Helsetilsynet

Slik varsler spesialisthelsetjenesten

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan virksomhetene skal varsle til Helsetilsynet.

Slik varsler spesialisthelsetjenesten alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn

Om Avdeling for varsler og operativt tilsyn og saksbehandlingen

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan varslene behandles og følges opp overfor virksomhetene, hvordan pasienter og pårørende involveres og lovgrunnlaget og bakgrunnen for Avdeling for varsler og operativt tilsyn. Behandling av varsler og videre tilsynsmessig oppfølging skjer etter egen veileder.

Om Avdeling for varsler og operativt tilsyn og saksbehandlingen

Nyeste publiseringer

Denne listen omfatter innhold på denne siden og rapporter i enkeltsaker fra siden:

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Stoff fra Avdeling for varsler og operativt tilsyn publiseres også på Statens helsetilsyns side på facebook. 

Hjertesykt barn døde etter reinnleggelse på nyfødtintensiv avdeling

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 3.9.2018

En pasient med både kirurgisk og medisinsk problemstilling fikk ikke forsvarlig undersøkelse, diagnostikk og behandling

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 30.8.2018

Ikke forsvarlig helsehjelp til barn ved behandling av cellegift

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 8.8.2018

Barn med blodforgiftning fikk behandling for sent

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 4.7.2018

Undersøkelsesenheten skifter navn til Avdeling for varsler og operativt tilsyn 1. juni 2018

Nyhet 1.6.2018

Nytt infoskriv om virksomhetens egenvurdering til bruk i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter alvorlige hendelser

Nyhet 30.4.2018

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser

Nyhet og Rapport fra Helsetilsynet 2/2018 6.4.2018

Pasient fikk overført blod av feil type – ikke forsvarlig helsehjelp

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 8.1.2018

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av barn ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 18.12.2017

Svikt i behandlingen, elleve pasienter fikk alvorlig øyeinfeksjon. Alvorlige øyeinfeksjoner etter injeksjonsbehandling med Avastin ved St. Olavs hospital HF

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 4.9.2017

Alvorlig hendelse med barn som døde etter fødsel ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 25.8.2017

Avsluttede saker

I alle saker der Statens helsetilsyn har vært på stedlig tilsyn, publiseres avsluttende rapport. Rapportene er adressert til virksomheten som varslet. Rapportene finnes på egen søkeside med filtreringsmuligheter. 

I noen saker lages i tillegg egne sider, der alle dokumenter om saken er lenket samlet.

Daniel-saken – samleside

Sebastian-saken – samleside

Statistikk

Statistikken omfatter antall varsler fordelt på bl.a. helseforetak, fylkesmannsembete, type hendelse og skadegrad, dessuten antall stedlige tilsyn og hvordan varslene er fulgt opp. Mer statistikk finnes i rapportene 3/2014, 5/2015, 2/2016 og 2/2017 se Publikasjoner nedenfor.

Mottatte og håndterte varsler – statistikk over alle varsler 2010–2018

Statistikk ajour pr. 16.8.2018 (publisert 17.9.2018)
PDF

Konferanser

Undersøkelsesenheten arrangerte to konferanser i 2014, en erfaringskonferanse om varselordningen og en konferanse om involvering av pasienter og pårørende.

Publikasjoner

Informasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a 30.4.2018

PDF

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser

Rapport fra Helsetilsynet 2/2018
PDF

Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 2/2018
PDF

Alvorlige hendelser i norske fødeinstitusjoner

Artikkel fra Tilsynsmelding 2016
PDF

Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a

Internserien 4/2016
PDF

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 2/2016
PDF

Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 5/2015
PDF

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven)

Rapport fra Helsetilsynet 3/2014
PDF

Could this have happened here? Examples and experience gained from investigation of serious adverse events 2010–2013

English version of Report from the Norwegian Board of Health Supervision 3/2014
PDF