Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid etter en skjønnsmessig vurdering kommet til at du ikke skal gis advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege/spesialist i ortopedi. Tilsynssaken gjelder behandlingen av ni pasienter som fikk innsatt totalprotese i hofteleddet i tidsrommet XXXXXX til XXXXXX.

Du har mottatt kopi av oversendelsesbrevet fra Fylkesmannen i XXXXXX til Statens helsetilsyn XXXXXX. Du har også mottatt foreløpige svar fra Statens helsetilsyn den XXXXXX og den XXXXXX. Du har i tillegg mottatt kopi av våre brev til XXXXXX.

Statens helsetilsyn har ikke sendt deg en orientering om at vi vurderer om du har brutt helsepersonelloven og at det kan være aktuelt å ilegge deg en administrativ reaksjon. På grunnlag av at saken ligger tilbake i tid, at du har uttalt deg til Fylkesmannen og at vi ikke har funnet det nødvendig å gi deg en advarsel, har vi kommet til vi vil avslutte saken uten å innhente ytterligere uttalelse fra deg.

Statens helsetilsyn har i brev av dags dato kommet til at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Kopi av brevet følger vedlagt, og vi viser til dette i sin helhet.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. Du er spesialist i ortopedisk kirurgi fra XXXXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du overlege ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX opprettet tilsynssak etter å ha mottatt en henvendelse fra Pasient- og brukerombudet i XXXXXX på bakgrunn av klager fra pasienter som i tidsrommet XXXXXX til XXXXXX ble operert av deg med innsetting av totalprotese i hofteleddet.

Her refereres kort de ni sakene der du var hovedoperatør. Alle operasjonene er foretatt ved XXXXXX i tidsrommet XXXXXX til XXXXXX.

1. XXXXXX

Pasienten ble operert XXXXXX i XXXXXX med innsettelse av høyresidig hofteprotese grunnet artrose. En måned etter operasjonen falltraume der det ble påvist kompresjonsfraktur i ryggen. I XXXXXX ble det ved poliklinisk konsultasjon beskrevet haltende gange, og i XXXXXX ble pasienten reoperert på grunn av gluteussvikt. Det ble foretatt en refiksering av craniale deler av gluteus medius til trochanter major. Pasienten ble imidlertid ikke bedre etter reoperasjonen.

2. XXXXXX

Bilateral hofteleddsartrose med innsetting av protese i ve. hofte XXXXXX ved XXXXXX. I forbindelse med rehabiliteringsopphold på XXXXXX hadde pasienten vedvarende smerter i hoften, og ved 1 års kontroll på sykehuset hadde hun haltende gange. I XXXXXX ble det påvist proteseløsning og denne ble derfor skiftet ved operasjon på XXXXXX. Festet for gluteus medius ble funnet intakt.

3. XXXXXX

Kjent hofteleddsdysplasi og i XXXXXX henvist til XXXXXX på grunn av artrose i høyre hofteledd. Det ble utført operasjon med innsetting av totalprotese XXXXXX. Pasienten opplevde at muskulaturen var stram på baksiden av låret. Rehabilitering ved XXXXXX. Pasienten pådro seg en kraftig fleksjon i hoften fem uker etter operasjonen, og kjente at noe ”skjedde” i hofteleddet på dette tidspunkt. Ved første postoperative kontroll i XXXXXX ble det påvist haltende gange, og ved undersøkelse rundt trochanter major kunne de palpere ”et søkk”. Pasienten ble reoperert i XXXXXX, og det viste seg at bare en fjerdedel av muskelen var festet til trochanter. Tilfredsstillende resultat etter reoperasjon.

4. XXXXXX

Artrose i begge hofteledd og derfor fikk hun protese i venstre hofteledd i XXXXXX. Startet fysioterapi første postoperative dag, og fysioterapeuten bemerket knepp i hoften som også var ubehagelig for pasienten. Ved poliklinisk kontroll XXXXXX hadde pasienten smerter i den opererte hofta. Senere samme måned ble det ved kontroll hos annen lege påvist en tydelig haltende gange som ga mistanke om gluteussvikt. Pasienten ble reoperert i XXXXXX, og da var det ingen tilhefting mellom gluteusmuskulatur og trochanter.

5. XXXXXX

Pasienten fikk påvist artrose i venstre hofte i XXXXXX. Operert i XXXXXX i XXXXXX med innsetting av totalprotese. Ingen komplikasjoner peroperativt. Mobilisert etter vanlig regime. Rehabilitering ved XXXXXX. Røntgenundersøkelse viste ved tremåneders kontroll at et lite fragment hadde løsnet fra trochanterregionen og det var kalkdannelse rundt muskelfestet. I XXXXXX inntraff det en luksasjon i venstre hofte da pasienten bøyde seg framover med strake ben. Hoften ble reponert men ny luksasjon skjedde i XXXXXX og XXXXXX. Reoperert XXXXXX og det ble gjort en resuturering slik at gluteus medius ble festet på nytt. Det inntraff ny luksasjon i både XXXXXX og XXXXXX hvilket foranlediget henvisning til XXXXXX.

6. XXXXXX

Påvist hofteleddsartrose på høyre side, og operert ved XXXXXX XXXXXX med totalprotese. Ukomplisert inngrep. Ca seks måneder etter operasjonen fikk pasienten et falltraume. Røntgen viste ingen skade i den opererte hoften, men et ankelbrudd. I XXXXXX hadde pasienten hinkende gange forenlig med glutealsvikt. Symptomene hadde vart et par år. Pasienten ble reoperert XXXXXX og større deler av gluteusmuskelen var ikke festet til trochanter.

7. XXXXXX

Pasienten hadde bilateral hofteleddsartrose og var fra tidligere operert på venstre side, men ble i XXXXXX operert i XXXXXX med innsetting av totalprotese i høyre hofte. Utskrevet til rehabilitering. Ved tremånederskontrollen hadde hun haltende gange og svakhet i gluteusmuskulaturen. Senere også smerter i hofta. I XXXXXX konstaterte ortoped at hun hadde gluteussvikt, og derfor ble det foretatt operasjon for dette i XXXXXX.

8. XXXXXX

Påvist artrose i begge hofteledd og operert i XXXXXX med innsetting av totalprotese XXXXXX. Lateral tilgang og ukomplisert inngrep. Det ble i operasjonsbeskrivelsen anført at gluteus medius ble sydd tilbake med osteosutur. Postoperativ trening foregikk ved XXXXXX. Ved avtalt kontroll i XXXXXX var pasienten fornøyd, men det forelå haltende gange. En annen overlege påviste i XXXXXX betydelig skade på muskulaturen og tilheftingen av gluteusmuskelen til femur. Reoperasjon ble gjort XXXXXX, og muskelen sydd fast til trochanter.

9. XXXXXX

Påvist hofteleddsartrose. Pasienten fikk innsatt totalprotese i venstre hofte XXXXXX. I operasjonsbeskrivelsen står det angitt at gluteus medius sys tilbake med osteosutur teknikk. Tredje postoperative dag falltraume og hoften lukseres. Mistanke om partiell ruptur av gluteus, og reoperasjon ble utført XXXXXX der det ble funnet en partiell ruptur. Senen ble festet med osteosuturteknikk. Ved avsluttende kontroll i XXXXXX var det fortsatt litt halting mot den opererte siden.

Etter henvendelsen fra Pasientombudet i XXXXXX, gjorde XXXXXX en systematisk gjennomgang av alle hofteproteseoperasjonene utført av deg i tidsrommet XXXXXX til XXXXXX. Det fremgår av brev fra XXXXXX, overlege ortopedi XXXXXX at du til sammen hadde operert 62 pasienter med lateral tilgang og innsettelse av hofteprotese. Det ble påvist alvorlig gluteussvikt hos 27 % av de pasientene du hadde operert. Andre ortopeder, som tilhørte samme avdeling, hadde til sammen operert 270 pasienter der det ble innsatt hemiprotese eller totalprotese. Alvorlig gluteus mediussvikt ble funnet hos 3 pasienter hvilket tilsvarer en komplikasjonsfrekvens på 1 %. Konklusjonen var at du hadde betydelig høyere komplikasjonsrate enn de andre operatørene ved XXXXXX.

XXXXXX opplyste i brev av XXXXXX at det ville bli iverksatt flere tiltak for å bedre forholdene, blant annet skulle du overføres til klinisk tjeneste ved XXXXXX i XXXXXX for å sikre tettere oppfølging/opplæring. Etter endt periode vil ledelsen bestemme om du igjen kan godkjennes som førsteoperatør.

