Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet det formålstjenlig å gi deg en advarsel. 

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som jordmor. Tilsynssaken gjelder din fødselshjelp til XXXXXX (heretter kalt pasienten) den XXXXXX ved XXXXXX. 

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXXXX. 

I brev av XXXXXX har XXXXXX også uttalt seg til Statens helsetilsyn.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved XXXXXX, og du fikk autorisasjon som sykepleier den XXXXXX og som jordmor den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du jordmor på fødeavdelingen på XXXXXX. Du har vært ansatt der siden XXXXXX og jobbet i 100 % stilling. Du ble STAN-sertifisert XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten fikk diagnostisert Mb. Crohn i XXXXXX. Tarmsykdommen var behandlet medikamentelt.  Ved pasientens forrige fødsel i XXXXXX ble det etter pasientens ønske foretatt keisersnitt, da det forelå et seteleie. Forløpet var ukomplisert.

Pasienten ventet sitt andre barn med ultralydtermin XXXXXX. BMI før svangerskapet var 20. I begynnelsen av svangerskapet brukte pasienten Humira og Imurel, men sistnevnte preparat ble seponert en gang i begynnelsen av første trimester.

Tarmsymptomene tiltok under svangerskapet, og det var nødvendig å starte behandling med Prednisolon 40 mg og deretter avtrapping av dosen slik at hun mot slutten av svangerskapet brukte 15 mg daglig. Denne behandlingen ble påbegynt XXXXXX og initiert av spesialist i fordøyelsessykdommer ved XXXXXX. Pasienten fikk oppfølging både ved gynekologisk poliklinikk og på medisinsk klinikk på XXXXXX.

Fødselen startet med spontan vannavgang den XXXXXX og rier av økende styrke. Pasienten ankom kl. 17.50 fødeavdelingen på XXXXXX via XXXXXX, og du tok i mot og undersøkte henne kl. 17.55. Du fant da at fostervannet var normalt og mormunnen var 1-2 cm åpen. Ifølge journalen hadde pasienten kontraksjoner med 2-3 minutters intervall og varighet på 40-60 sekunder. Du lyttet på fosterlyden, og hørte deselerasjoner. Du startet ekstern CTG-registrering fra kl. 18.00. Du la registreringen frem for vakthavende lege som signerte den. Lystgass ble startet kl. 18.40, men 20 minutter senere var det liten effekt av denne, og doseringen ble økt til 50/50. Kl. 19.20 var mormunnen blitt 2-3 cm og hodet godt festet. Kl. 19.50 avsluttet du den kontinuerlige eksterne CTG-registreringen.

Pasienten fikk epiduralbedøvelse kl. 20.20. Fra kl. 20.27 registrert du hjertefrekvensen i fem minutter, og kl. 21.17 registrerte du igjen fosterlyd i tre minutter.

Pasienten ringte på kl. 21.40. Pasienten har i etterkant gitt følgende beskrivelse av dette tidspunktet av fødselen: "Det er mens jordmor tar pause at det plutselig oppstår det jeg vil kalle uutholdelige smerter. Det er på dette tidspunkt jeg selv i ettertid mener at livmoren har revnet. Jeg klarer da så vidt å ringe i snora (notert til 21:40). Det kommer en jordmor vi ikke har sett før og hun spør om jeg har trykketrang, slår av alarmen på døra og sier hun skal hente "vår" jordmor og går ut igjen. Jeg tror jeg klarer å uttrykke at jeg har svært vondt, men jeg sa aldri at jeg hadde trykketrang".

Du kom inn til pasienten umiddelbart etter en annen jordmor. Du har opplyst at du opplevde at pasienten på dette tidspunktet hadde trykketrang. Du har journalført vaginal undersøkelse kl. 21.45 og at mormunnen da var 3-4 cm åpen, sentrert, kantene tynne og hodet sto under spina. Du satte da en ekstra bolusdose i epiduralen mens din jordmorkollega blandet Solu-Cortef som det var avtalt at pasienten skulle ha ved fødsel pga sin tarmsykdom.

Fra kl. 21.45 og fram til fødsel foretok du sporadisk registrering av fosterlyden. Du har opplyst at du syntes det var vanskelig å registrere fosterlyden kl. 21.45 med den eksterne registreringen. Du beskriver "teknisk dårlig kvalitet" i registreringen og delvis vanskelig å finne lyden godt. Du har uttalt at du ikke fant dette usannsynlig i og med at barnets hode sto dypt i bekkenet. Du registrerte en fosterlyd på omkring 150 slag/min, men var usikker på om det forelå akselerasjoner og deselerasjoner i tillegg på registreringen.

Pasienten har uttalt at hennes mann påpekte at hun hadde deformert mage og at barnet lå alt for høyt oppe i forhold til pasientens vanlige høygravide mage. Pasienten har også opplyst at hun hadde enorme smerter og at hun kastet opp. Du gikk ut for å konferere med jordmor som var hovedvakt om hvorvidt du skulle sette på en intern elektrode, slik du har opplyst at rutinen i avdelingen er når man er usikker.

Kl. 21.55 undersøkte du igjen pasienten for å sette på en intern elektrode. Det var da ikke mulig for deg å kjenne hodet. Du har uttalt at du ble veldig usikker på hva du kjente, og at du ikke kunne forstå at funnene nå var så annerledes enn det du hadde kjent for bare ti minutter siden. Du hentet deretter inn den jordmoren som hadde lengst erfaring i avdelingen den kvelden. Denne jordmoren undersøkte og fant samme funn ved undersøkelsen. Fosterlyden ble også kontrollert, og dere antok at den lå på rundt 90-100 slag/min kl. 22.00.

Du og den andre jordmoren bestemte at lege skulle tilkalles, og din kollega tilkalte lege kl. 22.05 og hentet ultralydsapparatet, mens du fortsatte å lete etter fosterlyd. Pasienten har uttalt at det var etter oppfordring fra hennes mann at lege ble tilkalt. Du har uttalt at lege ble tilkalt, ikke etter oppfordring fra pasientens mann, men på bakgrunn av undersøkelse og din og din kollegas oppfatning av situasjonen.

Legen ankom kl. 22.08. Han har i sin uttalelse opplyst at han hadde fått beskjed om at det var vanskelig å få inn en god registrering av fosterlyd, og at han skulle hjelpe til med ultralyd. Han så ved hjelp av ultralyd at hjertefrekvensen lå på ca 40 slag/min. Det ble meldt katastrofekeisersnitt. Barnet ble født kl. 22.20 og fikk Apgar score 0-3-3-3. Navlestrengs pH på 6,78 og BE -22,8. Det viste seg ved keisersnittet at det forelå en komplett uterusruptur. Urinblæren var også skadet med en 7 cm lang rift i fundus. Denne ble suturert i samarbeid med urolog.

Postoperativt hadde pasienten samtale med gynekolog og indremedisiner. Det ble bestemt at hun skulle starte med Imurel og trappe ned Prednisolon. Det ble lagt plan om oppfølging på XXXXXX. Pasienten ble utskrevet XXXXXX.

Pasienten kom til samtale etter fødsel på avdelingen XXXXXX der hun bl.a. fikk informasjon om NPE, en ny gjennomgang av hendelsesforløpet og samtale om eventuell fremtidig graviditet.

Avdelingens prosedyrer

Av prosedyren ”CTG registrering” (av XXXXXX som det er opplyst er lik prosedyren fra XXXXXX) fremgår det bl.a. at hos kvinner som har behov for overvåkning (rød gruppe) gjøres CTG i åpningsfasen rutinemessig hver fjerde time etter innkomst, men oftere hvis det foreligger indikasjon for det.

Av prosedyren ”Stan” (av XXXXXX) fremgår det bl.a. at Stan brukes der det trengs supplerende informasjon for å utelukke fosterasfyksi, og det er oppregnet tilstander som avvikende/patologisk CTG-registering, mekoniumfarget fostervann, risikogravide (for eksempel: preeklampsi, diabetes, setefødsler, vekstretardasjon).

I etterkant av denne hendelsen er det utarbeidet en ny prosedyre, kalt ”Vaginal fødsel etter sectio” (av XXXXXX). Her fremgår det bl.a. at kvinner som tidligere er forløst med sectio er rød gruppe, og det skal tas innkomst CTG og deretter CTG hver 4. time i latensfasen. Når de er i aktiv fødsel skal de overvåkes med kontinuerlig CTG/Stan. Skalpeelektrode skal anlegges så snart det er praktisk mulig. Det vises til at tidlige tegn på uterusruptur er patologisk CTG og manglende/langsom fremgang i både i åpningstiden og utdrivningstiden. Det står videre om akutt, total eller komplett uterusruptur at symptomene er akutte smerter over nedre segmentet og i abdomen generelt. Ved ekstern registrering vil det være vanskelig å finne fosterlyd, CTG vil kunne være svært patologisk og ved vaginal eksplorasjon kan man få inntrykk av at hodet har forsvunnet oppover bak symfysen. Det fremgår også at det umiddelbart må gjøres keisersnitt med høyeste hastegrad, og at ved mistanke om uterusruptur, er det viktig at det ikke brukes tid på å lete etter fosterlyd.

I arbeidsbeskrivelsen til jordmor med hovedansvar av XXXXXX fremgår det at hovedjordmor skal tilstrebe at uerfarne jordmødre har oppfølgning av erfaren jordmor. Der fremgår det også under arbeidsoppgaver for hovedjordmor ” i samarbeid med den jordmor som har ansvar for fødende, tilkalle gynekolog, anestesilege, barnelege, etc ved behov.”

Uttalelser i saken

I brev av XXXXXX fra XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX uttales det bl.a. at det er vanlig praksis å anbefale vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt, og at verken epiduralbedøvelse eller oxytocin stimulering er kontraindisert ved tidligere keisersnitt. Det uttales videre at fødselen kan prinsipielt ledes og overvåkes på vanlig måte, men dette er en pasientgruppe som er definert som "rød gruppe" som krever nøyere overvåkning, blant annet med innkomst CTG. Når det oppstår uterusruptur, kan symptomene være lite uttalte. Ofte er det manglende fremgang i fødselen som er det eneste symptom. Smerter over symfysen er også et symptom, som kan være vanskelig å skille fra fødselssmerter/riesmerter. Det vises til at uterusruptur derfor kan være en vanskelig diagnose som ofte kommer overraskende. Ved åpen, komplett eller total ruptur er fosterhinnene og peritoneum også rumpert slik at det kommer fostervann i abdomen. Dette er en fryktet tilstand som krever umiddelbart keisersnitt, og hvor barnets prognose er truet. Tilstanden er karakterisert av plutselig sterke smerter og tap av fosterlyd eller bradycardi, samt at foreliggende del forsvinner oppover.

XXXXXX har videre uttalt seg i brev av XXXXXX til Fylkesmannen i XXXXXX. Der uttales det blant annet at det er mulig at smertene som pasienten hadde og som førte til at de ringte på jordmor kl. 21.40 skyldtes begynnende uterusruptur, og at dette feilaktig ble tolket som for tidlig trykketrang. Det vises til at cervixstatus kl. 21.45 viste fremgang fra forrige undersøkelse, kvinnen var således kommet i aktiv fødsel, og det uttales at da var det en riktig beslutning å sette på skalpeelektrode for å gjøre kontinuerlig CTG-overvåkning. Det vises også til at på dette tidspunkt vurderte jordmor at situasjonen var under kontroll, men ble overrasket over undersøkelsesfunn da hun skulle sette på skalpeelektroden kl. 21.55, og fant at hodet sto høyt. Det uttales også at det var uheldig at det så gikk 10 minutter fra det oppstod usikkerhet om fosterlyd, ca kl. 21.55, til lege ble tilkalt kl. 22.05. Personalet burde ha handlet mer resolutt og tilkalt lege umiddelbart. Det uttales videre at det var uheldig at fosterlyden som ble registrert kl. 21.46 ble tolket som normal, ut fra den korte registreringen som forelå, burde det vært gjort videre registreringer og skalpeelektrode burde vært påsatt umiddelbart, og ikke etter 10 minutter. Av uttalelsen fremgår det også at oppfatningen i avdelingen har vært at overvåkning med tanke på ruptur/truende ruptur hos kvinner med tidligere keisersnitt, primært bør skje ved å følge fødselsforløpet/fremgangen, samt vurdering av smertebildet. Man har ment at CTG-registrering har vært sekundært. Det fremkommer at det vil etableres ny prosedyre for CTG registrering av fødende med tidligere keisersnitt, egen prosedyre for "Vaginal fødsel etter keisersnitt" for å skjerpe overvåkningen for denne pasientgruppen, som årlig omfatter vel 200 fødsler. Problemstillingen skal videre tas opp i internundervisningen som er obligatorisk for alle jordmødre. Vedlagt fulgte uttalelser fra deg og involvert overlege.

I brev av XXXXXX fra deg uttaler du bl.a. at du vurderte at det i tråd med prosedyren for fødende i ”rød gruppe” ikke var noen indikasjon for å sette på kontinuerlig CTG igjen før (innen) det var gått fire timer. Du viser til at det i prosedyrene for ”rød gruppe” ikke beskrives hva som kan og skal gjøres i de ulike fasene etter innkomst, og at du vurderte det slik at det skulle lyttes med samme intervall som ved ”grønn gruppe” dersom CTG registreringen var normal. Du viser videre til at sykehuset ikke har noen prosedyrer som tilsier at det skal være CTG-registrering i forkant eller i etterkant av at det er gitt epidural. Du skriver videre at rutinen er å konferere med jordmor som har hovedvakt når det er noe jordmødrene er i tvil om, og du referer til fødeavdelingens funksjonsbeskrivelse for hovedvakt (referert ovenfor under ”Prosedyrer”).

I brev av XXXXXX til Statens helsetilsyn har du vist til at det i saksfremstillingen er tatt med uttalelser pasienten/barnets far skal ha sagt og at du ikke erindrer noe om at dette ble sagt, og at det heller ikke er notert noe i journalen som tilser at dette er sagt/oppfattet sånn av deg. Du viser bl.a. til at da din kollega tilkalte lege kl. 22.05, var det ikke etter oppfordring fra pasientens mann, men etter din og din kollegas oppfatning av situasjonen. Du beklager sterkt at du ikke klarte å tolke at pasienten hadde smerter som kunne tyde på begynnende ruptur.

