Publikasjoner og sosiale medier – varsel om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten
Sosiale medier
Stoff fra varselordningen publiseres også på Statens helsetilsyns sider på facebook, twitter og instagram.
Brosjyrer
Informasjon til pasienter/brukere og pårørende etter varsel om en alvorlig hendelse
Informasjon til pasienter/brukere og pårørende etter varsel om en alvorlig hendelse
Årlig rapport om varselordningen
Fra 2014 har Statens helsetilsyn utgitt en årlig rapport om varselordningen for spesialisthelsetjenesten.
Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018
Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser
Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven)
Andre publikasjoner
Alvorlige hendelser i norske fødeinstitusjoner
Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a
NOU 2015:11 Med åpne kort – forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
Artikler og foredrag
Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part I – The Next of Kin's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019
Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part II – The Inspector's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019
Andresen JF
Pasientskader – hvem gjør hva – oppgaver og rollefordeling?
Vårkurs og landsrådsmøte Norsk overlegeforening 24. – 26. april 2019 (pdf) [foredrag].
Hernæs N
Fødselsomsorg: – Samme type svikt skjer gang på gang [intervju med Lars T. Johansen].
Sykepleien 26. mai 2019.
Johansen LT
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen.
Kvinneklinikken, OUS Ullevål 14. mai 2019 (pdf) [foredrag].
Øgland B
Få varsler om dødsfall som kunne vært unngått
Bare tre varsler om alvorlige hendelser ble sendt til Helsetilsynet fra et helseforetak som i samme perioden hadde 42 dødsfall som overveiende sannsynlig kunne vært unngått.
Broen B, Braut B, Andresen JF
Til beste for den neste – risikoreduserende tiltak etter alvorlige hendelser.
Tidsskrift for den norske legeforening 28. juni 2018.
Øglend B, Blørstad T, Braut B
Felles tanker i kjølvannet av en fatal feilmedisinering.
Tidsskrift for den norske legeforening 2. mars 2018.
Johansen LT, Pay ASD, Broen L, Roland B, Øian P
Følges fastsatte kvalitetskrav i fødselsomsorgen?
Tidsskrift for den norske legeforening 18. september 2017.
Storvik AG
Helsetilsynet: – Burde varslet med en gang [intervju med Heidi Merete Rudi].
Dagens medisin 17. februar 2017.
Næss HP
Alvorlige trokarskader. Alvorlige skader på store abdominalkar ved bruk av trokar varslet til Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. (pdf)
Kirurgisk høstmøte, Oslo, 27. oktober 2016.[foredrag]
En av de tre sakene Statens helsetilsyn har behandlet etter varsel om alvorlig hendelse: Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse – manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr, publisert 2016.