Sakkyndiguttalelse fra XXXXXX

XXXXXX konkluderer med at komplikasjonsraten etter innsatt primær totalprotese i hofteledd ved lateral tilgang utført av deg i perioden XXXXXX til XXXXXX er langt høyere enn påregnelig. Han konkluderer derfor med at behandlingen ikke har vært i tråd med god praksis. Kvalitetssvikten ble ikke fanget opp av avdelingens internkontroll, og du har ikke erkjent at du har en betydelig forhøyet komplikasjonsrate. Den sakkyndige erklæringen er utarbeidet for Fylkesmannen i XXXXXX, og det henvises til denne i sin helhet for nærmere detaljer. 

Uttalelse fra XXXXXX

Det fremgår av besvarelsen fra XXXXXX, ved avdelingsleder XXXXXX ved XXXXXX, at rutinene så langt har vært oppfattet som velfungerende, men at man i kjølvannet av denne saken har kommet med forskjellige forslag til forbedring. Det er diskutert, men ikke formalisert, endringer i form av nye prosedyrer for XXXXXX og XXXXXX, men man har avventet avgjørelsen fra Statens helsetilsyn.

Tiltakene innebærer lik preoperativ utredning og oppfølging, samt standardisering av operasjonsteknikk og suturteknikk og utredningsmetode/-prosedyre for avdekking av mulig gluteal svikt. Etter XXXXXX har det ikke vært rapportert overhyppighet av denne komplikasjonen.

Du har ikke vært ansvarlig for hofteprotesekirurgi siden tilsynssaken ble åpnet. Det vil si at du har vært med på proteseoperasjoner, men alltid med en mer erfaren kirurg som hovedansvarlig. Det har ikke vært rapportert om komplikasjoner, og det kan bli aktuelt at du igjen blir klarert for hofteoperasjoner på sikt. Per dags dato vil du ikke bli satt til å gjøre selvstendige hofteproteser uten tilsyn.

Du har nå de samme arbeidsoppgavene som andre leger under spesialistutdanning i ortopedi, det vil si at du går vakter i primærvaktsjiktet, opererer øyeblikkelig-hjelp-pasienter, har poliklinikk og dagkirurgi. Det tilstrebes at alt gjøres i samarbeid med overlege/LIS, men de har ikke nok leger til at de alltid klarer det. Du gjør selvstendig akutte og mindre elektive inngrep.

Når det gjelder komplikasjoner eller pasientklager har det ikke kommet tilbakemeldinger om alvorlige episoder, og det er ikke registrert flere klager på deg enn andre leger i avdelingen. De ser allikevel at du har et forbedringspotensial, og du har en veileder som er erfaren hoftekirurg og overlege. Det er også besluttet at du skal gjennomføre fire større kurs som inngår i den norske ortopediutdanningen.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Ved den konkrete vurderingen av hva som er den forsvarlige handlemåte, tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes (”god praksis”). Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer der slike er utarbeidet.

Det er viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis, før handlingen er uforsvarlig. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

I denne saken har Statens helsetilsyn vurdert om du har gitt forsvarlig behandling til pasientene som er omtalt ovenfor og som ble operert med innsetting av hofteprotese i perioden XXXXXX til XXXXXX.

Total hofteprotese komplisert med gluteal svikt

Mellom 6000 og 7000 pasienter får hvert år innoperert en hofteprotese. Det er et vanlig kirurgisk inngrep, og spesialister innen ortopedisk kirurgi skal være godt kjent med denne type inngrep. Norsk ortopedisk forening startet i 1987 ”Hofteregisteret. Hensikten var å registrere bruk av forskjellige protesetyper. Reoperasjoner for gluteal svikt blir imidlertid ikke registrert her.

Hofteproteseoperasjoner er forbundet med risiko for komplikasjoner. Inngrepet er stort og dermed en belastning for pasienten. Mange eldre pasienter får innsatt hofteprotese og de er særlig utsatt for å få komplikasjoner. Redusert allmenntilstand gir økt risiko for kirurgiske og anestesiologiske komplikasjoner. Mange pasienter bruker i forkant av operasjonen medikamenter som NSAID eller immunosuppresiva som ytterligere øker risikoen for komplikasjoner. Det er nødvendig med gode rutiner for preoperativ utredning og undersøkelse.

Det må stilles strenge krav til hygiene ved protesekirurgi. Dette gjelder både før, under og etter operasjonen. Ved leddkirurgi er det særlig viktig at dette blir ivaretatt.

Gluteal svikt er en av flere kjente komplikasjoner til inngrepet og kan resultere i halting med positiv Trendelenburgs gange. Flere årsaker kan ligge til grunn for en gluteal svikt:

  • Skade på innervasjon til abduktormuskulaturen
  • Manglende tilheftning av m. gluteus medius til trochanter major
  • Forandring i medial offset eller benlengde etter innsetting av hofteprotesen
  • Brudd i trochanter major

Disse komplikasjonene kan skje som følge av hoftekirurgi og da spesielt i forbindelse med inngrep der hofteprotese blir satt inn.

