Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXXXX (heretter kalt Fylkesmannen) ved brev datert XXXXXX. Tilsynssaken gjelder din oppfølging og diagnostisering av én pasient med tarmkreft.

Statens helsetilsyn orienterte deg ved XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Saksforholdet

Du er utdannet i Sverige og fikk autorisasjon som lege i Norge XXXXXX. Du er født XXXXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. Du er spesialist i allmennmedisin, og arbeider som fastlege ved XXXXXX legesenter i XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen opprettet tilsynssak mot deg på bakgrunn av klage datert XXXXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXXXX på vegne av XXXXXX, født XXXXXX (heretter kalt pasienten). Klagen gjaldt manglende oppfølging, diagnostisering og henvisning av pasienten, etter symptomer som blod i avføring og mage­problemer.

Utdrag av pasientklage datert XXXXXX

Ifølge klagen oppsøkte pasienten deg første gang i XXXXXX (skal være XXXXXX) på grunn av symptomer som blod i avføring og mageproblemer. Pasienten klager på at du ved konsultasjonen kun ga ham et reseptbelagt legemiddel etter noen «enkle undersøkelser». Det fremkommer videre at pasienten gjentatte ganger tok kontakt med deg, uten at du henviste ham til spesialisthelsetjenesten.

Pasient- og brukerombudet i XXXXXX oversendte tilleggsopplysninger på vegne av pasienten i brev av XXXXXX. Det opplyses at pasienten var på konsultasjon i XXXXXX, og at han som følge av å ha blod i avføring og mageproblemer skulle ta en hemofec-test hjemme.

Videre bemerkes det at du også snakket med pasienten om henvisning til CT-undersøkelse, men at pasienten ønsket å vente med denne. Pasienten opplyser at han på tidspunktet «ikke forstod alvoret». Det vises til at du ikke ga informasjon til pasienten om at en CT-undersøkelse kunne avdekke kreft, eller om konsekvensene ved å vente eller ikke foreta en slik undersøkelse. Pasienten uttrykker at du burde, på grunn av at han var i «risiko-gruppe» for tarmkreft samt hans symptomer og alder, «insistert» på å henvise ham til CT-undersøkelse. Videre skriver pasienten at hans sykdomsbilde ville sett «radikalt» annerledes ut dersom han hadde blitt henvist til CT-undersøkelse «21 måneder tidligere».

Videre fremgår det av klagen at pasienten oppsøkte deg for ny konsultasjon høsten XXXXXX. Pasienten hadde økende og store mageproblemer, og blod i avføringen. Pasienten tok i etterkant av konsultasjonen en hemofec-test. På bakgrunn av testens resultater, opplyser pasienten at han fikk resept på et jern-preparat. I XXXXXX tok pasienten kontakt med deg igjen på grunn av sterke smerter. Pasienten opplyser at du henviste ham til ultralydundersøkelse, og at han i XXXXXX ble henvist til CT-undersøkelse. Pasienten fikk i etterkant av undersøkelsen påvist uhelbredelig kreft med spredning til lever og lunger. Ifølge pasienten burde diagnosen ha vært oppdaget allerede i XXXXXX.

Opplysninger fra journal

Det foreligger journal for perioden XXXXXX, da du var pasientens fastlege.

Det fremkommer at pasienten oppsøkte deg første gang XXXXXX med ønske om en generell sjekk. Ifølge journal hadde pasienten vært plaget med luft- og magesmerter samt at han tidvis var tett i pusten. Det er journalført normale undersøkelsesfunn av hjerte og lunger. Det fremgår ikke av journalen om du undersøkte mageregionen.

Du henviste pasienten til spirometri og blodprøvetaking, og pasienten ble satt opp til kontroll etter to uker. Den XXXXXX ble det utført normal spirometriundersøkelse. Det forelå også svar på blodprøvene som alle var normale (XXXXXX). Pasienten fortalte at han fortsatt hadde en del luftplager med diffuse smerter i magen, og perioder med noe hyppigere og løsere avføring. Utover dette følte pasienten seg i god form, og opplyste om at det ikke forelå mage-tarmsykdommer i familien. Det er journalført at du snakket med pasienten om muligheten for utredning med CT-colografi, men at dere ble enige om å vente med dette og i stedet kontrollere med hemofec (avføringsprøve for påvisning av blod i avføringen). Svar på hemofec foreligger ikke i journalen, og det fremgår heller ikke av journalen at pasienten leverte prøvene til legekontoret.

Den XXXXXX oppsøkte pasienten deg med plager knyttet til XXXXXX og XXXXXX samt smerter i XXXXXX over tid. Du henviste pasienten til øre-nese-halsspesialist. Det ble også tatt blodprøver som viste en Hb («blodprosent») på 13,6 som er i nedre normalområdet (13,5-16,5). Ferritinverdien (indikator på kroppens jernlager) var 27, som også vil si i nedre normalområdet (25 - 300). Du har ikke kommentert nedgangen fra XXXXXX i journalen.

Pasienten kom for ny konsultasjon  XXXXXX. Pasienten fortalte at han hadde hatt friskt blod i avføringen i et par dager, før det forsvant. Han opplyste at han ellers følte seg frisk, hadde god appetitt og ikke endret avføringsmønster eller vannlatings­plager. Du har ikke journalført kroppslig undersøkelse, men det ble tatt hemofec x 6. Disse var alle negative. I tillegg ble det tatt nye blodprøver og avtalt kontroll to uker senere den XXXXXX.

Den XXXXXX anga pasienten en tydelig bedring etter at han hadde kuttet ut melk. Han hadde normal avføringsfrekvens og ingen meteorisme (følelse av oppblåsthet eller stinnhetsfølelse i magen). Det forelå ikke svar på alle blodprøvene fra XXXXXX i journalen, men du har notert at pasienten hadde en Hb på 13,4 samt «litt lav ferritin». Pasienten fikk utskrevet jerntilskudd, og det ble avtalt ny kontroll etter to måneder.

Ved kontroll XXXXXX fortalte pasienten at bedringen kun var forbigående, og at han hadde slitt med meteorisme og magesmerter hele høsten. Tidvis så sterke at de gikk ut over nattesøvnen. Av og til kunne smertene være «gallesteinsliknende». Du henviste pasienten til ultralydundersøkelse, og det ble tatt nye blodprøver. Disse viste følgende forhøyede leververdier: ALP 182, normalområde 35-105, GT 202, normalområde <115, og ASAT 65, normalområde 15-45. Hb var 13,4. Det er ikke journalført kroppslig undersøkelse av pasienten i journalen.

Pasienten oppsøkte deg for ny konsultasjon XXXXXX grunnet hoste og tette luftveier i fem dager. Undersøkelse av munn, hals og lunger var normal, og CRP var på 24. Du konkluderte med sannsynlig virusutløst infeksjon, og informerte samtidig pasienten om de avvikende leverprøvene. Pasienten opplyste om at han hadde fått time til ultralyd den XXXXXX, og det ble avtalt kontroll uken etter. Den XXXXXX ble pasienten henvist til videre utredning ved XXXXXX (heretter XXXXXX), etter at det på ultralydundersøkelsen ble påvist flere lesjoner (skader) i lever med mistanke om ondartet sykdom. Du informerte pasienten om funnet, og pasienten ble den XXXXXX  innlagt på XXXXXX for videre utredning. I innkomstnotatet fra XXXXXX er følgende journalført:  

«Han forteller her at han så første gang blod i avføringen høsten - XXXXXX. Det startet da med at han trodde han hadde løs diare, men så kom det rikelig med blod i stedet. Dette varte i ca 14 dager før det stoppet opp spontant, oppsøkte ikke lege for dette. Fikk så igjen blod i avføringen i fjor.…

Man besluttet å igangsette utredningen med coloskopi. Pasienten ble tømt med vanlig regime, og skopiundersøkelsen gjennomført tirsdag XXXXXX:

I høyre flexur fant man store tumorsuspekte forandringer som dekket nesten hele circumferensen, klarte ikke å komme forbi.»

Den XXXXXX ble det påvist tykktarmskreft med spredning til lever.

Utdrag av din uttalelse til Fylkesmannen av XXXXXX

Du beklager på det sterkeste situasjonen pasienten kom i. Du har gjennomgått pasientens sykehistorie og oppfølgingen, og skriver at du ikke kan se at du burde ha reagert annerledes eller foretatt andre forbehold eller utredninger. Du viser blant annet til at pasienten i tidsrommet fra XXXXXX ikke oppsøkte deg med mageplager. Når det gjelder CT-undersøkelsen skriver du at pasientens symptomer var relativt «u-spesifikke», og at det dermed ikke forelå noen sterk indikasjon for denne undersøkelsen. Du viser videre til at hemofec-prøvene tatt høsten XXXXXX var negative, og at det således er usikkert om disse ville ha slått ut våren XXXXXX.

Tidligere tilsynssaker

[avsnitt fjernet]

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 ved din oppfølging av pasienten.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

God praksis ved behandling av pasient med blod i avføring

I Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL), som brukes av de fleste allmennpraktiserende leger, står det at mulige årsaker til blod i avføringen blant annet er hemoroider, analfissur, polypper i kolon, kolonkreft, endetarmskreft, Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, samt andre sjeldne tilstander. Bare én av 25 pasienter som observerer blod i avføringen, søker lege og i hovedsak på bakgrunn av bekymring for alvorlig sykdom. Tykktarmskreft er også en fallgruve i forhold til diagnostikk. I den generelle befolkningen observerer 20 % blod i avføringen i løpet av ett år. Over halvparten ender opp uten noen diagnose, mens 2-3 % har kreft i tykktarm eller endetarm og 10 % har kolonpolypper. Forekomsten av ondartet sykdom øker med alderen og med forekomst av risikofaktorer.

Legen bør foreta en grundig gjennomgang av sykehistorien samt undersøke pasienten. Ved undersøkelse må lege ha fokus på fissurer, hemoroider, skader, rektaleksplorasjon og palpasjon av abdomen (magen). Noen allmennleger utfører anoskopi og rektoskopi. Laboratorieprøver i allmennpraksis vil være Hb, ferritin, leverenzymer (kan slå ut ved spredning til lever), trombocytter (øker blødningstendens) og ikke minst hemofec for påvisning av skjult blod i avføringen.

Koloskopi er den beste undersøkelsen til å påvise tykktarmskreft, idet den gir mulighet for inspeksjon av slimhinnen, biopsi, samt ikke minst til terapeutisk polyppektomi ved funn av polypper. Videre bør koloskopi rekvireres som første undersøkelse ved klar klinisk mistanke om organiske forandringer. Hos eldre, skrøpelige personer kan røntgenundersøkelse av tykktarmen med enkeltkontrast eller med dobbeltkontrast utføres. På medtatte eldre vil CT-colografi være et aktuelt alternativ. CT-colografi er førstevalg dersom det skal foretas en radiologisk undersøkelse ved mistanke om tykktarmskreft, mens koloskopi klart vil være førstevalget i en videre utredning hos yngre, ellers friske personer.

Kombinasjonen av blod i avføringen, anemi og lav ferritin bør gi mistanke om tykktarms- og endetarmskreft. Blødning i tarmen observeres av over halvparten av pasientene med kreft i tykktarm og endetarm.

Et fall i blodprosent hos en person med tidligere stabil Hb er aldri normalt, og må føre til videre utredning. Ved langsomt blodtap fra tarm, vil det være obligatorisk å undersøke for kreft i mage eller tarm.

En annen kilde for klinisk retningslinje er nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, utgitt av Helsedirektoratet:

«Prøve med henblikk på okkult blod i avføring benyttes nå i mange land ved screening for kolorektal kreft. Prøven er imidlertid negativ hos 25 % av pasienter med symptomgivende kolorektal kreft og kan derfor ikke brukes til å avgjøre om videre utredning skal gjøres. Imidlertid kan prøven være til hjelp for å bestemme hastegrad for koloskopi. Anemi er et kardinalfunn ved CRC, hyppigere jo lenger proksimalt svulsten sitter. Hemoglobin skal tas ved mistanke om kreft i fordøyelsestraktus.»

Vurdering

Pasienten oppsøkte deg i XXXXXX med ønske om en generell sjekk. Pasienten hadde relativt uspesifikke symptomer, og du iverksatte orienterende undersøkelser for en nærmere kartlegging. Du undersøkte lunge og hjerte, men ikke pasientens mageregion. Heller ikke ved senere pasientkontakter undersøkte du pasientens mageregion eller gjennomførte inspeksjon/eksplorasjon av endetarmen. Kroppslig undersøkelse kan avdekke viktige funn med tanke på diagnose og skal være en sentral del av fastlegens diagnostiske utredning. Mangelfull, eller utelatelse av, kroppslig undersøkelse innebærer derfor en betydelig risiko for at sykdomstegn og diagnoser overses. Din manglende undersøkelse av pasientens mage og endetarm gjennom flere konsultasjoner, til tross for symptomer, gir holdepunkter for å anta at du ikke har innarbeidet gode rutiner for å benytte kroppslig undersøkelse som en del av ditt diagnostiske verktøy. Dette er i strid med god praksis, og vil kunne medføre at helsehjelpen blir uforsvarlig.

Som ledd i utredning av pasientens mageplager informerte du om muligheten for CT- colografi, men det fremgår at du og pasienten sammen ble enige om å ta hemofec-prøve først. Ifølge klagen skal pasienten allerede under konsultasjonen i XXXXXX ha sagt at han hadde hatt blod i avføringen, men verken journalen eller din fremstilling i ettertid har kunnet verifisere dette. Det kan knyttes usikkerhet til gjengivelse av hva som ble sagt under en konsultasjon som ligger XXXXXX tilbake i tid, så lenge dette ikke er nedtegnet i journal. Ditt valg av undersøkelser kan imidlertid indikere at du mistenkte blod i avføringen, selv om dette ikke fremgår av journalnotatet. En annen mulig forklaring for valg av undersøkelsesmetoder er ønsket om å utelukke alvorlig sykdom. Uansett utgangspunkt vil undersøkelse for skjult blod i avføringen være første steg i en eventuell videre utredning. På bakgrunn av symptomene i XXXXXX forelå ingen sterk mistanke om kreft, og da pasienten ga uttrykk for skepsis til CT-undersøkelsen kan vi ikke se at det på dette tidspunktet forelå grunnlag for at du skulle forsøke å overtale pasienten til å ta CT-undersøkelse. Vi har valgt å legge pasientens uttalelse til grunn, men har kommet til at din vurdering under konsultasjonen i mars XXXXXX var forsvarlig vedrørende behovet for undersøkelse av skjult blod i avføringen. Ved påvisning av skjult blod, ville neste steg være henvisning til coloskopi for å avdekke alvorlig sykdom.

Når det gjelder manglende svar på hemofec-prøvene, vurderer vi at det var pasientens ansvar å følge opp dette ved å innlevere prøvene. Du som pasientens fastlege har ansvar for å iverksette nødvendig utredning, men pasienten står fritt til å avgjøre om han eller hun vil følge legens råd/anbefalinger. Det vil også falle utenfor ditt ansvarsområde å følge opp alle som eventuelt ikke følger dine anvisninger. Dersom pasienten kommer til avtalt kontroll eller oppsøker lege på nytt, vil det være naturlig å etterspørre hvorfor vedkommende eventuelt ikke gjennomførte planlagt utredning. Statens helsetilsyn kan ikke se at dette er gjort, og vurderer at du burde ha etterspurt hemofec-prøvene ved neste konsultasjon XXXXXX.

Ved konsultasjonen i XXXXXX fremkommer det ikke opplysninger om magesmerter, men blodprøvene avdekker et Hb-fall på 1,3 (14,9 til 13,6) sammenlignet med kontrollen ett år tidligere. I tillegg hadde ferritin-verdien falt. Du foretok ingen videre utredning av dette, og funnet er ikke kommentert i journalen. Selv om pasienten ikke oppfylte kriteriene for anemi, burde du som pasientens fastlege ha fulgt opp prøvesvarene og iverksatt videre undersøkelser, jf. anbefalinger for oppfølging av Hb-fall på 1-2 hos pasienter med tidligere stabil Hb. Du burde i denne sammenheng også ha tatt opp igjen pasientens opplysninger om diffuse magesmerter ett år tidligere.

Under konsultasjonen i XXXXXX er det dokumentert at pasienten anga magesmerter samt hadde observert blod i avføringen. Dette, i kombinasjon med vedvarende lav Hb og ferritinverdi, er suspekt på tykktarmskreft og du burde ha henvist pasienten til koloskopi.

Manglende positive funn på Hemofec vil i et slikt tilfelle ikke være tilstrekkelig for å utelukke tykktarms- og endetarmskreft, jf. de nasjonale retningslinjene. At du ikke henviste pasienten til videre utredning på dette tidspunktet er i strid med gjeldende nasjonale retningslinjer.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt gjeldende retningslinjer ved din oppfølging av pasienten fra XXXXXX. Du unnlot ved flere anledninger å foreta kroppslig undersøkelse, følge opp avvikende prøvesvar og følge anbefalinger i gjeldende nasjonale retningslinjer.

Statens helsetilsyn har kommet til at din oppfølging av pasienten i perioden fra XXXXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. 

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Som vår vurdering ovenfor viser, burde du ha hatt en plan for oppfølging av pasienten og prøvesvarene. Du burde ha handlet etter gjeldende retningslinjer ved dine konsultasjoner med pasienten fra XXXXXX.

Statens helsetilsyn vurderer på dette grunnlag at du hadde handlingsalternativer, og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser. Etter vår vurdering er mangelfull oppfølging av prøvesvar, og mangelfull oppfølging/henvisning av pasienter med symptom blod i avføring egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. I tillegg vil de påpekte mangelfulle forholdene være egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, da det er fare for alvorlige konsekvenser dersom pasienten ikke får riktig behandling.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

I vurderingen av om du skal gis en advarsel har vi lagt vekt på at det er sentralt for en erfaren allmennlege å være kjent med symptomene som gir økt risiko for tykktarmskreft. Du fulgte pasienten opp gjennom lengere tid, og sviktet i din behandling og oppfølging gjennom en periode på 8 måneder. Vi har også lagt vekt på at du i ettertid har konkludert med at du ikke kunne ha gjort noe annerledes. Dette er bekymringsfylt, da det strider mot retningslinjene om å utrede pasienten for observert blod i avføringen med tanke på kreft i tykktarm og endetarm.  

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at det er formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet i samme lovs § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX


XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i saker om svikt

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker