Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Rapport etter alvorlig hendelse

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX oversendt en tilsynssak fra Fylkesmannen i XXXX. Saken startet opprinnelig som et varsel om alvorlig hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a fra XXXX den XXXX. Statens helsetilsyn besluttet i samråd med Fylkesmannen i XXXX at saken skulle behandles som en tilsynssak, og saken ble overført til fylkesmannen.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden.

Fylkesmannen i XXXX startet tilsynssak mot XXXX i brev av XXXX. Saken gjaldt den helsehjelp XXXX, født XXXX - død XXXX (pasienten), fikk ved XXXX. Pasienten hadde fått utskrevet det hormonholdige prevensjonsmiddelet NuvaRing på poliklinikken ved XXXX, på tross av at XXXX tidligere hadde hatt dyp venetrombose.

Det ble innhentet pasientjournal og uttalelse fra avdelingsoverlege XXXX ved avdeling for gynekologi/obstetrikk, XXXX, XXXX. Det ble også innhentet en sakkyndig rapport fra overlege XXXX, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. 

Statens helsetilsyn har av d.d. avsluttet tilsynssaken mot legen som skrev ut NuvaRing. Vi har konkludert med at legens forskrivning av NuvaRing i XXXX var uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid besluttet at legen ikke skal gis en administrativ reaksjon. Vedlagt følger kopi av avgjørelsen. 

I tråd med sakkyndiges vurdering finner Statens helsetilsyn at den behandlingen pasienten forøvrig fikk ved XXXX var forsvarlig. Vi vil bemerke at det var dårlig dokumentert i journalen om hvorvidt pasienten hadde fått informasjon om den alvorlige risikoen for dyp venetrombose ved bruk av NuvaRing. God informasjon til pasienter kan være en barriere mot en slik feilbehandling som skjedde i denne saken. Vi ber foretaket vurdere om det er behov for tiltak som kan redusere risiko for at tilsvarende kan skje igjen. 

Tilsynssaken er dermed avsluttet. 

Med hilsen 

XXXX

XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Medisinsk klinikk ved XXXX
Fylkesmannen i XXXX
XXXX (sakkyndig lege)
Involvert lege
Pårørende

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker