Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende XXXXXX kommune og helsesøster (sykepleier) XXXXXX (HPR-nr. XXXXXX). Saken ble opprettet på bakgrunn av gjennomført systemrevisjon av helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år ved Familiesenteret i XXXXXX kommune den XXXXXX og den XXXXXX. Systemrevisjonen var et ledd i det landsomfattende tilsynet med helsestasjoner i 2013. Tilsynet omfattet blant annet verifikasjoner ved gjennomgang av helsestasjonsjournaler. I en av journalene ble det funnet opplysninger som man mente burde ha utløst melding til barnevernet. Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot ansvarlig helsesøster og kommunen, og oversendte delen som gjaldt kommunens meldeordning til barnevernet til Statens helsetilsyn for vurdering. Tilsynssaken mot helsesøsteren ble også oversendt.   

Statens helsetilsyn har i brev av dags dato avsluttet tilsynssaken mot helsesøster XXXXXX. Vi viser til vedlagte kopi av brevet.

Saksforholdet

Fylkesmannen i XXXXXX konkluderte i sin rapport av XXXXXX at XXXXXX kommune ikke sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud. Som ledd i oppfølgingen av dette tilsynet ba Fylkesmannen i brev av XXXXXX XXXXXX kommune om en bekreftelse på at tilsendt plan for å sikre forsvarlige tjenester av barn 0 til 6 år, var iverksatt. Det ble samtidig bedt om en redegjørelse for gjennomføringen av den systematiske overvåkningen og en gjennomgang av internkontrollen, for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Fylkesmannen ba videre i brev av XXXXXX om uttalelser og opplysninger fra XXXXXX kommune om blant annet prosedyrer, rutiner og retningslinjer for helsepersonells meldeplikt til barnevernet. Det ble fra Fylkesmannens side vist til at helsesøsteren på flere møter i sped- og småbarnsteamet hadde blitt rådet til å melde saken som ble anonymt drøftet til barnevernet, men dette kunne ikke gjenfinnes dokumentert.

Uttalelser fra XXXXXX kommune av XXXXXX og XXXXXX

I uttalelse av XXXXXX, beklager virksomhetsleder og fagleder på helsestasjonen at rutinene sviktet og at den anonyme drøftingen i sped- og småbarnstemaet den XXXXXX ikke ble dokumentert i journal. Virksomhetsleder og fagleder uttaler videre at Familiesenteret tok avviket til etterretning og at gode rutiner for samarbeid på tvers i senteret skal implementeres som en del av internkontrollen, så snart det lar seg gjøre.  

I brev av XXXXXX redegjør virksomhetsleder og kommunalsjefen for de ulike forholdene som Fylkesmannen har etterspurt opplysninger om. Det redegjøres blant annet for oppfølgingen av det aktuelle barnet, hvor det i journalen ble funnet tegn på alvorlig omsorgssvikt. Virksomhetsleder vurderer at helsesøsteren hadde hyppig og god kontakt med familien i barnets første leveår, og at hun forsøkte å involvere andre instanser, uten hell.

Det fremkommer videre i brev av XXXXXX at Familiesenteret høsten XXXXXX tok initiativ til en tverrfaglig temakveld for barnehager, skoler og Familiesenteret for å trygge kommunens ansatte på meldeprosesser til barneverntjenesten. På bakgrunn av dette ble det utarbeidet en informasjonsbrosjyre om melderutiner. Ledelsen ved Familiesenteret ville videre sette fokus på meldeplikten til barneverntjenesten ved å ta det opp som tema i de ulike fagavdelingene, og i fagleders veiledning til den enkelte ansatte. Det er også poengtert at det vil utarbeides rutiner for kvalitetskontroll både administrativt og i avdelingene ved Familiesenteret, samt at kommunens arbeid med tjenestekvalitet nå skal gjennomgås og bli digitalisert. 

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn legger til grunn at Fylkesmannen i XXXXXX, i tilsynsrapport av XXXXXX, har konkludert med at XXXXXX kommune ikke har oppfylt kravene i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-3, 4-1 og internkontrollforskriften §§ 3 til 5, ved at kommunen ikke sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud. Konklusjonen bygger blant annet på at Fylkesmannen har funnet at prosedyre for å melde bekymringsmelding til barneverntjenesten, ikke er kjent eller implementert blant de ansatte ved helsestasjonen.

Vi tar til etterretning at XXXXXX kommune, etter tilsynet i 2013, har truffet tiltak som skal bringe forholdene som ble påpekt i rapporten av XXXXXX i orden. Fylkesmannen i XXXXXX følger opp kommunens arbeid på vanlig måte. Etter vår vurdering er det ikke hensiktsmessig å vurdere om kommunen har brutt de samme bestemmelsene i denne konkrete saken. Kommunen har gjennom sin oppfølging av tilsynet i 2013 tatt skritt for å sikre at en tilsvarende hendelse ikke skal skje igjen.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke grunn til ytterligere tilsynsmessig oppfølging fra vår side. Vi forutsetter at Fylkesmannen i XXXXXX følger opp tiltakene i XXXXXX kommune.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker