Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved sin håndtering av hendelse den

Statens helsetilsyn har funnet at XXXXXX sin organisering av AMK ikke er i samsvar med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende hendelse ved AMK-sentralen den XXXXXX.

Saken ble oversendt for vurdering av administrativ reaksjon mot involverte sykepleiere ved AMK-sentralen. Statens helsetilsyn har ved gjennomgang av saken funnet at svikten knytter seg til virksomhetene, både legevakt og AMK. Vi har derfor ikke funnet grunn til å vurdere administrative reaksjoner mot enkeltpersonell, verken ved legevakt eller AMK. Vi ber XXXXXX informere involvert personell om vår beslutning.

Vi viser for øvrig til brev av d.d. til XXXXXX kommune, som helseforetaket har fått i kopi.

Saksforholdet

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av sakens dokumenter. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX har innhentet informasjon fra pasientens fastlege, XXXXXX kommune, avdeling psykisk helse, XXXXXX legevakt og XXXXXX.

Statens helsetilsyn har i tillegg innhentet ytterligere opplysninger fra seksjonsleder ved AMK XXXXXX samt utskrift av lydlogg fra AMK- XXXXXX

Saken gjelder en 57 år gammel mann (pasienten) som den XXXXXX, i tidsrommet kl 21.08 til kl 22.17, kontaktet XXXXXX legevakt (LV XXXXXX) og AMK XXXXXX flere ganger angående sterke magesmerter og behov for hjelp og smertestillende legemidler. Det var kontakt mellom AMK XXXXXX og LV XXXXXX, og LV XXXXXX forsøkte å få til et hjemmebesøk av hjemmesykepleier. Pasienten hadde noe tilsyn av psykiatrisk hjemmesykepleie på dagtid, men dette kunne ikke benyttes i dette tilfellet. LV XXXXXX forsøkte, etter dette var klarlagt, kl 22.24, å kontakte pasienten, men pasienten besvarte ikke telefonen. Hverken LV XXXXXX eller AMK XXXXXX fulgte opp hendelsen etter dette. Dagen etter fant psykiatrisk hjemmesykepleier pasienten død i sitt hjem. Politi og AMK XXXXXX ble varslet.

AMK-operatør 1) skrev avviksmelding da han fikk høre om dette dagen etter han hadde kontakt med pasienten. Rettsmedisinsk undersøkelse av XXXXXX hadde som foreløpige konklusjon at det var rimelig å anta at dødsårsaken var en mekanisk form for tarmslyng og bukhinnebetennelse, som følge av tykktarmskreft.

På denne bakgrunn kontaktet XXXXXX Fylkesmannen i XXXXXX den XXXXXX. 

Sakens faktiske forhold – lydlogg LV XXXXXX og lydlogg fra AMK< XXXXXX

Av lydloggen fremgår det at første samtale med LV-sentralen er kl 21.08 den XXXXXX. Det var pasienten som ringte til LV XXXXXX, og han oppga at han hadde smerter, at det var akutt og at han ønsket å få legetilsyn. LV-sykepleier informerte om at han måtte komme til legevakten, men pasienten gjentok at det var akutt. LV-sykepleier anbefalte at han heller fikk ringe 113, og at de kunne sende en ambulanse dersom han ikke kunne komme seg til legevakten. Pasienten aksepterte dette og kontaktet AMK XXXXXX.

AMK-operatør 1) besvarte henvendelsen. Det ble startet en dialog mellom pasient og AMK-operatør 1), der pasienten forklarte at det verket i hele kroppen og at han hadde gangsperr. I den videre dialog får AMK-operatør 1) stilt relevante tilleggsspørsmål, og det avklares at pasienten ikke hadde hatt dette før, at det begynte noen dager tidligere med smerter i magen, og at det på dette tidspunktet verket nede mellom skrittet og baken, og at det aldri hadde verket så mye som det gjorde denne kvelden. Pasienten bekreftet at han ikke kunne kjenne at han hadde feber. Det ble avklart at pasienten hadde hjemmesykepleie. Pasienten fortsatte med å spørre om han kunne få en lege opp med en gang så han kunne få smertestillende. AMK-operatør 1) forklarer da at han vil ringe hjemmesykepleien, og at han vil sende hjemmesykepleier som skal komme med en gang. Hendelsen er loggført i AMIS som ”Uavklart problem” og hastegrad ”Grønn”( V.06.03)

AMK-operatør 1) kontaktet deretter kl 21.13, LV XXXXXX angående pasienten. AMK-operatør 1) ga opplysninger om at pasienten hadde hjemmesykepleie, og LV-sykepleier foreslo at hun kunne forsøke å kontakte hjemmesykepleien. AMK-operatør 1) oppga pasientens navn og adresse og beskrev at pasienten hadde verk i hele kroppen, at han hadde gangsperr som hadde startet noen dager tidligere, og at smertene nå var lokalisert til magen og ned mot skrittet. AMK-operatør 1) ba LV-sykepleier ”gi en lyd” dersom hjemmesykepleien ikke ville dra ut på tilsyn til pasienten.

LV-sykepleier kontaktet hjemmesykepleier umiddelbart som forklarte at hun ikke kunne gi opplysninger angående pasientens tilknytning til hjemmesykepleien før hun var tilbake på kontoret.

LV XXXXXX varslet AMK XXXXXX om dette, og AMK-operatør 1) gjentok at de måtte ha beskjed dersom hjemmesykepleien avviste pasienten.

Pasienten kontaktet kl 22.13 AMK XXXXXX på nytt, denne gangen for å få telefonnummeret til hjemmesykepleien. Det var AMK-operatør 2) som besvarte henvendelsen. Det ble avtalt at pasienten selv skulle ringe LV XXXXXX. Da pasienten ringte LV XXXXXX på nytt kl 22.17 og ba om telefonnummeret til hjemmesykepleien, stilte LV-sykepleier flere spørsmål. Spørsmålene tok sikte på å avklare pasientens tilknytning til hjemmesykepleie og administrative forhold i hjemmesykepleien, og det ble uttrykt undring over at hjemmesykepleien ikke kjente til pasienten. Pasienten ga utrykk for at han hadde en akutt tilstand som var forferdelig og at han måtte ha smertestillende. Da han gjentok dette fikk han tilleggspørsmål om tilstanden var blitt verre, og han svarte da at det i alle fall ikke var blitt bedre. Samtalen ble avsluttet med at LV-sykepleier bekreftet at LV-sentralen skulle ringe hjemmesykepleien.

Klokken 22.20 avklarte hjemmesykepleier at pasienten kun hadde noe oppfølging fra psykiatrisk hjemmesykepleie, og LV-sykepleier konkluderte med at pasienten fikk komme til legevakten. LV-sykepleier forsøkte å ringe pasienten kl 22.24, men pasienten svarte ikke. Det ble ikke gjort ytterligere oppfølging fra legevakten.

Redegjørelser i saken:

Seksjonsleder ved AMK opplyser i brev av XXXXXX, at pasienten i dette tilfelle sannsynligvis ikke fikk den nødvendige helsehjelp som han hadde krav på. Det opplyses at årsaken til dette er å finne i svakhetene som finnes i systemene for samarbeid mellom AMK XXXXXX og XXXXXX kommunale legevakt. Det opplyses videre at det var travelt i AMK på det gitte tidspunktet, og at det vurderes at AMK gjorde en god jobb med å spørre ut pasienten.

AMK-operatør 1) har i sin uttalelse til saken blant annet anført at pasienten trengte helsehjelp, og at han kontaktet LV XXXXXX for å be om at hjemmesykepleien ble kontaktet. Dagen etter oppdaget han ved en tilfeldighet en henvendelse fra politiet angående pasienten, og han valgte å sende en avviksmelding.

AMK-operatør 2) har i sin uttalelse blant annet anført at hun oppfattet at pasienten bare ønsket kontakt med hjemmesykepleier, og at dette var i henhold til en avtale som var etablert mellom pasient og kollega i AMK tidligere på kvelden. Hun viser til at pasienten sa at han kunne ringe selv, og at det virket som om pasienten var i stand til dette. Videre har hun anført at da LV XXXXXX ikke ringte tilbake til AMK, kvitterte AMK ut oppdraget i den tro at pasienten hadde fått hjelp av hjemmesykepleien.

LV-sykepleier har i sin redegjørelse i brev av XXXXXX blant annet anført at hun forsøkte å ringe pasienten tilbake, og antok at pasienten var hentet av ambulanse da han ikke svarte.

Fungerende legevaktsjef opplyser i brev av XXXXXX at når det gjelder samarbeid med AMK, er det slik at alvorlige tilfeller (rød respons) settes i telefonkonferanse, og at som alternativ kan innringer selv ta kontakt med AMK på 113. Han viser til velkomstmeldingen som blir opplest når det tas kontakt med legevaktsentralen. Han opplyser også at det var adekvat i forhold til den aktuelle problemstillingen å henvise pasienten til AMK. Han finner heller ikke at dette var i strid med Norsk indeks.

Han vurderer det likevel slik at manglende oppfølging etter at innringer ikke besvarte telefonanrop kl 22.25 kan kritiseres.

Angående kontakt med AMK, om henvendelser til hjemmesykepleien, skriver han at det ikke finnes noen egen prosedyre for denne kontakten, men inngår i et flertall andre prosedyrer.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om XXXXXX håndterte den aktuelle hendelsen forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4, må sees i sammenheng med den plikt helseforetaket har til forsvarlig virksomhet, i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

I henhold til internkontrollkravet må virksomheten blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Virksomhetene må ha oversikt over risikofylte deler av pasientbehandlingen, herunder fare for svikt i samhandlingen og ved bruk av utstyr. Ledelsen har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og tiltak for å forebygge overtredelse av helselovgivingen. Virksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi viser også til forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Vi viser særlig til § 7 hvor ansvarsforholdene fremkommer.

Videre viser vi til § 4 om samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene:

De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter.

Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. (...)

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved AMK XXXXXX den XXXXXX, herunder om AMK-sentralen er forsvarlig organisert, og om virksomheten har overholdt internkontrollplikten ved ikke å risikovurdere områder med stor risiko for svikt.

God praksis

Medisinsk nødmeldetjeneste skal håndtere melding, varsling og videre oppfølging i akuttmedisinske situasjoner, og ellers når befolkningen har behov for kontakt med helsetjenesten. Ansvar og oppgaver i LV- og AMK-sentral er omtalt i Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

En henvendelse skal uten mellomledd eller forsinkelse håndteres etter fagmedisinske vurderinger og prioriteringer. Nødmeldetjenesten skal sikre at innringer tilbys instruksjon eller råd som kan øke muligheten for effektiv førstehjelp og egenomsorg. Målet er å hindre unødig tidstap når det haster samt sikre optimal bruk av ressurser.

Mottak og oppfølging av henvendelser til AMK-sentraler og LV-sentraler er en medisinsk fagoppgave. I den grad AMK-operatøren eller LV-operatøren selv ikke er lege, innebærer dette at han/hun i stor grad må håndtere henvendelser til AMK- og LV-sentral på bakgrunn av prosedyrer fastsatt av virksomhetsledelsen.

For å kunne vurdere, prioritere og iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, forventes det at AMK- og LV-operatører innhenter nødvendige opplysninger om den aktuelle hendelsen, og om pasientens tilstand. Det er grunnleggende at operatører ved AMK- og LV-sentral gjennom sin dialog med innringer søker å avklare hvorvidt det foreligger kliniske tegn, symptomer eller hendelser som indikerer manifest, eller overhengende fare for svikt i pasientens vitale funksjoner. Diagnostisering er en oppgave for lege eller sykehus etter at pasienten er undersøkt.

Det er helsepersonellets ansvar aktivt å innhente nødvendige opplysninger for å kunne vurdere pasientens behov for helsehjelp. Det er også helsepersonellets ansvar å kjenne grensene for egen kunnskap og vurderingsevne, og terskelen for å konferere med legevaktlege/AMK-lege bør være lav.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI) er et hjelpemiddel og beslutningsstøtteverktøy for å sikre riktig og enhetlig respons på meldinger til LV- og AMK-sentraler. AMK eller LV får da veiledning til å bestemme hastegrad og får hjelp til valg av respons, tilleggspørsmål, rådgivning til innringer, tips til helsepersonell og får utfyllende faglig omtale av det spesifikke problemet.

Den norske sykepleierutdanningen omfatter i liten grad akuttmedisinsk behandling og omfatter ikke praksis ved AMK- eller LV-sentral. Ansvar for opplæring i arbeid ved AMK- eller LV-sentral, utsjekking av at den enkelte har ervervet tilstrekkelig kompetanse og oppfølging av vedlikehold og oppdatering av kompetanse, er derfor i stor grad arbeidsgivers ansvar.