Den kirurgiske teknikken har betydning for utvikling av per- og postoperative komplikasjoner. Når det gjelder hofteoperasjoner vil kirurgen ved den laterale tilgangen dele glutealmuskulaturen. Det er viktig at delingen gjøres i den tendinøse delen og ikke i selve muskulaturen. Sutur i den tendinøse delen vil gi bedre styrke. I denne forbindelse er det viktig at rett suturmateriale blir brukt. Kirurgen må ha kjennskap til hvilket suturmateriale som er best egnet for å få optimalt feste. Infeksjon kan være med til å svekke tilhelingen.

I den postoperative fasen kan det inntreffe hendelser som gjør at gluteusmuskulaturen løsner fra sitt feste. Dette kan skje som følge av traumer mot hofteregionen, luksasjon i hofteleddet, feilbelastning i forbindelse med fysioterapi osv. Dette innbærer at virksomheter som utfører denne type kirurgi må ha gode rutiner for postoperativ behandling.

4-20 % av de som får innoperert hofteprotese utvikler en haltende gange. Ruptur av gluteus medius kan være en mulig årsak, men det er ikke kartlagt i studier hvor mange som reopereres på grunn av sistnevnte problemstilling. Fagmiljøet antar at reoperasjonsfrekvensen for ruptur av gluteus medius ligger på 1-4 %.

Kirurgen må ha nødvendig kompetanse til å utføre denne type inngrep. Det betyr at vedkommende må ha en generell basiskunnskap når det gjelder kirurgisk operasjonsteknikk. I tillegg må kirurgen ha spesifikk kunnskap og ferdighet til å utføre et spesielt inngrep. Det forutsetter at kirurgen har fått nødvendig opplæring. I denne sammenheng er det vanlig at kirurgene først assisterer ved flere operasjoner, slik at han/hun kan lære seg teknikken ved det aktuelle inngrepet. Deretter kan kirurgen gjøre operasjonene selv, men med tett veiledning fra overordnet kirurg. Det er den overordnede/erfarne kirurgen som endelig må godkjenne om vedkommende senere kan utføre inngrepene selvstendig.

Virksomheten har et overordnet ansvar for at avdelingens leger opparbeider nødvendig kompetanse før de kan gjøre inngrepene selvstendig. Det fritar imidlertid ikke den enkelte kirurg i selv å vurdere om han/hun innehar nødvendig kompetanse. Kirurgen må derfor sammen med avdelingens ledelse avgjøre om denne kompetansen er tilstrekkelig for at vedkommende kan operere selvstendig. Erfarne kollegaer som deltar under operasjonene vil kunne sørge for nødvendig opplæring og veiledning. I tillegg må hver enkelt kirurg sørge for fortløpende oppdatering innen sitt fagfelt. I denne sammenheng vil det være aktuelt å delta i faglige møter og eventuelt kurs som inneholder praktisk trening. For at kirurgen skal opprettholde sine ferdigheter er det av verdi at kirurgen også opererer sammen med annen kollega, selv om man har utført et betydelig antall operasjoner av nettopp denne type kirurgi. Dette vil være med til å sikre at kirurgens rutiner er i tråd med det andre kollegaer gjør. Videre kan det være aktuelt med hospitering for å opprettholde ferdigheter og kunnskap. Hospitering er særlig viktig hvis man som kirurg arbeider på en mindre avdeling der pasientantallet kanskje er begrenset. Hver enkelt kirurg har et ansvar for selv å delta i en hospitering, men det er avdelingens ledelse som må legge til rette for at dette kan gjennomføres.

Hver enkelt kirurg har også et selvstendig ansvar for å registrere de komplikasjonene som oppstår under eller i etterkant av inngrepet. Legene vil ofte være de som oppdager og diagnostiserer alvorlige komplikasjoner. Slike hendelser, som kan være et resultat av svikt i behandlingen, skal meldes i det interne avvikssystemet. Det er den helsearbeideren som oppdager dette som har ansvar for å melde det videre til ledelsen. Derigjennom vil det være mulighet for å gjøre en analyse og iverksette tiltak for å hindre at noe liknende skjer igjen.

Vurdering av din handlemåte

Statens helsetilsyn har vurdert om helsehjelpen du ga til de ni pasientene som klaget, var forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Det vises i denne forbindelse også til avgjørelsen som er sendt XXXXXX.

Journalene inneholder ikke alltid operasjonsbeskrivelser av hvordan du suturerte gluteusmuskelen eller hvilket suturmateriale som ble brukt. Dette var en viktig del av operasjonsbeskrivelsen, og burde ha vært gjenstand for en nærmere beskrivelse. Vi har derfor ikke funnet det hensiktsmessig å vurdere behandlingen av den enkelte pasient.

Det kan være forskjellige årsaker som ligger til grunn for de komplikasjonene som ble påvist etter operasjonene. Det er imidlertid holdepunkter for at din kirurgiske teknikk ikke har vært god nok når det gjelder deler av inngrepet. Det viste seg at du, sammenliknet med andre kollegaer i avdelingen, lå vesentlig høyere i antall pasienter som fikk alvorlig glutealsvikt etter denne type inngrep. Det tyder på at du ikke har brukt riktig kirurgisk teknikk under tilgangsprosedyren og/eller når gluteus medius skulle sutureres fast til trochanter major. Du burde som spesialist vite at dette var kritiske faser i operasjonen hvor det kunne inntreffe komplikasjoner hvis ikke den kirurgiske teknikken var tilfredsstillende. Selv om enkelte pasienter kan ha hatt infeksjon eller traume mot hofta, er det vår vurdering at du ikke har hatt en forsvarlig operasjonsteknikk i enkelte deler av operasjonen.

Du hadde flere av pasientene til postoperativ kontroll ved kirurgisk poliklinikk. Det fremgår av dine journalnotater at du hadde fokus på hvordan selve protesen satt, men i mindre grad hvilken funksjon pasienten hadde i det aktuelle hofteleddet. Du har i liten grad hatt fokus på haltende gange og hva dette kunne skyldes. Det var først når pasienten kom til kontroll hos annen lege at det ble tatt tak i problematikken rundt den haltende gangen og muligheten for svikt i gluteusmuskelen.

Ut fra sakens opplysninger har Statens helsetilsyn kommet til at din kirurgiske teknikk har vært mangelfull. Det har ført til at flere av de aktuelle pasientene har fått komplikasjoner som kunne vært unngått. Videre har du som ansvarlig lege på den postoperative kontrollen ikke i tilstrekkelig grad vurdert glutealsvikt som mulig årsak til symptomene. Statens helsetilsyn har foretatt en samlet vurdering av din behandling av pasientene som ble operert med innsetting av hofteprotese i perioden XXXXXX til XXXXXX, og konkludert med at behandlingen av de omtalte pasientene har vært uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Som beskrevet ovenfor har hver enkelt kirurg et selvstendig ansvar for å registrere og følge opp komplikasjoner som oppstår under eller i etterkant av et inngrep. Du kunne vært mer oppmerksom på kritiske faser i operasjonen og sørget for å redusere risikoen for komplikasjoner. I tillegg burde du ha utført en grundigere undersøkelse til de pasientene som hadde symptomer på gluteal svikt i etterkant av operasjonen. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert at dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helsetjenesten, påføre pasienter en betydelig belasting og at de i vesentlig grad er egnet til å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Virksomheten har et overordnet ansvar for å sikre at legene innehar nødvendig kompetanse, og de har et ansvar for å registrere komplikasjoner i egen virksomhet med tanke på kvalitetsfremmende tiltak. Etter Statens helsetilsyns vurdering har ikke virksomheten ført tilstrekkelig kontroll med om du har hatt nødvendig kompetanse til å utføre operasjoner på selvstendig grunnlag, og det er ikke registrert noen form for oversikt over komplikasjoner etter operasjoner i avdelingen. På grunn av virksomhetens manglende oppfølging og kontroll, har vi konkludert med at virksomheten har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Etter en helhetsvurdering har Statens helsetilsyn derfor kommet til at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel for å fremme lovens formål. Ved vurderingen har vi også lagt vekt på at det har gått lang tid siden pliktbruddene fant sted, og at du nå er inne i et opplæringsløp som er forventet å gi deg tilstrekkelig kompetanse til senere å gjennomføre operasjoner på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Vedlegg:

Kopi av brev av dags dato til XXXXXX ved adm. dir.

Kopi til:
XXXXXX ved adm. dir.

Fylkesmannen i XXXXXX
Pasient- og brukerombudet i XXXXXX (sladdet utgave)
XXXXXX (sladdet utgave)

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak - helseforetak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev til helseforetak


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker