Tilsynssak

Oppfølging av skjult blod i avføring – advarsel til fastlege

23.03.2018

En pasient kom til fastlegen med hoven og smertefull finger. På grunnlag av blodprøver ble det tatt avføringsprøver for skjult (okkult) blod. Fastlegen signerte prøvesvarene, som alle tre viste skjult blod, men fulgte ikke opp med videre undersøkelser. Da pasienten senere var hos en annen lege, så denne de positive prøvesvarene som ikke var fulgt opp og sendte pasienten til undersøkelse som viste svulst i tykktarmen.

I sitt svar til fylkesmannen viste legen manglende forståelse av leges ansvar for å se gjennom alle prøvesvar og sikre at det som trenger oppfølging blir fulgt opp. I avgjørelsen la Statens helsetilsyn vekt på at sen oppfølging førte til en betydelig helserisiko for pasienten, ved at kreftdiagnose ble stilt sent, og at legen la noe av ansvaret for manglende oppfølging over på pasienten. Legen fikk en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4 første og annet ledd om faglig forsvarlighet.

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX (heretter Fylkesmannen) oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder manglende oppfølging av funn av skjult blod i avføring hos en pasient.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX.. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du fastlege ved XXXX legekontor.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen mottok en klage fra pasient XXXX (heretter pasienten) i brev av XXXX. Klagen omhandlet manglende oppfølging av funn av skjult blod i avføring.

Pasienten oppsøkte deg den XXXX på grunn av en hoven og smertefull finger. Fordi XXXX tidligere var operert for XXXX kreft, ba pasienten om kontroll av blodprøver. Det fremgår av pasientens journal at det ble påvist lavt ferritin på 6 (normalt >15). Den XXXX tok du telefonisk kontakt med pasienten og informerte om at XXXX hadde jernmangel, og måtte starte med jerntilskudd. XXXX ble videre bedt om å levere avføringsprøver for å undersøke for okkult (skjult) blod. Pasienten møtte XXXX til ny konsultasjon hos deg grunnet fortsatte smerter i hånden. I journalen er det dokumentert konsultasjon, og beskrevet kontraktur i to fingre. Pasienten opplyser i klagen at XXXX samtidig leverte avføringsprøver; alle tre viste skjult blod i avføringen.

Etter denne konsultasjonen hørte XXXX ikke noe fra deg, og regnet med at avføringsprøvene var normale. Av journalen fremgår at du signerte prøvesvaret. Det fremgår ikke at du fulgte opp med videre undersøkelser. Det foreligger ikke noe notat i journal om at du har foretatt noen vurdering, planlagt tiltak eller bedt andre om å følge opp prøveresultatet.

Pasienten hadde ikke kontakt med XXXX legekontor igjen før XXXX, da XXXX var til konsultasjon hos en annen lege på grunn av smerter i XXXX. XXXX ba også om å få kontrollert blodprosenten etter å ha brukt jerntilskudd. Legen oppdaget da at de tre avføringsprøvene fra året før var positive, og at dette ikke var fulgt opp. Det ble tatt tre nye Hemofec-prøver, som alle var spontant positive, og hemoglobin som viste begynnende anemi på 12,3 (normalt > 13,4). Det ble også tatt fekal kalprotektin (markør for betennelse i tarmslimhinnen), som viste seg betydelig forhøyet til 237 (normalt <50).

Pasienten ble uken etter henvist til utredning med koloskopi på XXXX . Koloskopi foretatt den XXXX avslørte en obstruerende tumor i colon ascendens (svulst i tykktarm). Biopsier viste at pasienten hadde kreft. CT thorax og abdomen viste, utover den store svulsten, synlige lokale lymfeknuter, men ingen fjernmetastaser. Pasienten ble den XXXX operert med høyresidig hemikolektomi (fjerning av del av tykktarmen).

XXXX legekontor bekrefter at resultatet av Hemofec-prøvene tatt i XXXX ble sendt til deg da du var ansvarlig for prøveresultatet.

Pasienten skriver i klagen at saken har vært en sjokkopplevelse og svært belastende for ham og hans nærmeste. I brev til Fylkesmannen XXXX kommenterer han din uttalelse av XXXX, og skriver at journalene klart viser hendelsesforløpet i hans sak.

Opplysninger fra pasientjournalen

[Fjernet tekst]

Din redegjørelse i brev av XXXX til Fylkesmannen

Du skriver at du aldri har vært pasientens fastlege, og at pasienten fikk time hos deg den XXXX selv om hans fastlege var til stede denne dagen.

Du skriver at det ikke stemmer at pasienten var tilbake hos deg med avføringsprøve den XXXX, men at det er sekretærene som leverer ut utstyr til prøvetaking og analyserer og skriver inn prøvesvar. Prøven var registrert den XXXX. Da pasienten var hos deg den XXXX forelå ikke svar på Hemofec, og du viser til journalutskrift.

Du skriver at du ba pasienten ta avføringsprøve, og at din plan var å henvise til koloskopi ved positiv Hemofec. Du er i tvil om du signerte prøven, ettersom du aldri signerer prøver med avvik uten å handle.

Videre skriver du:

«Men først ber Jeg dere gå til side 5 av 11 fra journalutskrift og se på de 2 siste kol . (Svar, , Pat). Dere kan legge merke til at det var noen av prøvene som hadde et kryss i kol.Pat. Hemofec hadde ikke et slikt kryss.

Det vi si hvis man velger å singere alle normale prøver, så blir alle prøvene som ikke merket med avvik (X) signert. Hemofec hadde ikke et slikt kryss (X). Forresten kan man sette et slikt kryss manuelt når man registrerer slike prøver og da kan risikoen for feilsignering minimaliseres.»

Du skriver at det faller på sin egen urimelighet at du gir ham tilbakemelding om jernmangelen, men ikke tilbakemelding på et så alvorlig prøvesvar som positiv Hemofec. Du viser for øvrig til at du ved telefonkontakten den XXXX ga pasienten beskjed om at avføringsprøver måtte tas før oppstart med jerntabletter. Ut fra dette mener du pasienten selv skulle ha ringt og etterlyst prøvesvar, og vært mer aktiv i oppfølgingen av sine prøver.

Avslutningsvis beklager du hendelsen, og skriver at du ikke kan forstå hvordan det skjedde. Den eneste forklaringen er at prøven har blitt signert ved en feil.

Utdrag fra din uttalelse i brev av XXXX til Statens helsetilsyn

Du opplyser at du var fastlege med egen liste, og at det var ingen grunn til at pasienten fikk time hos deg når XXXX fastlege var på jobb de aktuelle dagene.

Da blodprøvene viste at pasienten hadde jernmangel, ringte du til XXXX og ga beskjed om resultatet. Du skriver at du fortalte at XXXX måtte ta avføringsprøve før XXXX kunne ta jerntabletter, og at XXXX måtte ta dette opp med sin fastlege. Du skriver at du ikke har rekvirert eller bestilt Hemofec-prøver for pasienten.

Du ser i journalen at pasienten leverte avføringsprøver den XXXX, og skriver at sekretæren på legekontoret registrerte prøvene på deg uten å gi deg beskjed om dette. Du stiller spørsmål ved hvorfor XXXX ikke registrerte prøvene på pasientens fastlege. Du skriver at dersom du hadde sett prøvene, hadde du uten tvil henvist XXXX til koloskopi.

Videre skriver du at prøvesvarene ble feilregistrert (ikke registrert som patologiske), og du stiller spørsmål ved hva feilen er i å signere en prøve som ikke er registrert som patologisk. Du skriver at alle prøver som er registrert som ikke patologiske, blir signert, og at man ikke kan finne dem med mindre man åpner journalen til pasienten.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Statens helsetilsyns vurdering
Statens helsetilsyn har vurdert om du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved din manglende oppfølgning av funn av skjult blod i avføring, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

God praksis

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til helsepersonells profesjonsutøvelse. Det følger av forsvarlighetskravet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for yrkesutøvelsen, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-99).

Vurderingen av hva som er å regne som forsvarlig er situasjonsbestemt. Det nærmere innholdet i forsvarlighetskravet må derfor fastlegges ut fra den konkrete situasjonen i det enkelte tilfellet, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. I en forsvarlighetsvurdering vil handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen og handlingens skadeevne være av betydning, slik at kravet til forsvarlighet skjerpes ved økt risiko for skade eller omfattende skade.

Det er ingen automatikk i at normale prøvesvar ikke skal gås igjennom før signeringen. Normalitetsbegrepet for laboratorieverdier bygger på sannsynligheter for at en prøve er normal, og en må alltid vurdere prøvesvar i et slikt perspektiv. Et spenn i normale verdier må også vurderes i forhold til hva som er ønsket verdi, pasientens tilstand tatt i betraktning. Alle prøver må derfor ses igjennom av lege før de signeres. Det er legens plikt å etablere systemer som ivaretar denne sikkerheten.

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er en kilde til god praksis for allmennleger, og en god rettesnor for utredning og tolkning av lav blodprosent, lavt jerninnhold og påvisning av skjult blod i avføringen. Ved anorektal blødning eller funn av skjult blod i avføringen hos personer over 40-45 år bør allmennlegen spesielt tenke på kreft i mage-tarm-kanalen, jf. blant annet NEL. Dersom blødning ikke avklares tilfredsstillende ved inspeksjon, anoskopi eller rektoskopi, bør pasienten henvises til gastroskopi, koloskopi eller eventuelt røntgenundersøkelse av kolon.

Vår vurdering

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du signerte prøvesvaret hvor det ble påvist skjult blod i avføringen, slik det fremgår av journal.

Du har i ettertid forklart at du hadde bedt pasienten ta opp avføringsprøvene med sin fastlege. Det fremgår ikke av journalen at du gjorde det. Du sikret deg ikke at et eventuelt patologisk svar ville bli fulgt opp. Du forklarer videre at prøvesvaret ble feilregistrert (som ikke patologisk) og stiller spørsmål ved hva feilen er i å signere en prøve som ikke er registrert som patologisk. Alle prøver må ses igjennom av lege før de signeres, også de som er normale. Det vil også kunne avdekke prøver som er feilregistrert. Automatisk signering av alle normale prøvesvar er derfor ikke i tråd med god praksis.

Videre er det god og forsvarlig praksis at påvisning av blod i avføringen alltid skal utredes videre. For personer XXXX år skal man alltid ha mage- eller tarmkreft i tankene. Du har uttalt at dersom du hadde oppdaget skjult blod i avføringen, ville du ha utredet pasienten videre. Du var ikke fastlege for pasienten, men du opptrådte på fastlegens vegne ved de aktuelle kontaktene.

Enhver lege må sikre at patologiske prøvesvar blir fulgt opp. Du var involvert i utredningen da du XXXX etter telefonkonsultasjon skriver «Hemofec før jerntilskudd» som det eneste i journal før prøvene ble innlevert. Du hadde derfor tre handlingsalternativer da du ba pasienten komme med avføringsprøve. Du kunne enten sikre deg at pasientens fastlege fikk kjennskap til at prøve var tatt slik at fastlegen kunne ha fulgt opp et forventet prøvesvar. Du kunne informert fastlegen om en positiv Hemofec-prøve som du selv hadde signert, eller du kunne selv ha fulgt opp en positiv Hemofec-prøve med kontrollprøver eller direkte henvisning til skopi. En positiv Hemofec-prøve skulle også vært fulgt opp med fyldig anamnese og klinisk undersøkelse, slik senere leger XXXX gjorde året etter og som førte til påvisning av tykktarmskreft.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at du har brutt kravet til faglig forsvarlighet ved din manglende oppfølgning av funn av skjult blod i avføring, jf. helsepersonelloven § 4 første og annet ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i din oppfølgning av pasienten, noe vi vurderer at du hadde. Du hadde flere muligheter til forsvarlig oppfølging av prøvesvaret, slik det fremgår ovenfor.

Statens helsetilsyn har på dette grunnlag kommet til at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det å unnlate å sikre forsvarlig utredning og oppfølging av pasienter der man bør mistenke ondartet kreftsykdom, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning da det kan medføre forsinkelse av diagnostikk og behandling av alvorlig sykdom, og dermed mulig forverret prognose.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Du har i din forklaring beklaget utfallet av hendelsen, og åpner for at du kan ha signert prøvesvaret ved en feil. Selv om saken omhandler en enkeltstående hendelse vurderer vi likevel saken som alvorlig, da den mangelfulle oppfølgingen medførte en betydelig helserisiko for pasienten ved at kreftdiagnosen ble stilt sent. Vi viser også til at du legger noe av ansvaret for manglende oppfølging på pasienten selv, da XXXX ikke etterlyste prøvesvaret. Etter vår vurdering har en lege et selvstendig ansvar for å følge opp patologiske prøvesvar og kan ikke overlate dette til pasienten.

Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at din overtredelse av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre berørte instanser, se vedlagte kopi.

Informasjon om klageadgang

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Helseklage – Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten v/Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg: