Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at pasient XXXXXX, født XXXXXXXXXXXX, ikke fikk forsvarlig helsehjelp da XXXXXX var innlagt på XXXXXX HF. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det summen av mangelfull utredning og manglende overvåking av pasienten som har ført til at pasienten fikk uforsvarlig behandling. Håndteringen av denne pasienten gjenspeiles i foretakets mangelfulle utrednings- og overvåkningsrutiner.

Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn fikk ved e- postmelding av XXXXXX fra XXXXXX HF (XXXXXX), et varsel om en alvorlig hendelse knyttet til uventet dødsfall ved XXXXXX. Forholdet gjelder sykehusets oppfølging av XXXXXX, født XXXXXX – XXXXXX (heretter kalt pasienten).

I forkant av at det ble sendt varsel til Statens helsetilsyn tok politiet på bakgrunn av melding fra XXXXXX om unaturlig dødsfall, kontakt med Fylkesmannen i XXXXXX. Det var også i forkant av at varsel ble sendt, kontakt mellom Statens helsetilsyn og politiet. Det ble i den anledning ikke gitt noen tilrådning om etterforskning fra Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn hadde etter å ha mottatt varselet, telefonkontakt med avdelingsoverlege XXXXXX ved XXXXXX om saken. Etter å ha innhentet informasjon og pasientens journal fra XXXXXX, besluttet Statens helsetilsyn, i samråd med Fylkesmannen i XXXXXX, at hendelsen skulle bli fulgt opp tilsynsmessig gjennom et stedlig tilsyn til XXXXXX. Hensikten med tilsynsbesøket var å kartlegge de faktiske forholdene rundt hendelsen ved samtale med involvert helsepersonell og deres ledere. I denne sammenheng ble det også innhentet informasjon om organisatoriske forhold og rutiner.

Etter nærmere avtale med avdelingsoverlege XXXXXX ble tilsynsbesøket ved XXXXXX gjennomført den XXXXXX. På XXXXXX hadde vi samtaler med involvert helsepersonell og deres ledere. Advokat XXXXXX, engasjert av XXXXXX, var til stede under samtalene med to av legene som var direkte involvert i hendelsen. Assisterende avdelingssjef var til stede ved alle samtalene.

Følgende dokumenter ble innhentet i forbindelse med tilsynsbesøket:

  • Observasjonsskjemaer fra Akuttmottaket av XXXXXX og XXXXXX
  • Utdrag av pasientjournal fra XXXXXX og XXXXXX fra legevakten, XXXXXX
  • Ambulansejournalnotat fra XXXXXX og XXXXXX
  • Sjekkliste fra overvåkningsstue
  • Rutiner for varsling av akuttmedisinske alarmer
  • Skjema for behandlingsplan (sykepleie)
  • XXXXXX Status epilepticus (EQS)”
  • XXXXXX Status epilepticus

Det ble den XXXXXX avholdt møte med pasientens nærmeste pårørende i Statens helsetilsyns lokaler.

XXXXXX har i brev av XXXXXX uttalt seg til vårt orienteringsbrev m/saksforhold av XXXXXX. Vedlagt tilbakemeldingen fra XXXXXX fulgte ”Rutiner for bruk av overvåkingsstue XXXXXX og rutiner for HLR minus” (begge utdrag av EQS).

Saksforholdet

Nedenfor følger saksforholdet; herunder et sammendrag av pasientforløpet og en beskrivelse av sykehusets rutiner/organisering på utvalgte relevante områder. Deretter følger en mer detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og pasientbehandlingen.

Sammendrag av pasientforløpet

Pasienten var en XXXXXX gammel mann, XXXXXX XXXXXX, som en ble innlagt på XXXXXX om morgenen, etter flere generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK-anfall). Anfallene ble oppfattet som førstegangskramper av ukjent årsak. Da pasienten benektet stoffmisbruk ble anfallene ikke utredet med tanke på intoksikasjon. I forståelse med lege forlot pasienten sykehuset på ettermiddagen.

Pasienten ble reinnlagt etter midnatt med nye GTK-anfall. Pasienten benektet igjen inntak av narkotika, og legen registrerte etter nevrologisk undersøkelse av pasienten ingen spesielle funn. Det ble dog bemerket at pasienten var svett og klam i huden og påfallende urolig. Det ble besluttet oppstart av behandling av antiepileptikum og overvåking på overvåkingsstue i sengepost. Pasienten ble etter hvert svært urolig og måtte følges til overvåkingsstue av vekter og sykepleier. Han fikk et nytt GTK-anfall på vei opp til sengepost som han ble behandlet for utenfor heisen. På grunn av fortsatt uro hos pasienten ble politiet kontaktet. Etter hvert som pasienten roet seg ble han lagt på ryggen på båre og ført til gangen utenfor overvåkingsstuen for observasjon. Hender og føtter ble sikret med henholdsvis håndjern og strips, festet til bårekanten. Etter fem minutter fikk pasienten på ny et GTK-anfall. Han hadde lavt oksygeninnhold i blodet og fikk hjerte- og sirkulasjonsstans. Gjenopplivning ble forsøkt, men lyktes ikke.

Det ble meldt fra til politiet om dødsfallet og det ble utført rettslig obduksjon. Denne viste XXXXXX poser hvitt pulver i mage/tarm, hvorav XXXXXX var sprukket. XXXXXX. Det ble antatt at dødsårsaken skyldtes forgiftning med kokain.

Organisatoriske forhold

Som lokal- og områdesykehus skal XXXXXX levere spesialisthelsetjenester innen somatiske helsetjenester, psykisk helsevern og rus. XXXXXX

XXXXXX . XXXXXX.  

Vaktordningen og rutiner for tilkalling av spesialist ved XXXXXX

Ved XXXXXX er det to vaktsjikt med lege i spesialisering (LIS) i forvakt og spesialist i bakvakt. Basert på aktivitetsdata er det en eller to LIS i forvakt med tilstedeværelse hele døgnet. Når det er to LIS i vakt, så tilstrebes det at minst den ene er erfaren.

Bakvakt har tilstedevakt frem til kl. 21.00. Etter dette har bakvakten passiv vakt/hjemmevakt. De kan kontaktes ved behov etter vurdering av tilstedeværende LIS.

Bakvakten skal ikke rutinemessig kontaktes ved utskrivning, men kun dersom LIS ønsker å rådføre seg eller er usikker. Ved spørsmål om HLR minus og ved trombolyse ved hjerneinfarkter kontaktes bakvakt regelmessig.

Det er en av forvaktene som tar i mot og undersøker nye pasienter i Akuttmottaket, som skriver innkomstjournal og som starter med utredningen. Ved behov informeres den andre forvakten/LIS og/eller bakvakt/overlege.

Det er ingen skriftlige retningslinjer for involvering av spesialist ved innleggelse på grunn av GTK-anfall. Rutine og praksis er at alle pasienter blir tilsett av spesialist innen 24 timer i forbindelse med neste dags legevisitt. Dersom pasienten skrives ut av avdelingen før det er gått 24 timer vil vedkommende ikke rutinemessig bli tilsett av spesialist.

Rutiner og praksis ved XXXXXX er at LIS selv vurderer når overlege/spesialist i nevrologi skal informeres og involveres i behandling. Det er ingen rutine for at reinnleggelser på grunn av nye kramper innen et døgn, skal rapporteres til bakvakt.

Rutiner ved utredning og behandling av førstegangs GTK-anfall

Det er fremlagt et dokument XXXXXX med betegnelsen XXXXXX Status epilepticus XXXXXX, som er en del av akuttveilederen og som inngår i Kvalitetssystemet EQS ved XXXXXX. Det fremgår at alle legene vi hadde samtale med var godt kjent med veilederen i akuttnevrologi fra Norsk Nevrologisk forening.

I følge dokumentet XXXXXX skal utredning og behandling av utløsende årsak gjøres parallelt med symptomatisk behandling. Det skilles ikke på førstegangsanfall eller

residivanfall, bortsett at det hos pasienter som står på antiepileptisk medikasjon skal tas serumspeil av aktuelle medikamenter. Det fremgår også at det skal tas følgende blodprøver: blodsukker, Hb, hvite, trombocytter, CRP, Na, K, Mg, kreatinin, blodgasser, ALAT, GT, CK. I tillegg skal det gjøres billedfremstilling av hjernen og det skal foretas en spinalvæskeundersøkelse der det foreligger mistanke om infeksjon. Deretter står det ” komparentopplysninger: alkohol, intoksikasjon etc”, uten at det fremgår eksplisitt hva slags utredning som skal gjøres.

I etterfølgende uttalelse til Statens helsetilsyn er det opplyst at det er besluttet at retningslinjene i siste oppdaterte akuttveileder (XXXXXX) samt retningslinjer fra kvalitetsutvalget i Norsk Nevrologisk forening for akutte nevrologiske tilstander, skal brukes ved pasientbehandling i avdelingen. Dette gjelder også ved utredning av synkoper og krampeanfall. Dette medfører at pasienter med førstegangs krampeanfall vanligvis legges inn til observasjon i sengepost over natten, men dersom pasienten er i fin form er det ingenting i veien for å utrede kramper poliklinisk.

Det ble opplyst i samtalene med Statens helsetilsyn at det i tillegg til generell og nevrologisk undersøkelse, skulle tas CT caput som øyeblikkelig hjelp og EEG så snart som mulig. MR caput tas som regel poliklinisk etter utskrivelse. Det er praksis å forholde seg til de opplysningene pasienten/pårørende gir om eventuelt rusmiddelbruk, dersom det ikke foreligger stor mistanke om narkotikamisbruk.

Rutiner og praksis er at EKG ikke tas rutinemessig, men at det tas på klinisk indikasjon ved mistanke om kardial årsak.

Rutiner for kartlegging av rusmiddelbruk

Under intervjuene av helsepersonellet fremgikk det at det var rutine å spørre pasienter med krampeanfall om deres bruk av rusmidler og spesielt om deres bruk av illegale rusmidler. Dersom pasienten benektet alvorlig misbruk, ble det ikke foretatt ytterligere utredning eller supplerende undersøkelser av urin eller toksikologiske blodprøver for å avsløre tilbakeholdelse av opplysninger.

I følge samtalene er praksis at sykepleier i Akuttmottaket tar standard blodprøver ved innkomst, men legen kan supplere/etterrekvirere ved behov. Det er opplyst at det i akuttmottak er utstyr for analyse av urinprøve, såkalt Drugscreen, som kan brukes ved mistanke om legale eller illegale rusmidler.

Det var ingen retningslinjer eller praksis med å vurdere tilbakeholdelse av opplyninger om rusmiddelbruk.

Det opplyses i etterfølgende uttalelse fra sykehuset at det ikke gjennomføres systematisk undervisning i narkotikaoverdose ved XXXXXX, da det ansees å ikke være en nevrologisk problemstilling. Temaet nevnes likevel ved annen undervisning der det er naturlig, for eksempel ved hjerneslag, krampeanfall, bevegelsesforstyrrelser og polynevropatier. Det fremgikk at det heller ikke var gjennomført undervisning om narkotikaoverdose eller bodypacker-fenomenet, mulige anamnestiske utfordringer og medisinske komplikasjoner til denne pasientgruppen.

Det gjennomføres ikke rutinemessig Drugscreen i urin eller toksikologiske blodprøver av pasienter med krampeanfall. XXXXXX har opplyst at de utreder om rutinene skal endres slik at det rutinemessig skal utføres Drugscreen i urin ved førstegangs krampeanfall.

Overvåkningsrutiner

Overvåkning/observasjon på sengepost

Det fremgår at sykepleier på sengepost rutinemessig observerer pasientene og dokumenterer observasjoner i tråd med dokumentet ”Behandlingssplan/vurdering ”, basert på den aktuelle sykepleiefaglige diagnosen og legens forordninger hos den konkrete pasienten. Forordningen fra lege fremkommer enten i legens DIPS-notat eller gis muntlig på sengeposten.

I følge behandlingsplanelementer under ”Behandlingsplan/vurdering ”, ved den sykepleiefaglige innleggelsesårsak ”kramper” er følgende tiltak obligatoriske:

  • Observere og dokumentere anfall (varighet, oppstart, forløp, bevissthetsnivå, blikk/hoderetning, postiktal fase, forvarsel)
  • God tid ved aktiv lytting
  • Respiratorisk overvåkning (dybde, frekvens, regelmessighet)
  • Observere virkning/bivirkning ved kvalme
  • Observere og dokumentere endringer ved sårstell
  • Fremme munnstell
  • Observere krampe
  • Observere virkning/bivirkning ved smerte
  • Observere virkning/bivirkning ved administrasjon av legemidler

Annen type overvåkning er ved behov eller ordineres av lege. 

Det fremgår videre av overnevnte behandlingsplan ved kramper at sykepleier alltid skal observere virkning/bivirkning ved administrering av legemiddel, men det er ikke spesifisert nærmere hvilke parametre som skal kontrolleres eller overvåkes, eventuelt om det er spesielle forhold som skal observeres/overvåkes ved sedativ behandling. Det fremgår imidlertid av overstående at respirasjon (dybde, frekvens, regelmessighet) alltid skal observeres, men ikke hvor ofte. Dette gjelder også hos pasienter uten fastvakt, pasienter i vanlig sengepost og pasienter som observeres i korridor.

Leiring av pasient, kontroll av BT, puls, EKG-overvåkning og pulsoksymeter/saturasjonsmåler inngår ikke i standardobservasjon etter parenteral administrasjon av sedativa. Det er generelt angitt stabilt sideleie ved behov for å fremme adekvat respirasjon.

Overvåkning på overvåkningsstuen

Tilknyttet sengeposten er det en intermediær overvåkningsstue XXXXXX.

Dette fremgår av etterfølgende uttalelse fra sykehuset at rutinen for bruk av overvåkningsstue er at alle pasienter med status epilepticus skal legges på nevrologisk avdelings overvåkningsstue XXXXXX for anfallsbehandling og overvåkning. Ved behov for narkosemiddel skal pasientene overvåkes på intensivavdeling. Det opplyses videre at nevrologisk overvåkningsbehov ikke begrenses av diagnose. Hva slags overvåkning og behandling krampepasienter skal ha, bestemmes ut fra anfallskarakter og andre relevante sykdomsforhold.

Det er rutine og praksis for at pasienter som skal starte behandling med Orfiril overvåkes på overvåkningsstuen. På denne stuen er det fire sengeplasser og en sykepleier er til stede kontinuerlig. Overvåkning av respirasjon, eventuelt kramper og observasjon av medikamentvirkning og bivirkning inngår i rutinen, men overvåkning av GCS, blodtrykk, puls og saturasjon gjøres kun etter ordinasjon av lege. 

Pasientbehandlingen

Innleggelsen XXXXXX

Pasienten ble innlagt i Akuttmottaket på XXXXXX om morgenen XXXXXX, etter to observerte GTK-anfall. Det første anfallet fikk pasienten hjemme i sengen, det andre fikk han på legevakten, etter innleggelsen der. Ved innleggelsen på XXXXXX ble det observert at pasienten svettet mye og var desorientert. Det er også dokumentert i medfølgende legevaktjournal og sykepleienotat fra XXXXXX at pasienten svettet mye. Det ble ved innleggelsen også påvist høyt blodtrykk og høy puls.

Pasienten fikk et nytt GTK-anfall i Akuttmottaket og fikk 10 mg Stesolid intravenøst  med god effekt. Forvakt, LIS, har dokumentert at pasienten etter krampeanfallet i Akuttmottaket var desorientert og at han hadde vanskelig for å ta instruksjoner. Det ble etter dette ikke observert nye kramper, og pasienten ble etter hvert opplevd som rolig og stabil av forvakten.

Pasienten opplyste å ha drukket alkohol dagen før innleggelse, og at han ikke hadde brukt narkotika. Pasientens nærmeste pårørende opplyste per telefon til forvakten at pasienten hadde et daglig forbruk av alkohol, hasj og marihuana, noe pasienten også bekreftet. XXXXXX.

Pasienten ble kort etter innleggelsen utredet med CT av hjernen og EEG som begge viste normale funn. Det ble tatt orienterende blodprøver. CK og leukocytter var forhøyet.

Det ble ikke tatt blodgass, spinalvæskeundersøkelse eller foretatt nærmere undersøkelser for alkohol, legale medikamenter eller illegale rusmidler. I samtale med Statens helsetilsyn opplyste forvakt at det ut fra anamnestiske opplysninger fra pasienten og innhentede komparentopplysninger ved innleggelsen, ikke ble vurdert som relevant med nærmere undersøkelser om rusbruk hos denne pasienten.

Andre leger/spesialister eller bakvakt ble ikke informert eller konsultert under oppholdet. Det var planlagt kontrollmåling av blodtrykk etter at pasienten var kommet på sengepost, men det ble ikke gjort da pasienten ikke var til stede da dette skulle gjøres. Ved siden av kontroll av CK og leukocytter, var MR planlagt tatt poliklinisk dagen etter.

Pasienten ble opplevd som klinisk stabil av helsepersonellet på sengepost. 

Pasienten forlot avdelingen på ettermiddagen i forståelse med forvakten, men uten utreisesamtale med lege.

Pasientens pårørende har i samtale med Statens helsetilsyn forklart at pasienten, da han var innlagt, opplyste til henne at han skulle dra hjem og at han skulle tilbake til XXXXXX dagen etter. Da pårørende kontaktet XXXXXX senere på dagen fikk hun beskjed om at han allerede var dratt. Pårørende har videre opplyst at pasienten senere kom hjemom før han igjen dro ut om kvelden.

Reinnleggelsen XXXXXX

Rett etter midnatt XXXXXX ble pasienten reinnlagt på XXXXXX på grunn av nye GTK-anfall. Pasienten ble tatt i mot og undersøkt av forvakt (heretter omtalt som LIS 1) i Akuttmottaket. Det ble i tillegg til anamnese, gjort en klinisk /nevrologisk undersøkelse av pasienten og nye blodprøver ble tatt, inkludert s-etanol, s-troponin, s-folat og SR.

Sykepleier i Akuttmottaket observerte pasienten kontinuerlig samtidig som pasienten var monitorert på skop. Pasienten ble av sykepleier beskrevet som påfallende svett i huden. Han ble økende desorientert og agitert/urolig og oppfattet som ikke orientert for tid og sted. Pasienten bekreftet sin daglige bruk av alkohol, hasj og marihuana, men opplyste etter spørsmål fra sykepleier at han tidligere hadde ruset seg på kokain seks ganger.

Sykepleier i Akuttmottaket har videre forklart til Statens helsetilsyn at hun mistenkte rusmiddelpåvirkning/intoksikasjon selv om pasienten benektet inntak. Hun planla en Drugscreen av urin, men rakk ikke å gi pasienten uringlass i tide før han hadde latt vannet. Det ble ikke bestilt toksikologiske prøver i serum. Mistanken om rusmiddelpåvirkning ble formidlet muntlig til LIS 1.

Det var to LIS i forvakt den aktuelle kvelden; en med mindre erfaring (LIS 1) og en erfaren (LIS 2). XXXXXX har i etterfølgende uttalelse presisert at pasienten, på direkte spørsmål fra LIS 1, benektet aktuelt inntak av narkotika. LIS 1 registrerte etter nevrologisk undersøkelse av pasienten ingen spesielle funn, men dokumenterte at pasienten ikke var klar/orientert og at han var klam i huden.

LIS 1 besluttet oppstart med Orfiril og derfor observasjon på overvåkningsstue. Det fremgår ikke av journalen at LIS 1 besluttet hva slags overvåkning/observasjon pasienten skulle ha i sengepost. LIS 2 ble konsultert og var inneforstått med reinnleggelsen og enig i den planlagte behandlingen.

Det ble ikke vurdert som aktuelt å informere bakvakt/overlege ved innleggelsen.

Sykepleieren i Akuttmottaket meldte pasienten opp til koordinerende sykepleier ved sengeposten, men hun formidlet ikke sin mistanke om intoksikasjon, verken skriftlig eller muntlig til sykepleierne på sengepost.

Pasienten ble på slutten av oppholdet i Akuttmottaket urolig og utagerende, og vektere ble tilkalt.

Overføring til sengeposten

Pasienten ble ført opp til sengeposten ca kl. 04.00 i følge med sykepleier fra Akuttmottaket og to vektere. LIS 1 hadde allerede kontaktet LIS 2, XXXXXX, og LIS 2 kom umiddelbart til XXXXXX heis XXXXXX, utenfor sengeposten. På gangen forsøkte LIS 2 å roe pasienten ved å informere om hvilken behandling som skulle i gangsettes, men pasienten fortsatte å være utagerende og forsøkte også å angripe LIS 2. Vekterne måtte da legge pasienten i bakken for å unngå at pasienten skulle angripe legen. Pasienten fikk kort etter dette et nytt krampeanfall av ett minutts varighet. Pasienten var vedvarende utagerende og svært aggressiv da anfallet gikk over, og politiet ble derfor tilkalt.

Etter konferering med LIS psykiatri fikk pasienten Stesolid. Han hadde selv tatt ut sin venflon og Stesolid ble derfor gitt intramuskulært. Det ble til sammen gitt tre doser a 10 mg Stesolid intramuskulært, hvert 30. minutt. Han var den første tiden agitert og urolig, men etter tredje dose opplyste pasienten at han var sliten og han la seg på båren og sovnet. Pasienten lå på ryggen. Hender og føtter ble sikret med henholdsvis håndjern og strips, festet til bårekanten. Båren med pasienten ble deretter flyttet fra heisområdet og plassert på gangen utenfor overvåkningsstuen på XXXXXX. Under samtalene med Statens helsetilsyn ble det opplyst at politiet sto ved båren hele tiden, og det ble opplyst at sykepleierne var i nærheten og at de gikk til og fra. LIS 1 satt i nærheten og dikterte journal om det aktuelle. De tilstedeværende var usikre på om det var forsvarlig å fjerne håndjernene fordi de var utrygge på om han ville være like utagerende når han våknet.

Pasienten hadde ingen teknisk overvåkning av respirasjon eller sirkulasjon etter at han hadde sovnet. Han fikk heller ikke noe oksygen.

Pasienten fikk ca fem minutter etter ankomst til sengeposten et nytt krampeanfall. Håndjern ble da løsnet og han ble lagt i sideleie. Spørsmål om adekvat respirasjon ble diskutert, og LIS 1 ba sykepleier om å hente saturasjonsmåler. Pulsoksymeter ble koplet til og det ble påvist en saturasjon på 75 %. Det ble hentet surstoffkolbe og anestesilege ble kontaktet for å vurdere respirasjonen. På dette tidspunkt tilkom det respirasjons- og sirkulasjonsstans. HLR og AHLR ble iverksatt, men etter 50 minutters resuscitering uten effekt, ble behandlingen avsluttet og pasienten erklært død. Bakvakten ble kontaktet i forbindelse med at pasienten fikk hjertestans.

Det ble meldt fra til politiet om dødsfallet og det ble utført rettslig obduksjon. Obduksjonsrapporten viste XXXXXX poser hvitt pulver i mage/tarm, hvorav XXXXXX var sprukket. XXXXXX. Det ble antatt at dødsårsaken skyldtes forgiftning med kokain.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Dette kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.  

Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud."

Helsepersonelloven § 16 første ledd lyder: 

"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.”

Om forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i fastsatte faglige normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven.

Internkontroll

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Sykehuset skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser, for så å iverksette tiltak for å forebygge at de samme situasjonene oppstår igjen.

Et sentralt element i forsvarlighetsvurderingen er at virksomhetens ledelse må sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, at det gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på dette området blir ivaretatt. Videre har virksomheten ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å kunne avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette innebærer en nærmere vurdering av den helsehjelpen pasienten fikk da han var innlagt ved XXXXXX den XXXXXX og XXXXXX og om virksomheten har rutiner som sikrer forsvarlig oppfølging av pasienter som er innlagt etter krampeanfall.

Vi har i den forbindelse vurdert følgende deler av pasientbehandlingen:

  • Utredning og behandling av pasienten ved innleggelsen den XXXXXX
  • Utredning og observasjon av pasienten den XXXXXX
  • Overvåkning av pasienten etter behandling med Stesolid den XXXXXX

Med bakgrunn i den aktuelle hendelsen, har vi på følgende områder vurdert om virksomheten har rutiner som sikrer forsvarlig oppfølging av pasienter som er innlagt etter krampeanfall:

  • Utredning og behandlingsrutiner ved kramper hvor intoksikasjon kan være en differensialdiagnose
  • Overvåkingsrutiner etter behandling med medikamenter som kan hemme respirasjonen

Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne saken. Vi har ikke funnet grunnlag for å vurdere administrativ reaksjon mot involvert helsepersonell. Vurdering av enkeltpersonells handlinger inngår i den samlede vurderingen av den oppfølging pasienten fikk.

Utredning, behandling og observasjon av pasienten ved innleggelse den

XXXXXX XXXXXX og XXXXXX

I følge veileder i akutt nevrologi har status epilepticus tradisjonelt vært definert som anfallsaktivitet med varighet over 30 minutter, men tilstanden bør allerede oppfattes som begynnende status når generaliserte tonisk-kloniske anfall har vart lenger enn fem minutter, eller når det har vært flere anfall uten restitusjon mellom dem. Status av generaliserte tonisk-kloniske anfall må brytes så snart som mulig for å avverge komplikasjoner og redusere risikoen for utvikling av refraktær status.