I brev av XXXXXX fra XXXXXX til Statens helsetilsyn fremgår det bl.a. at det er skrevet en ny prosedyre datert XXXXXX”Vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt” slik at denne pasientkategorien av fødende er omtalt i egen prosedyre. Tidligere skulle de behandles på lik linje med andre risikofødende. Av avdelingens daværende prosedyre for overvåking av risikofødende i åpningstiden fremgikk det at CTG skulle tas hver 4. time eller oftere, hvis det er indikasjon for det. Det fremgår av den nye prosedyren at når disse kvinnene er i aktiv fødsel skal de overvåkes med kontinuerlig CTG/STAN, og at skalpeelektrode skal anlegges så snart det er praktisk mulig. Det fremgår videre av redegjørelsen fra XXXXXX at det er vanlig at jordmor kan være litt ute av rommet (fødestua) i latensfasen av fødsel og i åpningsfasen. Når barnet blir født, er det rutine at ytterligere en jordmor er til stede. Oppdages det tegn til patologi under fødselsforløpet hos de risikofødende, og også de lavrisikofødende, tilkalles lege. Det fremgår videre av redegjørelsen at jordmor i hovedvakt ikke konfereres med i stedet for vakthavende gynekolog. Det fremgår også at hovedjordmor i samarbeid med den jordmoren som har ansvaret for den fødende, skal tilkalle gynekolog, anestesilege, barnelege etc. ved behov. Det fremgår for øvrig av uttalelsen at jordmoren som ble tilkalt kl. 21.55 ikke kan erindre den aktuelle situasjonen, og det har derfor ikke vært mulig å innhente nærmere redegjørelse fra henne, og videre at håndteringen har vært i tråd med avdelingens prosedyre for slike situasjoner.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte er forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/"god praksis". Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer. For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig. Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse.

Ikke ethvert avvik fra "god praksis" vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din helsehjelp til pasienten har vært faglig forsvarlig, herunder din overvåking at pasienten og om du burde ha tilkalt vakthavende gynekolog på et tidligere tidspunkt.

Vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt er en fødsel forbundet med særlig stor risiko.  Disse fødslene må derfor regnes som risikofødsler og helsehjelpen må innrettes deretter. Uterusruptur inntreffer hos knapt 1 % av de som forsøker vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt. Det er en alvorlig tilstand for både mor og barn når det skjer en ruptur i det gamle arret. En alvorlig asfyksi vil kunne utvikle seg raskt.

Ved innkomst av pasienter som skal føde vaginalt etter tidligere keisersnitt er god praksis for jordmor å lytte etter fosterlyd, koble til en ekstern fosterovervåking for kontinuerlig registrering, og sørge for at lege informeres om at det er kommet en risikopasient til avdelingen.

Du observerte at pasienten hadde regelmessige rier med normalt intervall og normal varighet. Du undersøkte pasienten vaginalt, herunder mormunnen og hodets innstilling og stand i bekkenet, og i tråd med god praksis tok du ekstern CTG-registrering og informerte lege om pasienten.

Kl. 18.40 hadde kvinnen behov for lystgass, og kl. 19.20 var mormunnen blitt 2-3 cm og hodet godt festet. Det tydet på at pasienten hadde effekt av riene, at det var fremgang i fødselen og at hun på det tidspunktet gikk over i en mer aktiv fase av fødselens åpningstid. Det igjen tilsa at det da var behov for mer intensiv overvåking, ettersom faren for ruptur øker utover i fødselsforløpet.

Pasienten fikk en epidural kl. 20.20. God praksis ved anlegg av epidural er å observere fosterlyd kontinuerlig rett før anleggelse, og også å ha dette kontinuerlig påkoblet resten av fødselsforløpet. Du foretok periodevis registrering av fosterlyden. En epidural vil kunne dempe smertesignaler og vanskeliggjøre observasjoner og tegn på uterusruptur.  CTG viste også deselerasjoner tidligere i forløpet. Det forelå således flere risikofaktorer i dette fødselsforløpet som tilsa bruk av kontinuerlig CTG-registrering med skalpelektrode. Vi har merket oss at ifølge avdelingens daværende prosedyre for overvåking av risikofødende i aktiv fase av åpningstiden, skulle CTG tas hver 4. time eller oftere, hvis det var indikasjon for det. Det er ikke nærmere spesifisert i hvilke tilfeller det ville være indikasjon for oftere overvåking.

Pasienten tilkalte hjelp pga smerter kl. 21.40. Endret smertemønster kan være tegn på utrusruptur. Du oppfattet situasjonen slik at pasienten hadde trykketrang og vaginalundersøkte henne. God praksis i en slik situasjon er først å lytte etter barnets fosterlyd (dersom ikke barnet åpenbart er på vei ut), og forsikre seg om at barnet har det bra, og deretter vaginaleksplorere for å se hvor langt fødselen har kommet. Dersom man ikke finner fosterlyden, kan det imidlertid være nødvendig å vaginaleksplorere for å få oversikt over situasjonen, og gjøre seg opp en mening om hvor på kvinnens mage man best kan finne den, eller legge på en scalpelektrode umiddelbart uten å forsøke mer på ytre registrering. Du fant at hodet stod under spina, og det var 3-4 cm åpning. Dette tilsier at det er god fremgang, men at det foreløpig ikke ligger til rette for utdrivning av barnet. Du burde da ha koblet til en scalpelektrode for å ha kontinuerlig overvåking resten av fødselen. Du valgte imidlertid å sette en ekstra bolusdose på epiduralkateteret. God praksis er å forsikre seg om at det foreligger god fosterlyd før man gjør andre oppgaver. Dernest burde du ha tilkalt vakthavende fødselslege fordi pasienten ble tydelig mer smertepåvirket, og det var grunn til en legefaglig vurdering av pasienten.

Kl 21.45 syntes du det var vanskelig å registrere fosterlyden, men at dette harmonerte med at hodet stod dypt i bekkenet. Du oppfattet den utvendige registreringen som teknisk dårlig. Du registrerte en fosterlyd på ca 150, og gikk derfor ut for å konferere med hovedvakt om hvorvidt du skulle legge på en intern elektrode. Etter vår vurdering skulle du med en gang ha koblet på intern elektrode for å sikre data om barnets fosterlyd, uten å konferere med annen jordmor først. Ved bekymring for fosterlyden i en slik situasjon, skal bistand tilkalles inne fra fødestuen, mens intern elektrode anlegges.

Kl. 21.55 gjorde du igjen en vaginal undersøkelse for å koble på en intern elektrode, men du kunne ikke kjenne hodet. Et fosterhode som plutselig endrer posisjon i fødselskanalen kan være et uttrykk for komplett uterusruptur. Ved tegn på uterusruptur, foreligger det en katastrofesituasjon i fødsel. Da skal lege tilkalles umiddelbart. Tilkalling av annen jordmor før vakthavende lege tilkalles, vil skape unødvendig forsinkelse. Det innebærer at forløsningen forsinkes. I en katastrofesituasjon kan få minutters forsinkelse ha stor betydning for om barnet fødes med eller uten permanente skader. Du hentet den jordmoren som hadde lengst erfaring i avdelingen, som også undersøkte og fant samme funn. Etter vår vurdering skulle du ikke forlatt rommet for å tilkalle jordmor, men tilkalt lege umiddelbart. Vi har merket oss at rutinene ved avdelingen for tilkalling av assistanse var uklare, men vi mener det er grunnleggende kunnskap for en jordmor å forstå at situasjonen på dette tidspunktet var kritisk. 

Statens helsetilsyn finner at din overvåkning av pasient var mangelfull og at du burde tilkalt gynekolog umiddelbart da du ikke kunne kjenne hodet. Etter vår vurdering var din fødselshjelp til pasienten uforsvarlig. 

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi viser til at du burde ha overvåket mor og foster bedre, og ha tilkalt vakthavende gynekolog på et tidligere tidspunkt.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt, er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning, eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er handlingen egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helsetjenesten og egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd

Statens helsepersonellnemnd har tolket dette slik at ikke ethvert pliktbrudd vil kunne gi grunnlag for advarsel, til tross for at handlingen isolert sett innebærer en overtredelse av plikter etter helsepersonelloven. 

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at du ikke skal gis en advarsel. Vi har i vår vurdering bl.a. lagt vekt på at avdelingen hadde mangelfulle rutiner og at det gjelder en enkeltstående hendelse.   

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4, men kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Vedlegg: Kopi av brev av d.d. til XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX, XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Brev til helseforetak i saken


Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlige hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen