Barn som utviklet vannhode – helsestasjonsleges vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak

Statens helsetilsyn vurderer at din vurdering og oppfølging av barnets hodeomkrets ved XXXX helsestasjon var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Du har også brutt gjeldende lovkrav til journalføring ved ikke å journalføre kliniske funn og vurderinger knyttet til barnets hodeomkrets, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Vi har imidlertid kommet til at du ikke skal ilegges en advarsel. Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som helsestasjonslege.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av brev fra XXXX kommune av XXXX, og gjelder XXXX (XXXX, omtalt som barnet). Han utviklet hydrocephalus (vannhode), til tross for at han hadde fulgt vanlige kontroller for måling av hodeomkrets ved XXXX helsestasjon.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot XXXX kommune, pasientens fastlege, helsesøster ved helsestasjonen (XXXX) og deg. Tilsynssaken mot kommunen og fastlegen ble avsluttet av Fylkesmannen i brev av XXXX. Fylkesmannen vurderte at XXXX kommune ikke hadde brutt helselovgivningen, og at fastlegen hadde gitt barnet forsvarlig helsehjelp. 

I din uttalelse av XXXX opplyser du at du var lege ved XXXX helsestasjon frem til XXXX, og hadde barnet til undersøkelse ved de vanlige helsekontrollene ved 6 ukers, 6, 12 og 24 måneders alder. Tilsynssaken mot deg gjelder din oppfølging av barnet i denne perioden.

Vi orienterte deg i brev av XXXX om at vi vil vurdere om du har brutt bestemmelser i helsepersonelloven, og om du skal gis en advarsel. Du uttalte deg til dette i brev av XXXX

Til din orientering, har vi i brev av dags dato avsluttet tilsynssaken mot helsesøster XXXX uten administrativ reaksjon.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX, og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i psykiatri. Du var spesialist i allmennmedisin frem til XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Opplysninger fra XXXX kommune

XXXX kommune skriver at barnet fulgte vanlige kontroller for veiing og måling ved XXXX helsestasjon. Barnets hode, vekt og lengde ble målt etter vanlige retningslinjer. Hodeomkretsen lå over normal kurve fra fødselen av og fulgte kurven for normal vekst de første 13 ukene. Etter tre måneder var det en svak stigning sammenlignet med normalkurven, noe som samsvarte i tid med vekt og høydekurver, som også hadde en noenlunde tilsvarende stigning.

Ved ettårs alder var hodeomkretsen godt over normalen og barnet var til en ekstra kontroll. Etter 13,5 måneder flatet stigningen helt ut. Målingen da barnet var tre år og to måneder viste en svært stor hodeomkrets.

Kommunen opplyser at både du og helsesøster XXXX vurderte den store hodeomkretsen til ikke å være patologisk da barnet også lå langt over normal kurve på vekt og lengde, samt at det ikke var bekymring hos foresatte for barnets utvikling.

Det var en barnelege ved kveldspoliklinikken XXXX universitetssjukehus som reagerte på barnets uvanlig store hode ved konsultasjon på grunn av astma XXXX. Barnet ble henvist videre til utredning av hydrocephalus, og 8XXXX ble det bekreftet at barnet hadde hydrocephalus. Operasjon med innleggelse av shunt ble gjennomført XXXX. Barnet fikk på tidspunktet for melding av saken til Fylkesmannen oppfølging ved XXXX 

Journalopplysninger fra XXXX helsestasjon

Første notat i journalen, XXXX, inneholder blant annet barnets fødselsmål. Barnets vekt og lengde ved fødsel var XXXX gram og XXXX cm, og hodeomkretsen var XXXX cm. Det ble utført målinger XXXX og XXXX, da hodeomkretsen var henholdsvis XXXX cm og XXXX cm. Din første journalregistrering er fra 6 ukers undersøkelsen XXXX hvor du skriver normale funn ved klinisk undersøkelse.