Det er viktig å ha en behandlingsplan klar på forhånd. Initialt må ABC-tiltak (luftvei, respirasjon, sirkulasjon) utføres og medikamentell krampebehandling initieres. Om mulig må det iverksettes behandling av utløsende årsak. Relevante blodprøver må tas så raskt som mulig. Det er viktig at nevrologisk undersøkelse utføres og at det gjøres utredning av utløsende årsak med billedfremstilling av hjernen, EEG og eventuelt spinalvæskeundersøkelse ved mistanke om infeksjon.

Ved repeterte kramper uten funn på verken billedframstilling av hjernen, EEG eller infeksjonsutredning, bør man gå nærmere inn på andre mulige årsaker/diagnoser som faller utenfor kjerneområdet nevrologi. Mistanke om, og komparentopplysninger vedrørende alkohol, intoksikasjon og misbruk, er da av stor viktighet.

Utredning og behandling av pasienten ved innleggelsen den XXXXXX

Statens helsetilsyn har vurdert om utredningen og behandlingen av kramper hos pasienten var faglig forsvarlig ved første gangs innleggelse.

Pasienten ble ved første innleggelse tatt imot og undersøkt av LIS i mottak og utredning ble gjort etter skjema med blodprøver, CT og EEG. Pasienten opplyste å ha drukket alkohol dagen før, men at han ikke hadde brukt narkotika. Pårørende opplyste over telefon at pasienten hadde daglig forbruk av alkohol, hasj og marihuana. Det ble også bemerket mye svette, høyt blodtrykk og rask puls. Da pasienten benektet aktuelt inntak av rusmidler, ble det ikke gjort noen nærmere utredning med tanke på intoksikasjon som årsak til krampene. Pasienten ble før utskrivelsen opplevd som rolig og klinisk stabil av forvakt.

Etter Statens helsetilsyns vurdering ble pasienten ved første innleggelse behandlet og utredet forsvarlig og i tråd med relevante retningslinjer for behandling og utredning av kramper. Da CT og EEG i tillegg viste normale funn og pasienten ble oppfattet som klinisk stabil, var det etter Statens helsetilsyns vurdering forsvarlig å la pasienten dra fra sykehuset. At det ikke ble foretatt ytterligere undersøkelser med tanke på rusmiddelmisbruk, var i tråd med avdelingens rutiner når pasienten selv benekter inntak av narkotika.

Utredning og observasjon av pasienten den XXXXXX

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten ble faglig forsvarlig utredet og observert da han ble reinnlagt etter nye kramper.

Ved klinisk undersøkelse hos en pasient som blir reinnlagt med nye kramper etter kort tid må det utvises særlig oppmerksom rundt symptomer og funn som kan indikere at en akutt tilstand som krever spesiell utredning og behandling foreligger. Påvirket allmenntilstand, svette og uro kan blant annet være spesielt alarmerende i forhold til mulig intoksikasjon.

Da pasienten ble reinnlagt etter nye kramper, hadde han påfallende svette og uro. Pasienten benektet igjen inntak av rusmidler, men opplyste om tidligere bruk av kokain. Sykepleier i Akuttmottaket mistenkte inntak av rusmidler, og planla å ta urinprøve. Pasienten hadde imidlertid hatt vannlatning, slik at urinprøve ikke ble tatt. Mistanken om medikamentintoksikasjon ble videreformidlet til LIS, men det ble ikke gjort en videre utredning av problemstillingen.

Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle det ved andregangs innleggelse, kort tid etter forrige innleggelse, ha vært utvist skjerpet årvåkenhet vedrørende mulige bakenforliggende årsaker til kramper, og mistanke om rusmiddelmisbruk som årsak til kramper burde ha vært fulgt opp. Til tross for at pasienten selv benektet inntak av rusmidler, skulle man utredet pasienten nærmere når mistanke om inntak av rusmidler ble diskutert. Pasientens tidligere kjente bruk av rusmidler, den kliniske tilstanden med svette og økende agitasjon/uro i den aktuelle situasjonen, skulle ha ført til større fokus på kartlegging av pasientens forhold til, og bruk av rusmidler, slik at målrettet utredning og behandling kunne vært igangsatt.

Statens helsetilsyn har merket seg at de involverte helsepersonell handlet i tråd med avdelingens praksis, at det ble lagt en behandlingsplan og at videre observasjon på overvåkingsstue ble besluttet. Vi finner allikevel at manglende oppmerksomhet på rusmiddelinntak som årsak til kramper i dette tilfellet, førte til at pasienten ikke ble forsvarlig utredet.

Overvåkning av pasienten etter behandling med Stesolid

Alle avdelinger hvor pasienter får medikamenter i doser som kan gi påvirkning/hemming av respirasjon skal ha tilfredsstillende forhold for overvåkning.

Fortrinnsvis bør pasientene overvåkes i egne overvåkningsenheter. Disse må ha nødvendig utstyr og personell for å overvåke, diagnostisere og behandle forstyrrelser i våkenhetsgrad, sirkulasjon og ventilasjon.  En bør alltid vurdere bruk av oksygentilskudd, pulsoksymeter og eventuelt EKG.

Vanlige behandlingsprinsipper for ABC (fri luftvei, ventilasjon og sirkulasjon), skal følges. Ved større doser diazepam er intubasjonsberedskap nødvendig.

Overvåkning utenfor overvåkningsenheter eller ved sengeavdelinger skal skje etter de samme retningslinjene. Som hovedregel skal pasientene overvåkes til de er våkne og respiratorisk og sirkulatorisk stabile. Overvåkningen skal dokumenteres skriftlig.

Overvåkning av pasienten etter behandling med Stesolid den XXXXXX

Statens helsetilsyn har vurdert om overvåkingen av pasienten etter behandling med Stesolid var faglig forsvarlig.

Pasienten fikk grunnet agitasjon og uro tre doser med 10 mg Stesolid administrert intramuskulært over en time, inntil han sovnet. Grunnet motorisk uro/utagering ble politiet tilkalt for å bistå med å sørge for at pasienten verken skadet seg selv eller andre. All medisinering måtte foregå i området utenfor heisen da pasienten var for urolig til å flyttes inn i på sengepost/overvåkningsenheten. Etter tredje dose opplyste pasienten at han var sliten, og han la seg på båren og sovnet. Pasienten ble lagt på ryggen på båren. Hendene og føttene ble sikret med håndjern og strips, festet til bårekanten. Båren med pasienten ble deretter flyttet fra heisområdet og plassert på gangen utenfor overvåkningsstuen. Politiet sto ved båren hele tiden, mens sykepleierne var i nærheten og gikk til og fra. LIS 1 satt i nærheten og dikterte journal om det aktuelle.

Det fremgår av sykehusets behandlingsplan ved kramper at sykepleier alltid skal observere virkning/bivirkning ved administrering av legemiddel, men det er ikke spesifisert nærmere hvilke parametre som skal kontrolleres eller overvåkes, eventuelt om det er spesielle forhold som skal observeres/overvåkes ved sedativ behandling. Det fremgår imidlertid at respirasjon (dybde, frekvens, regelmessighet) alltid skal observeres, men ikke hvor ofte. Dette gjelder også hos pasienter uten fastvakt, pasienter i vanlig sengepost og pasienter som observeres i korridor.

Statens helsetilsyn har merket seg at det ble satt i gang adekvate tiltak i forbindelse med at pasienten fikk et nytt krampeanfall etter ca fem minutter. Før dette tidspunkt ble det imidlertid ikke iverksatt teknisk overvåkning av respirasjon eller sirkulasjon eller gjort tiltak for å sikre frie luftveier etter at pasienten hadde sovnet. Pasienten fikk heller ikke oksygentilskudd. Han var tilsett av polititjenestemenn, men ikke kontinuerlig av helsepersonell, som gikk til og fra i nærhet av pasienten. Det foreligger heller ikke skriftlig ført overvåkningsskjema for hendelsen. Dette tyder på at overvåkningen var mer tilfeldig.

På grunn av pasientens store uro og at han ikke ble overført til overvåkningsstuen som planlagt, var det i situasjonen særlig nødvendig med adekvat teknisk overvåkning og sikring av frie luftveier, under tett og kontinuerlig overvåkning av kompetent helsepersonell. Pasienten skulle på bakgrunn av at det ikke var sørget for frie luftveier, som et minimum hatt monitorering av saturasjon og eventuelt fått oksygentilførsel. 

Etter Statens helsetilsyns vurdering ble pasienten ikke forsvarlig overvåket etter behandlingen med Stesolid. 

Vurdering av virksomhetens organisering og tilrettelegging

Utredning og behandlingsrutiner ved kramper hvor intoksikasjon kan være en differensialdiagnose

Statens helsetilsyn har vurdert XXXXXX behandlingsrutiner ved kramper der intoksikasjon kan være en differensialdiagnose.

Forutsetningen for å yte forsvarlig helsehjelp er at helsepersonell følger retningslinjer for behandling og utredning av gjentatte kramper og at de kjenner til stoffmisbruk som mulig utløsende årsak. Her ligger det et ansvar hos det enkelte helsepersonell, men det påligger også virksomheten et ansvar å sørge for at helsepersonell har nødvendig kompetanse, og at avdelingen har rutiner og felles praksis for dette.

XXXXXX må planlegge rutiner for mottak av pasienter som innlegges med potensielt livstruende eller uavklarte tilstander. Ved innleggelsen må det lages plan for videre oppfølging og behandling av pasienten. Ved spørsmål om hvem som skal foreta den nærmere utredning og undersøkelse av en pasient, må det tas høyde for pasientens diagnose, eventuelle andre særlige omstendigheter, samt forvaktens erfaring og kliniske kompetanse. Det må i vaktsamarbeidet foreligge klare rutiner for hvilken kompetanse som skal benyttes; herunder for når spesialist i nevrologi/bakvakt og/eller annen kompetanse skal tilkalles.  

Ved repeterende kramper uten funn på verken billedframstilling av hjernen, EEG eller infeksjonsutredning er det viktig at det gjøres en adekvat utredning/undersøkelse av lege med tilstrekkelig medisinsk kompetanse til å identifisere og vurdere behovet for øyeblikkelig behandling og/eller bakenforliggende årsak til tilstanden. 

Gjennom samtaler med involverte parter er det kommet fram at det i avdelingen ikke har vært fokus på narkotikaoverdose eller bodypackers og mulige anamnestiske utfordringer og medisinske komplikasjoner (som kramper), til denne pasientgruppen. Det har ikke vært spesifikk undervisning i temaet, men kun blitt nevnt i forbindelse med andre tilstander. XXXXXX.

Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle det ved XXXXXX generelt utvises et skjerpet fokus på diagnoser utenfor kjernekompetanseområdet der de vanlige nevrologiske undersøkelser er uten funn. Dette gjelder særlig ved reinnleggelser etter kort tid. Rutinemessig kartlegging av rusmiddelbruk ved bruk av Drugscreen eller toksikologiske blodprøver for identifisering av bakenforliggende årsaker til kramper, kan være ett av tiltakene for å bidra til økt fokus på denne type problemstilling.

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke XXXXXX opplæring og rutiner som sikret forsvarlig utredning av bakenforliggende årsaker til kramper. XXXXXX skulle hatt et generelt større fokus på diagnoser som faller utenfor kjerneområdet nevrologi; herunder større fokus mot rusmiddelbruk som årsak til kramper.

Overvåkningsrutiner etter behandling med medikamenter som kan hemme respirasjonen

Statens helsetilsyn har vurdert XXXXXX rutiner for overvåkning av pasienter som har fått respirasjonsdempende medikamenter.

Forutsetningen for å yte forsvarlig helsehjelp er at helsepersonell følger virksomhetens  retningslinjer, og at de kjenner til risikoen for respirasjonsdemping som de ulike medikamenter har. Her ligger det et ansvar hos det enkelte helsepersonell, men det påligger også virksomheten et ansvar å sørge for at helsepersonell har nødvendig kompetanse, og at XXXXXX har klare rutiner og felles praksis for dette.

Det fremgår av behandlingsplan ved kramper at sykepleier alltid skal observere virkning/bivirkning ved administrering av legemiddel, men det er ikke spesifisert nærmere hvilke parametre som skal kontrolleres eller overvåkes, eventuelt om det er spesielle forhold som skal observeres/overvåkes ved sedativ behandling. Det fremgår imidlertid at respirasjon (dybde, frekvens, regelmessighet) alltid skal observeres, men ikke hvor ofte. Dette gjelder også hos pasienter uten fastvakt, pasienter i vanlig sengepost og pasienter som observeres i korridor.

Leiring av pasient, kontroll av BT, puls, EKG-overvåkning og pulsoksymeter/saturasjonsmåler inngår ikke i standardobservasjon etter administrasjon av sedativa. Det er kun generelt angitt stabilt sideleie ved behov for å fremme adekvat respirasjon

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke XXXXXX rutiner som sikret forsvarlig overvåkning av pasienter som har fått respirasjonsdempende medikamenter etter kramper.

Samlet vurdering

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXXXX HF. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det summen av mangelfull utredning og manglende overvåking av pasienten som har ført til at pasienten fikk uforsvarlig behandling.  

Vi ber helseforetaket merke seg de punktene i tilsynssaken der Statens helsetilsyn mener det foreligger et forbedringspotensiale, og bruke dette til det interne kvalitetsarbeidet. Dette gjelder særlig følgende områder:

  • Kunnskap om narkotika som utløsende årsak av kramper
  • Rutiner for rusmiddeltesting
  • Generell oppmerksomhet på diagnoser utenfor kjernekompetanseområdet
  • Rutiner for overvåkning av pasienter etter behandling med medikamenter som kan hemme respirasjonen

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at mangelfulle utredningsrutiner og mangelfulle rutiner for oppfølging av pasienter som har fått respirasjonshemmende medikament, kan føre til fare for svikt for andre pasienter. Vi finner at denne svikten er et avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Etter Statens helsetilsyns vurdering kan helsepersonellets håndtering av denne pasienten gjenspeiles i XXXXXX praksis og mangelfulle utrednings- og overvåkningsrutiner.

Statens helsetilsyn har følgende bemerkninger når det gjelder rusmiddeltesting på medisinsk indikasjon, for eksempel for å ha mulighet for å påvise mulig årsak til en krampetilstand:

Det er både i pasientens og rekvirentens interesse å få kartlagt forholdet slik at rett diagnose kan stilles og pasienten kan få livsnødvendig behandling for sin tilstand. Helsepersonellet har ansvaret for å informere den som avgir prøven om formålet med prøvetakingen. Informasjonen må innbefatte hvordan opplysningene er tenkt brukt i diagnose og behandling. Ved øyeblikkelig hjelp har sykehuset en plikt til å iverksette en nødvendig undersøkelse og behandling for å avverge en akutt krise. Hvis pasienten motsetter seg helsehjelp utover den akutte situasjonen, må helsepersonell forsikre seg om at pasienten har forstått konsekvensen av å nekte helsehjelp.  

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at det i denne saken foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn forutsetter at de ansvarlige for virksomheten har en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte. Vi ber videre om tilbakemelding på hvordan hendelsen er fulgt opp og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de nevnte områdene.

Dersom det er ønskelig kan Statens helsetilsyn også orientere om avgjørelsen i eget møte. For avtale om et slikt møte kan en av saksbehandlerne hos Statens helsetilsyn kontaktes (se nedenfor).

Statens helsetilsyn ber om at XXXXXX sin redegjørelse sendes oss innen fire -4- uker fra mottakelsen av denne avgjørelsen. Vi ber om at kopi av redegjørelsen også sendes Fylkesmannen i XXXXXX.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Helsefaglige saksbehandlere:
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker