Publikasjoner – varsel om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten
Tilsynsrapporter og rapporter fra stedlig tilsyn i varselsaker finnes på søkesiden Avgjørelser i enkeltsaker om svikt.
Brosjyrer
Informasjon til deg som pasient, bruker eller pårørende i forbindelse med stedlig tilsyn
Informasjonsskriv
Informasjon til ledere og helsepersonell om stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn
Informasjonsskriv
Informasjon til pasienter, brukere og pårørende etter varsel til Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse
Informasjonsskriv
Årlig rapport om varselordningen
For årene 2010 til og med 2018 utga Statens helsetilsyn en årlig rapport om varselordningen for spesialisthelsetjenesten.
Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018
Rapport fra Helsetilsynet 4/2019
Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser
Rapport fra Helsetilsynet 2/2018
Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 2/2017
Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 2/2016
Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 5/2015
Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven)
Rapport fra Helsetilsynet 3/2014
Andre publikasjoner
Tilsyn bevisstgjør og kan føre til forbedringer – erfaringer fra «den andre siden»
Videoartikkel fra Tilsynsmeldingen 15.6.2022
Svikt i helsehjelpen til nyfødt barn med tegn forenlig med hjertesykdom
Nyhet 2.3.2022
Pasienter skulle vært transportert med ambulansehelikopter – fikk ikke forsvarlige tjenester
Nyhet 15.2.2022
Påminnelse om varslingsplikt ved alvorlige hendelser
Nyhet 26.1.2022
Veiledning om hvilke svært alvorlige hendelser knyttet til smitte av SARS-CoV-2 som er varslingspliktige
Nyhet 18.11.21
Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018
Rapport fra Helsetilsynet 4/2019
Alvorlige hendelser i norske fødeinstitusjoner
NOU 2015:11 Med åpne kort – forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
Artikler og foredrag
Øglænd B.
Hvordan kan vi oppnå at ledelse og helsepersonell oppfatter risiko likt? Risikoforståelse og alvorlige hendelser. Tidsskrift for omsorgsforskning 2021; 3.
Ness E, Skotte JR, Christensen TB, Andresen JF
Kan vi redde flere liv? Tidsskrift for den norske legeforening 2020; 8: 767-769.
Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part I – The Next of Kin's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019
Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part II – The Inspector's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019
Andresen JF
Pasientskader – hvem gjør hva – oppgaver og rollefordeling?
Vårkurs og landsrådsmøte Norsk overlegeforening 24. – 26. april 2019 (pdf) [foredrag].
Hernæs N
Fødselsomsorg: – Samme type svikt skjer gang på gang [intervju med Lars T. Johansen]. Sykepleien 26. mai 2019.
Johansen LT
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen.
Kvinneklinikken, OUS Ullevål 14. mai 2019 (pdf) [foredrag].
Øgland B
Få varsler om dødsfall som kunne vært unngått
Bare tre varsler om alvorlige hendelser ble sendt til Helsetilsynet fra et helseforetak som i samme perioden hadde 42 dødsfall som overveiende sannsynlig kunne vært unngått.
Broen B, Braut B, Andresen JF
Til beste for den neste – risikoreduserende tiltak etter alvorlige hendelser.
Tidsskrift for den norske legeforening 28. juni 2018.
Øglend B, Blørstad T, Braut B
Felles tanker i kjølvannet av en fatal feilmedisinering.
Tidsskrift for den norske legeforening 2. mars 2018.
Johansen LT, Pay ASD, Broen L, Roland B, Øian P
Følges fastsatte kvalitetskrav i fødselsomsorgen?
Tidsskrift for den norske legeforening 18. september 2017.
Storvik AG
Helsetilsynet: – Burde varslet med en gang [intervju med Heidi Merete Rudi].
Dagens medisin 17. februar 2017.
Næss HP
Alvorlige trokarskader. Alvorlige skader på store abdominalkar ved bruk av trokar varslet til Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. (pdf)
Kirurgisk høstmøte, Oslo, 27. oktober 2016.[foredrag]
En av de tre sakene Statens helsetilsyn har behandlet etter varsel om alvorlig hendelse: Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse – manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr, publisert 2016.