Ved konsultasjon hos helsesøster ved tre måneders alder den XXXX var hodeomkretsen XXXX cm. I journalnotatet fra denne dagen, benevnes undersøkelsen som «ekstrakonsultasjon». I tillegg til måledata er det journalført at barnet lå mest med hodet mot venstre, og hadde problemer med å snu det til høyre side. Det var fokus på hvordan foreldrene kunne stimulere barnet til å ligge mer på høyre side, og det fremgår i notatet at planen var å henvise til fysioterapeut dersom det ikke var bedring ved neste kontakt.

Videre registrerte helsesøster målinger den XXXX , journalført som konsultasjon ved fire måneder, og hodeomkretsen var da XXXX cm.

I journalnotatet fra XXXX, fra ekstrakonsultasjon med fysioterapeut, fremgår det at barnet ble undersøkt og vurdert av fysioterapeut, og mor ble vist øvelser. Den XXXX er det journalført bedring og god utvikling, og at oppfølgingen med fysioterapeut ble avsluttet. Hodeomkretsen ble målt til XXXX cm.

Den XXXX, ved syv måneders alder, var barnet til 6 måneders konsultasjon både hos deg og hos helsesøster. I følge journalen er dette andre gang du undersøker barnet, og han veide da 12,06 kg, lengden var 78,5 cm og hodeomkretsen ble målt til 50,5 cm. Du har ikke journalført noe fra denne undersøkelsen utover dette.

Den XXXX er det journalført av helsesøster at mor ringte og fortalte om at det hadde vært vanskelig å få barnet til å ta melk på flaske siste uken. Barnet hadde også hatt feber i tre dager, men var frisk igjen på dette tidspunktet. Mor ga uttrykk for at barnet var i god form, men at «personligheten var endret». Hun fikk kostveiledning og beskjed om å se an situasjonen til avtalt time påfølgende mandag, XXXX, en planlagt 10 måneders konsultasjon hos helsesøster. Her er hodeomkretsen målt til 51,5 cm og det er journalført at pasienten nå flater litt ut på vekstkurven.

Barnet var til 1 års undersøkelse XXXX både hos deg og hos helsesøster, og det var ifølge journal din tredje kontakt med barnet. Du har journalført klinisk undersøkelse med normale funn, bortsett fra overvekt og at det vil bli kontroll av vekt senere. Hodeomkretsen er denne dagen oppgitt til 53,7 cm, vekten til 14,02 kg og lengden til 83,5 cm. Helsesøster journalførte blant annet at barnet hadde god appetitt og hadde økt mye på vekten samt hadde en «fin utvikling».

I helsesøsters journalnotat fra ekstrakonsultasjon XXXX, er hodeomkretsen oppgitt til 53,6 cm. Mor hadde tatt kontakt med helsesøster for en ekstrakontroll. Det ble konstatert at barnet hadde gått ned i vekt, og det ble avtalt ny kontroll hos helsesøster fire uker senere. Bakgrunnen for vektnedgangen ble vurdert å være forkjølelse med feber, hoste og nedsatt matlyst. Ved kontroll XXXX journalførte helsesøster at barnet ofte var forkjølet, men hadde god utvikling. Det ble igjen gitt kostveiledning. 

Den XXXX hadde du barnet til 2 års undersøkelse. Du journalførte at den kliniske undersøkelsen var uten merknader, og at barnet var henvist øyeavdelingen ved  XXXX på grunn av ganske brått oppstått strabisme. Helsesøster journalførte samme dag at fastlegen hadde henvist barnet til øyelege på grunn av nyoppstått XXXX og til øre-, nese og halsspesialist på grunn av XXXX . Det ble avtalt ny kontroll om ett år. Det er ikke journalført målinger av hodeomkretsen ved 2 års konsultasjonen.

Den XXXX kom barnet til en konsultasjon hos helsesøster med ekstra oppfølging for språk m.m. Far informerte om at barnet hadde fått konstatert XXXX og startet med behandling for det, og fikk oppfølging av synet hos XXXX  på grunn av XXXX. Det fremgår også i notatet at foreldrene hadde søkt om XXXX for gutten i barnehagen, da XXXX. Det fremgår ingen vurderinger av barnets hodeomkrets i notatet.

I barnets vekstkurve for hodeomkrets for perioden fra fødsel til to års alder, er det èn registrering som passer med 13,5 måneders alder. Registreringen viser en hodeomkrets en snau millimeter mindre enn hodeomkretsen ved ett års alder. Det er ingen registreringer av hodeomkrets i skjemaet for perioden fra 13,5 måneders alder til to års alder. Den XXXX er anført alder tre år, hodeomkrets registrert til 58,5 cm, vekt 20,4 kg og lengde 107,3 cm.

I barnets journal, fra fødsel til tre års alder har verken du eller helsesøster ført noen kliniske kommentarer knyttet til barnets hodeomkretsmål.

Dine uttalelser

Du uttalte deg til Fylkesmannen XXXX og til Statens helsetilsyn XXXX. Du hadde barnet til undersøkelse ved 6 uker, 6, 12 og 24 måneders alder.

Du har reflektert mye over hvorfor verken du eller helsesøster reagerte på barnets store hodeomkrets med å henvise ham videre til barnelege.

Det ble ikke reagert fordi barnet hadde tilsvarende høye verdier på høyde og vekt fra fødselen av. XXXX I tillegg hadde barnet normal psykomotorisk utvikling og normale forhold ved undersøkelsene (bortsett fra lett forsinket språkutvikling ved 2-års alderen og høye verdier for vekt, høyde og hodeomkrets.) I tillegg var foreldrene heller ikke bekymret for barnets helse. Du trekker også frem at målt hodeomkrets ved en ekstra kontroll flatet ut på kurven.

Du erkjenner å ha forsømt deg ved ikke å henvise barnet tidlig, og ville ha innskjerpet dine rutiner om du fortsatt var i jobb som helsestasjonslege.

I tillegg uttaler du at du og helsesøster alltid pleide å journalføre hvordan dere vurderte det enkelte barn, og dere pleide alltid å diskutere hvert barn på slutten av dagen. Du erkjenner at det var en forsømmelse at vurdering av barnets hodeomkrets ikke ble journalført.

Utdrag av uttalelser fra helsesøster XXXX

Helsesøster XXXX har uttalt seg til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) XXXX, og til Statens helsetilsyn XXXX.

I uttalelsen til Statens helsetilsyn av XXXX fremhever XXXX at hun diskuterer avvikende funn ved helseundersøkelser med helsestasjonslegen/deg. Hun innrømmer at hun i dette tilfellet ikke har gjort en god nok jobb, noe hun beklager på det sterkeste. Dere så dere blinde på at hele familien var store, og har store hoder. Dette skulle vært journalført bedre. XXXX ser i ettertid at det skulle vært gjennomført flere hodemålinger etter 13,5 måneder, og at hun skulle ha reagert på målingen hun utførte ved tre års alder.

Saken har vært en stor vekker for XXXX og hennes helsesøsterkolleger, og den er meldt som avvik i XXXX kommune. Saken har medført fokus på å forbedre journalførings- og henvisningsrutiner. XXXX har tatt til etterretning at hun har et stort ansvar som helsesøster til å være ekstra oppmerksom, diskutere med helsestasjonslegen om det er tvil om funn, og at det bør være lav terskel for videre henvisning. XXXX angrer på at hun i denne konkrete saken ikke var en større pådriver for å få barnet henvist videre fra helsestasjonen.  

Kommunens gjennomgang og vurdering

XXXX kommune skriver i brev av XXXX at kommunen har som rutine at Helsedirektoratets IS-1736 «Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten» skal følges.

Kommunen gir utfyllende opplysninger i brev av XXXX. Her heter det blant annet at eventuelle bekymringer og avvik fra normalutvikling skal drøftes fortløpende mellom helsesøster og lege og journalføres av begge. Ved avvik skal det i tråd med gjeldende retningslinjer tilbys ekstrakontroller og eventuelt henvises til spesialisthelsetjenesten. Om anbefalingene ikke følges skal dette dokumenteres med vurdering og faglig begrunnelse i journalen.

Kommunen har i sin gjennomgang konkludert med at de faglige vurderingene, særlig av barnets hodeomkrets, som ble gjort av deg og helsesøster, ikke ble dokumentert slik det kreves. Videre har kommunen konkludert med at det tok uforholdsmessig lang til mellom undersøkelsen ved fem måneder, XXXX, og ved seks måneder, XXXX da barnet var sju måneder. Undersøkelsen burde vært prioritert på grunn av barnets hodeomkrets. Barnet burde også vært henvist til røntgen av hodet ved ett års alder. Dette ble ikke gjort. Kommunen vurderer at det ut fra stigningen av kurven frem til fem måneders alder kan se ut som om anbefalinger i veilederen om henvisning til spesialisthelsetjenesten ikke er fulgt.

Kommunen viser til at retningslinjene kan tolkes ulikt når det gjelder henvisning til spesialisthelsetjenesten, og fremhever at det er uheldig at det gis ulike anbefalinger i samme retningslinje. Dette kan ha vært medvirkende årsak til manglende henvisning i denne saken, men vurderinger om dette er ikke godt nok dokumentert i barnets journal.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven § 4, og gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 må ses i sammenheng med journalforskriften § 8, som utdyper kravet til journalens innhold, jf. særlig bokstav e), f), og h), som lyder:

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.

Statens helsetilsyns vurdering

Faglig forsvarlighet - din vurdering og oppfølging av barnets hodeomkrets

Vurderingstema

Statens helsetilsyn har vurdert om din vurdering og oppfølging av barnets hodeomkrets var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis ved måling av hodeomkrets

Helsedirektoratet ga ut nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1736, i 2010. Disse erstattet anbefalingene for veiing og måling gitt i veileder til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1154, og er fortsatt gjeldende og tilgjengelig på www.helsedirektoratet.no. 

I de faglige retningslinjene beskrives det at hodet har sterk vekst i hele første leveår og at hodet forventes å vokse i samme takt som kroppslengden. Det er viktig å måle hodet i spedbarnsalderen for å se om hjernen vokser normalt. Målingen er også særlig viktig for å avdekke hydrocephalus. Både for stort hode, for lite hode og hode med avvikende fasong er av stor betydning å fange opp.

Fordi hodet hos spedbarn er mykt og føyelig, utvikler barna i liten grad åpenbare symptomer på hydrocephalus. Nettopp derfor er det spesielt viktig å følge hodeomkretsmålinger på helsestasjonen samtidig som at anamnese og klinisk undersøkelse er viktig, særlig i første leveår.

I følge retningslinjene skal hodeomkretsen etter fødsel måles på helsestasjonen fra 7.-10. levedøgn, og deretter ved hver konsultasjon til og med 1 års undersøkelsen. I annet leveår måles hodeomkretsen på indikasjon. Målene skal journalføres og føres i anbefalte vekstkurver, der det anbefales å bruke vekstkurver basert på WHOs vekststandard for aldersgruppen 0-5 år. På vekstkurvene er det angitt 5 prosentiler/kurver, laveste er 3-prosentilen og høyeste er 97-prosentilen. Rommet mellom prosentilene/kurvene benevnes prosentilkanaler. Lite hode defineres som under 3-prosentilen, stort hode defineres som større enn 97-prosentilen. 

I retningslinjene side 10 er det om avvikende hodeomkrets angitt at ved sikker krysning av 1 prosentilkanal uten kliniske funn, skal måling gjentas etter 4 uker. Ved kliniske funn eller krysning av 2 prosentiler skal barnet henvises til barnelege. Barn med avvikende hodeproporsjoner må vurderes for henvisning. På side 25 står det at ved sikker krysning av 1-2 prosentiler uten suspekte funn, gjentas måling etter 4 uker. Ved kliniske funn eller krysning av 2 prosentiler henvises til barnelege. Barn med avvikende proporsjoner i hodet må vurderes for eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet er blitt gjort oppmerksom på denne ulikheten i anbefalingene. Statens helsetilsyn vurderer den ulike ordlyden på anbefalingene i retningslinjene til ikke å ha noen betydning for utfallet av denne saken. Retningslinjen angir også at ved rask økning av hodeomkretsen i løpet av første halvannet leveår bør hydrocephalus utelukkes.

I Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) er det vist til de ovenfor nevnte retningslinjene. Det er også i kliniske kapitler i NEL under «helseundersøkelse i helsestasjon og skole» beskrevet hvordan vekstforstyrrelser og avvikende vekst skal kunne avdekkes og følges opp. Under oppfølging og henvisning til spesialisthelsetjenesten angis det under «barn med store hoder» at hvis hodeomkretsen krysser en eller to prosentilkanaler og barnet er uten problemer, måles dette på nytt etter 4 uker. Hvis hodeomkretsen er uendret, avsluttes ekstrakontrollen. Hvis hodeomkretsen krysser en eller to prosentilkanaler og barnet har symptomer på økt trykk, skal det henvises. Krysning av 3 prosentilkanaler medfører henvisning.

Vår vurdering

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du har hatt barnet til helseundersøkelse fire ganger, til 6 ukers, 6 måneders, 1 års og 2 års undersøkelse. Dette er legekontroller i tråd med det anbefalte programmet angitt i veileder til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154). Helsesøster XXXX hadde barnet til konsultasjon de samme dagene, og det var hun som registrerte hodemålene i journalen ved 6 ukers, 6 måneders og 1 års konsultasjonen, i tillegg til de øvrige kontaktpunktene uten legetimer som ble gjennomført i tråd med helsestasjonsprogrammet. 

På tross av gjeldende målinger og registreringer av dette i vekstkurver, utviklet barnet hydrocephalus uten at dette ble fanget opp av deg eller helsesøster og uten at barnet, ut fra de gjeldende målingene, ble henvist til spesialisthelsetjenesten.

Både du, helsesøster XXXX og kommunen har opplyst at dere vurderte den store hodeomkretsen til ikke å være patologisk da barnet også lå langt over normal kurve på vekt og lengde (over 97-prosentilen på lengde og vekt), samt at det ikke var bekymring hos foresatte for barnets utvikling.

Barnets egen hodeomkretskurve lå helt fra fødsel av over 97-prosentilen i vekstkurveskjemaet. Registreringene i vekstkurveskjemaet viste fra starten av jevn økning og allerede fra før 6 måneders konsultasjon hos deg steg avstanden fra 97-prosentilen. Du hadde mulighet til å registrere og reagere på en mulig avvikende utvikling allerede den andre gangen du hadde barnet til undersøkelse den XXXX. 

En av hovedgrunnene til å måle hodeomkretsen er nettopp å avdekke og utelukke utvikling av hydrocephalus, og terskelen for å henvise videre til barnelege bør være lav når avvik måles.

Ved 9 måneders alder gikk barnets egen kurve gjeldende hodemål ut av hele skjemarammen. Du kunne fanget dette opp på 1 års konsultasjonen og ut fra kurvene etterspurt og sjekket hodemålene ved 2 års konsultasjonen. Slik kurvene fremstår, særlig skjemaet som innbefatter 2. leveår, vurderer vi at retningslinjene om gjentatt måling etter 4 uker og henvisning ved krysning av 1-2 prosentiler ikke er fulgt.

Selv om helsesøster XXXX var den som hadde de fleste kontaktpunktene med barnet og familien, som registrerte målingene inn i vekstkurvene og som også skulle ha reagert på en avvikende utvikling av hodeomkretsen og tatt dette opp med deg, har du som helsestasjonslege et selvstendig ansvar for å fange opp og reagere på dette i tråd med retningslinjene. Dette har du ifølge journal ikke gjort. Ved 2 års konsultasjonen registrerte du at barnet ganske brått hadde fått manifest strabisme uten at du koblet dette sammen med utvikling av hodeomkretsen, og som heller ikke ble målt på dette tidspunktet.  

Som helsestasjonslege skulle du henvist barnet videre allerede ved 1 års konsultasjonen og senest ved 2 års konsultasjonen. Henvisningen burde bygget på dine egne vurderinger og samarbeid med helsesøster.

Konklusjon

Statens helsetilsyn vurderer at du har brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 ved å ikke ha fulgt opp avvikende hodemål hos barnet og henvist videre til spesialisthelsetjenesten i tråd med nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Din journalføring

Vi har vurdert om du i din virksomhet som helsestasjonslege ved XXXX helsestasjon har brutt kravet til journalføring i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Journal skal føres systematisk og fortløpende. Dette er avgjørende for å sikre kvalitet og kontinuitet i helsestasjonens arbeid. Nødvendig dokumentasjon er viktig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Barnets journal skal vise hva som er innhentet av opplysninger, om det er gjennomført helseundersøkelser, om det er gitt informasjon og veiledning og hovedinnholdet i denne, hva som er vurdert, og om det er foreslått og gjennomført oppfølging og andre tiltak dersom det er behov for dette. Det skal også fremgå hvem som har gjort nedtegninger i journalen. Hvert barn skal ha en journal som er tilgjengelig for alle som yter tjenester i helsestasjonen, og inneholde personalia for barnet og nærmeste pårørende.

Selv om du har registrert at du har gjennomført de fire legeundersøkelsene, har din journalføring vært kort og stikkordsmessig og inneholder lite vurderinger. Det er ingen journalnotat fra 6 måneders konsultasjonen.

Barnet hadde fra fødsel avvikende hodeomkretsmål og skjemaene for målinger viser at målingene krysset prosentiler, og gikk ut av selve vekstskjemaet fra ni måneders alder. Likevel har du ikke skrevet noe om observasjon av dette og heller ikke noen vurderinger knyttet til dette i løpende journal. Måling av barnets hodeomkrets gjøres for blant annet å avdekke hydrocephalus. I henhold til retningslinjene bør det være lav terskel for å henvise til spesialisthelsetjenesten når avvik måles. Derfor er det svært kritikkverdig at journalen ikke inneholder kommentarer til hodeomkretsmålene og ikke vurderinger av om de unormale målene tilsier spesiell oppfølging av barnet.

I ettertid har du og helsesøster uttalt at dere ikke vurderte hodeomkretsen til å være patologisk da barnet også lå over normalkurvene på høyde og vekt. Dette burde imidlertid vært journalført.

Konklusjon

Du har brutt gjeldende lovkrav til journalføring ved ikke å journalføre kliniske funn og vurderinger knyttet til barnets hodeomkrets, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften § 8. 

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du burde, som følge av avvikende hodeomkretsmål, ha henvist barnet til spesialisthelsetjenesten i tråd med nasjonale faglige retningslinjer allerede ved 1 års konsultasjonen og senest ved 2 års konsultasjonen. Du burde også ha journalført kliniske funn og vurderinger knyttet til barnets hodeomkrets.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er den svikten som er påvist i denne saken egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal også bidra til å fremme kvalitet, sikkerhet og tillit i helse- og omsorgstjenesten, jf. helsepersonelloven § 1, og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du har sviktet innenfor kjerneområdet i en helsestasjonsleges virksomhet. I vurderingen av om du skal gis en advarsel har vi imidlertid lagt vekt på at du selv erkjenner å ha forsømt deg ved ikke å henvise barnet tidlig. Du erkjenner også at det var en forsømmelse at vurdering av barnets hodeomkrets ikke ble journalført. Du har tatt lærdom av saken, og uttaler at du ville ha innskjerpet dine rutiner om du fortsatt var i jobb som helsestasjonslege.

Statens helsetilsyn finner etter dette at det ikke er formålstjenlig å gi deg en advarsel. Vi forutsetter imidlertid at du tar våre anmerkninger til etterretning, og vi gjør deg oppmerksom på at sakens opplysninger vil kunne inngå i våre vurderinger ved en eventuell ny tilsynssak mot deg.

Konklusjon

Statens helsetilsyn vurderer at din vurdering og oppfølging av barnets hodeomkrets ved XXXX helsestasjon var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Du har også brutt gjeldende lovkrav til journalføring ved ikke å journalføre kliniske funn og vurderinger knyttet til barnets hodeomkrets, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Vi har imidlertid kommet til at du ikke skal ilegges en advarsel. Tilsynssaken mot deg anses med dette som avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Andre brev i saken

Brev til helsesøster

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker