Helsetilsynet

Sosiale medier

Stoff fra varselordningen publiseres også på Statens helsetilsyns sider på facebook, twitter og instagram.

Brosjyrer

Informasjon til pasienter/brukere og pårørende etter varsel om en alvorlig hendelse

Informasjonsbrosjyre revidert september 2019 (pdf).
PDF

Informasjon til pasienter/brukere og pårørende etter varsel om en alvorlig hendelse

Informasjonsbrosjyre revidert september 2019.

Årlig rapport om varselordningen

Fra 2014 har Statens helsetilsyn utgitt en årlig rapport om varselordningen for spesialisthelsetjenesten.

Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018

Rapport fra Helsetilsynet 4/2019

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser

Rapport fra Helsetilsynet 2/2018
forsidebilde rappport 2 2018 fra Helsetilsynet

Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 2/2017
forsidebilde rapport 2 2017

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 2/2016
forsidebilde rapport 2 2016

Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

Rapport fra Helsetilsynet 5/2015
forsiden rapport alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss? Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven)

Rapport fra Helsetilsynet 3/2014

Andre publikasjoner

Alvorlige hendelser i norske fødeinstitusjoner

Artikkel fra Tilsynsmelding 2016
PDF

NOU 2015:11 Med åpne kort – forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Artikkel fra Tilsynsmelding 2016
PDF

Artikler og foredrag

Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part I – The Next of Kin's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019

Involvement in Regulatory Investigations of Adverse Events That Caused Patient Death. A Process Evaluation (Part II – The Inspector's Perspective) Journal of Patient Safety: October 22, 2019

Andresen JF
Pasientskader – hvem gjør hva – oppgaver og rollefordeling?
Vårkurs og landsrådsmøte Norsk overlegeforening 24. – 26. april 2019 (pdf) [foredrag].

Hernæs N
Fødselsomsorg: – Samme type svikt skjer gang på gang [intervju med Lars T. Johansen].
Sykepleien 26. mai 2019.

Johansen LT
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen.
Kvinneklinikken, OUS Ullevål 14. mai 2019 (pdf) [foredrag].

Øgland B
Få varsler om dødsfall som kunne vært unngått
Bare tre varsler om alvorlige hendelser ble sendt til Helsetilsynet fra et helseforetak som i samme perioden hadde 42 dødsfall som overveiende sannsynlig kunne vært unngått.

Broen B, Braut B, Andresen JF
Til beste for den neste – risikoreduserende tiltak etter alvorlige hendelser.
Tidsskrift for den norske legeforening 28. juni 2018.

Øglend B, Blørstad T, Braut B
Felles tanker i kjølvannet av en fatal feilmedisinering.
Tidsskrift for den norske legeforening 2. mars 2018.

Johansen LT, Pay ASD, Broen L, Roland B,  Øian P
Følges fastsatte kvalitetskrav i fødselsomsorgen?
Tidsskrift for den norske legeforening 18. september 2017.

Storvik AG
Helsetilsynet: – Burde varslet med en gang [intervju med Heidi Merete Rudi].
Dagens medisin 17. februar 2017.

Næss HP
Alvorlige trokarskader. Alvorlige skader på store abdominalkar ved bruk av trokar varslet til Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. (pdf)
Kirurgisk høstmøte, Oslo, 27. oktober 2016.[foredrag]
En av de tre sakene Statens helsetilsyn har behandlet etter varsel om alvorlig hendelse: Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse – manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr, publisert 2016.