyren ble fulgt. Ved ikke å ikke følge opp de interne prosedyrene handlet dere også i strid med kravet i legemiddelhåndteringsforskriften § 7.

Du og hjelpepleieren kontrollerte begge at antall tabletter stemte med medisinlisten. I politiavhør sa du at dette var i tråd med sykehjemmets rutiner. Ifølge intern prosedyre skal dobbeltkontroll gjøres ved at begge kontroller at riktig tablett er lagt til riktig tidspunkt i dosetten. Hadde det blitt gjort, hadde feilen sannsynligvis blitt oppdaget.

Å telle totalt antall tabletter er en svært usikker metode og i strid med gjeldene retningslinjer ved istandgjøring av dosetter. Telling vil ikke avdekke forveksling av medisin, feil dose og feil tid. Eksempelvis vil totalt antall tabletter stemme om man legger en tablett for mye av en type, men glemmer en annen. Dessuten finnes tabletter i ulik styrke, slik at samme dose kan gis ved ulikt antall tabletter. Statens helsetilsyn har imidlertid merket seg at det i kommunens Retningslinjer for utdeling av legemidler punkt XXXXXX heter at ”man kontrollerer her at antall tabletter som tas fra dosett stemmer med det pasienten skal ha.” Dette er i strid med kravet til kontroll i legemiddelforskriften § 7. Praksisen representerer således en systemfeil.

Du tenkte ikke over at Methotrexate var så farlig, fordi det ikke ble oppbevart i låst skap. Statens helsetilsyn forventer at sykepleiere kjenner til virkning, virkemåte, bivirkninger og interaksjonen av legemidlene de gir, og hvis ikke, at de skaffer seg slik kunnskap for eksempel gjennom Felleskatalogen. Methotrexate klassifiseres som cytostatika med høy risiko for alvorlige toksiske bivirkninger. Fatal toksisitet i forbindelse med utilsiktet daglig dosering i stedet for ukentlig dosering er rapportert, spesielt hos eldre. Ved å slå opp i felleskatalogen hadde du sett dette. Pasienten hadde brukt Methotrexate siden før hun kom til XXXXXX sykehjem. Statens helsetilsyn stiller seg derfor undrende til at du ikke kjente til risikofaktorene ved Methotrexatebehandling og mener dette representerer en faglig svikt i din yrkesutøvelse. Du kjente pasienten godt, og til at hun var blitt medisinert med Methotrexate siden hun kom til sykehjemmet for ca. to år siden. Det var derfor å forvente at du skulle ha oppdaget feilen ved fordeling senere, slik din sykepleierkollega gjorde.

I politiavhør sa du at medisinlisten var grei, men at den kunne forbedres og gjøres mer tydelig. Det stod tydelig at Methotrexate kun skulle gis hver mandag. Det samme gjaldt Fosamax, som vi etter det vi forstår kun ble fordelt på mandag. Det betyr at for Fosamax ble merknaden registrert og forstått.

Statens helsetilsyn er enig i at strukturen på medisinlisten kunne vært bedre, med tydeligere markering av medisiner som skulle gis kun på mandag. Dette er etter Statens helsetilsyns vurdering ikke avgjørende og fritar ikke deg for ansvar.

Du hadde medisinansvar også 6. og 8. juli XXXXXX. Heller ikke da oppdaget du feilen, og ga pasienten Methotrexate hver dag.

Konklusjon

Statens helsetilsyn er kommet til du ved istandgjøring og utdeling av Methotrexate til pasienten handlet faglig uforsvarlig og i strid med helsepersonelloven § 4. Du handlet også i strid med legemiddelhåndteringsforskriften § 7.

Oppfølging av pasienten etter feilmedisinering 

Statens helsetilsyn vil vurdere om din oppfølging av pasienten etter feilmedisinering, var i tråd med kravet til faglig forsvarlighet virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Du har uttalt at du ikke satte pasientens symptomer i sammenheng med bivirkning av medisin og overmedisinering. Den 8. juli XXXXXX observerte du at pasienten hadde utslett, men ikke særlig ille. Det fremgår ikke av saken om du undersøkte pasienten nærmere.

Hudreaksjoner er vanlig bivirkning ved medikamentell behandling, og må alltid vurderes som en mulig årsak. Du har forklart at du hadde andre forklaringer på utslettet. Du har imidlertid ikke dokumentert i journalen verken at pasienten hadde utslett eller din vurdering av det.

Den 11. juli XXXXXX noterte du resultatet av blodanalyser av pasienten tatt samme dag. Kreatinin og bilirubin verdiene var forhøyet, men du rapporterte ikke dette videre til tilsynslegen. Vi legger til grunn at du visste at analysene var utført for å vurdere konsekvensen av overdosering av Methotrexate, noe som fremgår av journalnotat 10. juli XXXXXX, likeledes at legen måtte få prøvesvarene samme dag.

Virksomhet som sykepleier omfatter blant annet å assistere, koordinere og observere resultatet av den medisinske behandlingen. Dette krever observasjonskompetanse og samhandling med andre yrkesgrupper, særlig leger. Sykepleieren har i motsetning til legen anledning til å observere og følge pasientene 24 timer i døgnet og registrere pasientens tilstand. Resultatet av behandling/diagnostikk og endringer i pasientens tilstand må derfor rapporters til legen. Dette er spesielt viktig i sykehjem der legen ser pasienten sjelden og er avhengig av sykepleierens vurdering.

Konklusjon

Statens helsetilsyn er kommet til at din mangelfulle oppfølging av pasienten var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Dokumentasjon

Statens helsetilsyn vil til slutt vurdere om det foreligger brudd på dokumentasjonsplikten etter bestemmelsene i helsepersonelloven § 39, jf. § 40.

Pasienten har krav på kvalitet og kontinuitet i helsetjenesten. For å oppnå dette, trenger den enkelte helsearbeider tilstrekkelig og nødvendig informasjon. Utøvelsen av sykepleie skal være faglig forsvarlig og etterprøvbar. Dokumentasjon av sykepleien er et viktig virkemiddel for å oppnå dette.

Sykepleier skal dokumentere både planlagt og utført helsehjelp i henhold til sitt ansvars- og funksjonsområde ut fra sin kunnskap og kompetanse. Sykepleier har også plikt til å dokumentere sine vurderinger og handlinger i så måte. Dokumentasjonsplikten gjelder både selvstendige og delegerte oppgaver.

På dagvakt den 11. juli XXXXXX dokumenterte du, som før nevnt, resultatet av blodanalyser tatt i forbindelse med overdosering med Methotrexate, men ikke pasientens tilstand og dine vurderinger av situasjonen.

Aftenvakten samme dag dokumenterte at pasienten hadde generelt dårlig allmenntilstand, brekninger, feber og forhøyet CRP. Aftenvakten den 10. juli XXXXXX skrev et journalnotat om at det var mistanke om overdosering med Methotrexate, at pasienten hadde masse utslett over hele kroppen og at hun var kvalm.

God sykepleierpraksis ville derfor vært at du etter endt dagvakt 11. juli XXXXXX beskrev pasientens tilstand basert på systematisk observasjoner knyttet til feilmedisineringen og tilstanden for øvrig.

Vi har ved gjennomgang av pasientens journal merket oss at du i perioden XXXXXX til XXXXXX kun hadde skrevet ti journalnotater i pasientens journal, det vil si gjennomsnittlig mindre enn ett notat per måned.

Vurdert i forhold til pasientens sammensatte sykdomsbilde, og at du hadde hel stilling, er dette svært lite. De fleste notatene dine gjaldt dessuten ulike prøver som var tatt, enkelte observasjoner av hennes tilstand, men ingen vurderinger.

Statens helsetilsyn har merket seg at pasientens journal er mangelfull når det gjelder beskrivelse av pasientens problem og behov, likeledes sykepleietiltak og evaluering av disse. Noe som tyder på at rutinene for sykepleiedokumentasjon ved XXXXXX sykehjem er mangelfulle.

Konklusjon

Statens helsetilsyn er kommet til at du ved din manglende dokumentasjon om pasientens helsetilstand har brutt dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39, jf. § 40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 og § 39 jf. § 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Legemiddelhåndtering er en viktig og sentral oppgave i klinisk sykepleiervirksomhet. Likeledes er det en sentral sykepleieoppgave å observere pasienten, gi nødvendig tilbakemelding til annet helsepersonell, samt å beskrive pasientens tilstand basert på systematisk observasjoner. Det foreligger ikke forhold som tilsa at det ikke var mulig for deg å utvise nødvendig aktsomhet ved de nevnte arbeidsoppgaver. Du fulgte ikke retningslinjer og prosedyrer ved administrering av legemidlene og du var heller ikke oppmerksom nok i forhold til å følge opp/observere pasienten etter at feilmedisineringen ble oppdaget. Du videreformidlet heller ikke viktig informasjon til sykehjemslegen. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

For å kunne reagere med en advarsel er det dessuten vilkår om at handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte. Etter Statens helsetilsyns vurdering er feilmedisinering og manglende oppfølging av feilmedisinert pasient egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på forholdet der du over flere dager har sviktet i forhold til ulike grunnleggende sykepleierfunksjoner. Vi har merket oss at du har erkjent dine feil og vist faglig innsikt ved dine refleksjoner i ettertid. Vi utelukker heller ikke at din feilhåndtering kan gjenspeiles i sykehjemmets mangelfulle styringssystem. Vi finner imidlertid forholdene i denne saken er så alvorlig og av en slik karakter at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4 og § 39, jf. § 40.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:
XXXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker