Helsetilsynet

En ung mann med kronisk selvmordsfare tok sitt eget liv i fengselet noen dager etter at han ble tilbakeført fra behandling i en akuttpsykiatrisk avdeling ved et større sykehus. Hendelsen illustrerer behovet for forpliktende samarbeid mellom sykehuset og aktuelle samarbeidspartnere i fengselet. Langsiktig, helhetlig og integrert arbeid kan bidra til gode helsetjenester til en pasientgruppe med sammensatte helseproblemer.

Helsetilsynets undersøkelse og vurdering

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn med de aktuelle enheter i fengselet som hadde gitt den unge mannen helsehjelp. Stedlig tilsyn ble også gjennomført ved den akuttpsykiatriske avdelingen i sykehuset hvor han hadde vært innlagt.

Helsetilsynet vurderte helsehjelpen pasienten mottok gjennom behandlingsforløpet. Behandlingsopplegget ved en av enhetene i fengselet ble avsluttet uten å sende epikrise til akuttpsykiatrisk avdeling i sykehuset, hvilket vi vurderte å være utenfor god praksis. Samlet førte imidlertid ikke dette til uforsvarlig behandling av pasienten. Sykehuset sendte epikrise fem dager etter at pasienten ble utskrevet til fengselet, noe som i dette konkrete tilfellet også ble vurdert å være utenfor god praksis, sett hen til pasientens behov for tett oppfølging i det videre forløpet. Samlet fant ikke Helsetilsynet at pasienten fikk uforsvarlig behandling.

Vi fant likevel grunn til å bemerke at pasienter som skal sone i lengre tid i fengselet, har behov for helhetlig og koordinert behandling. Gode ordninger for kommunikasjon, samhandling og planlegging av behandlingen må være på plass i alle ledd. Personer som har behov for omsorg og behandling fra flere instanser må sikres en verdig behandling, og mulighet til brukermedvirkning. I overganger mellom flere behandlingsledd er det økt risiko for forsinkelser eller avbrudd i behandlingen, som igjen kan gi økt risiko for at pasienten ikke får forsvarlig behandling. Individuell plan kan være et hensiktsmessig verktøy i slike situasjoner.

Helsetilsynet anbefalte helsetjenesten i fengselet å gjennomgå sine rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling både internt, og med ekstern spesialisthelsetjeneste. Videre anbefalte tilsynsmyndigheten sykehuset å vurdere om de burde inngå forpliktende samarbeidsavtaler med de aktuelle samarbeidspartnerne i fengselet.