Til hjelp i opplæringen av helsepersonell i LV- og AMK-sentral finnes håndboken ”Håndbok - Kommunikasjon og samhandling i akuttmedisinske situasjoner, KOKOM” (Håndboken). I forordet til Håndboken beskrives at arbeidsfordeling og ansvarsforhold må være mest mulig avklart på forhånd. Kommuner og helseforetak må ha system og opplæring som sikrer at de som utøver tjenesten har nødvendige kunnskaper og ferdigheter.  

Vurdering

Statens helsetilsyn bemerker at ansvar som sykepleier ved AMK-sentralen er å innhente informasjon, og å gjøre en selvstendig vurdering av hvordan henvendelsen skal følges opp. Statens helsetilsyn legger til grunn at AMK-operatørene skal benytte NI ved oppfølging av henvendelse til AMK XXXXXX.

Av lydloggen fremkommer det at NI er benyttet systematisk og AMK-operatør 1) har fått frem relevante opplysninger fra pasienten. Etter vår vurdering kan det i dette tilfellet ha vært riktig å forsøke å få til et hjemmebesøk av hjemmesykepleien for hjelp til vurderingen. AMK-operatør 1) ba også om å få tilbakemelding fra LV-sentralen om hjemmesykepleien ikke ville besøke pasienten.

Statens helsetilsyn vil bemerke at i samtalen mellom AMK-operatør og LV-sykepleier fremkommer ikke en tydelig avklaring av hvilken virksomhet som skal ha ansvaret for videre oppfølging av pasienten, og det kommuniseres ikke hvilken hastegrad som er lagt til grunn for videre oppfølging, hverken fra AMK-sentral eller fra LV-sentral. Statens helsetilsyn kan ikke finne utsagn i lydlogg eller i AMIS dokumentasjon om ansvaret for pasienten var overført til LV-sentralen. Vi kan heller ikke finne utsagn eller dokumentasjon som sier noe om hvor lang tid det kunne forventes å ta, før det skulle gis tilbakemelding fra LV-sentral på om pasienten hadde fått tilsyn. Dette gjelder både første og andre samtale mellom AMK og LV-sentralen.

Statens helsetilsyn bemerker at dersom det i kommunikasjonen mellom AMK-sentralen og LV XXXXXX hadde blitt klargjort i kommunikasjon og dokumentasjon hvilken instans som hadde det medisinskfaglige ansvaret, og hastegrad hadde vært kommunisert tydelig, kunne dette ha bidratt til at LV XXXXXX og AMK XXXXXX hadde fulgte opp hendelsen på en bedre måte.

Det fremkommer heller ikke av sakens dokumenter hvordan ansvar for pasienter overføres mellom LV-sentral og AMK-sentral. Denne uklarheten kommer også til uttrykk i de redegjørelser som LV-sykepleier og AMK-operatør 2) har gitt, der begge antar at den annen part har fulgt opp pasienten da de senere ikke hørte mer om pasienten.

Statens helsetilsyn finner at uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og LV-sentral, medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Statens helsetilsyn bemerker at virksomheten har ansvar for å utarbeide og implementere prosedyrer som avklarer ansvar, rollefordeling og klare retningslinjer for hvordan ansvar overføres mellom AMK XXXXXX og LV XXXXXX, og hvordan dette skal dokumenteres. Vi viser i den forbindelse til at seksjonsleder ved AMK har vurdert at årsaken til manglende oppfølging av hendelsen er å finne i svakhetene som finnes i systemene for samarbeid mellom AMK XXXXXX og XXXXXX kommunale legevakt. Vi viser i den forbindelse til de krav som stilles i forskriften § 4 første og annet ledd, jf. ovenfor.

Statens helsetilsyn bemerker videre at overføring av ansvar mellom AMK og legevakt er et område med stor risiko for svikt. Denne saken viser at dette området ikke er identifisert tydelig nok som risikoområde av virksomheten, og det er ikke gjort adekvate tiltak for å redusere risikoen for svikt. Etter vår vurdering innebærer svikt på et så sentralt område, at virksomheten ikke drives forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

XXXXXX har i sin håndtering av den aktuelle hendelsen brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

XXXXXX sin organisering av AMK XXXXXX, er ikke i samsvar med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

XXXXXX må innen XXXXXX redegjøre overfor Fylkesmannen i XXXXXX om hvilke tiltak som er iverksatt, eller planlagt iverksatt, for å hindre lignende hendelser.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

 

 

Kopi til:


Fylkesmannen i XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX kommune
XXXXXX legevakt v/legevaktsjef

Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helselovgivningen. Brev til kommune/legevakt i saken


Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker