Hopp til hovedinnhold

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter alvorlige hendelser

Nyere avgjørelser finnes i hovedweben.

276 Treff

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et seks år gammelt barn ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen HF

Bedrageri mot Helfo – fysioterapeut fratatt autorisasjonen

En fysioterapeut, som drev privat praksis med avtale med kommunen, ble dømt til fengsel for bedrageri mot Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Grunnlaget for dommen var krav om refusjon fo

Tannlege – svært dårlige norskkunnskaper, manglende faglig innsikt og uforsvarlig virksomhet – tilbakekall av autorisasjon

Fylkesmannen fikk bekymringsmelding fra en annen tannlege og gjennomførte tilsyn med en sakkyndig i klinikken der den påklagede tannlegen arbeidet. Tilsynet avdekket at tannlegen, som&nbs

Tyveri av og avhengighet av vanedannende legemidler – tilbakekall av sykepleiers autorisasjon

En sykepleier ansatt i en kommune hadde logget seg inn på legemiddellageret åtte ganger i en periode med full sykmelding. Da arbeidsgiver konfronterte sykepleieren med dette innrømm

Langvarig og alvorlig misbruk av vanedannende legemidler – tilbakekall av leges autorisasjon

En lege hadde i en tidligere sak fått sin rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B tilbakekalt (fratatt) på grunn av langvarig og alvorlig rusmisbruksproblem, blant annet bruk av st

Vurdering av pasient med hjerteinfarkt – advarsel til fastlege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Pasient med hjerteinfarkt – helsefagarbeiders håndtering av telefonhenvendelse og samhandling med lege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Journalføring i forbindelse med behandling av spedbarn med manuellterapi – advarsel til fysioterapeut

Fylkesmannen mottok en bekymringsmelding som gjaldt hvordan en fysioterapeut behandlet spedbarn med manuellterapi, journalføring og samhandling med annet helsepersonell, og gjorde fire tilsynsb

Sviktende oppfølging av pasient med føflekkreft i øyet – advarsel til øyelege

En pasient med føflekkreft i årehinnen i øyet (choroidalt melanom) hadde fått fjernet det ene øyet og ble fulgt opp for å fange opp spredning av kreftsykdommen.

Tyveri av og misbruk av legemidler fra arbeidsplass – manipulering med morfinampuller – sykepleier fratatt autorisasjonen

En kommune oppdaget at en sykepleier over tid hadde stjålet over 20 ulike legemidler fra arbeidsplassen, blant annet ved hjelp av oppdiktede pasienter og initialer. Ampuller med morfin ble tappe

Lege fikk tilbakekalt sin autorisasjon som følge av at dansk autorisasjon ble tilbakekalt

En lege hadde fått norsk autorisasjon på grunnlag av dansk autorisasjon. I Overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og veterinærer er det bestemt at når e

Tarmkreft – manglende undersøkelser og diagnostisering – advarsel til fastlege

En fastlege ble klaget inn til fylkesmannen for ikke å ha oppdaget langtkommet kreftsykdom i tarmsystemet på en pasient, til tross for fem legebesøk. Pasienten kom for diaré

Alkoholmisbruk – tannlege fratatt autorisasjonen

En tannlege hadde vært innlagt i sykehus for alkoholmisbruk, og gikk i behandling da fylkesmannen fikk melding om forholdet. Pasienttimer hadde blitt utsatt i situasjoner der tannlegen var i tvi

Helsefagarbeider – sterkt hjelpetrengende bruker låst inne på eget soverom – advarsel

Under en nattevakt ble en bruker uten språk, med diagnosen atypisk autisme, i kommunalt bofellesskap låst inne på eget soverom. Brukeren hadde blitt fulgt inn på soverommet to

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helseforskningsloven - Norges idrettshøgskole

Brokkpasient – sykehus ventet for lenge med tiltak og hadde ikke gode nok rutiner for oppfølging av kompliserte pasientforløp og opplæring av yngre leger

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Brokkpasient – lege i spesialisering ventet for lenge med tiltak

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Tyveri fra pasient – tilbakekall av autorisasjon som sykepleier

En sykepleier ansatt som leder av hjemmetjenesten i en kommune brukte et bankkort som tilhørte en pasient til å ta ut 9900 kr til seg selv. Et gavekort på 2500 kr som tilhørt

Tyveri av legemiddelet Sobril fra brukere – tilbakekall av autorisasjon fra omsorgsarbeider

En omsorgsarbeider stjal Sobril fra tre brukeres hjem for å bruke tablettene selv. Kommunen gikk til oppsigelse. Tyveri fra pasienter og brukere svekker tilliten til helsearbeideren selv, helsep

Leges taushetsplikt ved problemer med å få levert informasjon til pasient – mangler ved medvirkning og kommunikasjon

En pasient klaget til fylkesmannen over at fastlegen behandlet pasienten krenkende og belastende og hadde brutt taushetsplikten. Pasienten oppfattet seg stemplet som rusmisbruker og psykiatrisk pasien

Alvorlige øyeinfeksjoner etter injeksjonsbehandling med Avastin ved St. Olavs hospital HF

Alvorlig hendelse med barn som døde etter fødsel ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Barn som utviklet vannhode – helsesøsters vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved tre år og to måneders alder var omkretsen svært stor. Barnet ble

Barn som utviklet vannhode – helsestasjonsleges vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved toårskonsultasjonen henviste helsestasjonslegen barnet til sykehus for br&ar

Mangelfull allmennmedisinsk fagkunnskap m.m. – fastlege fikk begrenset sin autorisasjon

En kommune sendte materiale om en kommune- og fastleges virksomhet til fylkesmannen. Sykepleiere, andre leger og annet personell som arbeidet sammen med legen hadde i flere tilfeller reagert på

Rekvirering av store mengder legemidler i gruppe A og B – pasient med alvorlig rusproblem – advarsel til fastlege

En fastlege rekvirerte over lang tid legemidler i gruppe A og B, blant annet Valium, Paralgin forte og Sobril, i mengder som langt overskred anbefalte doser, til en pasient med pågående al

Blodpropp i legg – mangelfull vurdering – advarsel til siste undersøkende lege

En yngre voksen pasient fikk etter et ankeltraume påfølgende uker stadig økende hevelse og smerter i ankel og legg. Pasienten ble første to uker vurdert av to legevaktsleger

Advarsel til fastlege – manglende undersøkelse og forsinket diagnostikk og behandling av brystkreft

En pasient kom gjentatte ganger til fastlegen med berettiget mistanke om brystkreft, og ble henvist til bl.a. mammografiscreening og røntgen. Diagnosen brystkreft ble stilt ni måneder ett

Faglig svikt og legevirksomhet under uforsvarlige forhold i privat bolig – tilbakekalt autorisasjon

En lege drev utredning og behandling av pasienter i en bolig, sammen med en person som hadde fått tilbakekalt sin autorisasjon som helsepersonell. Fylkesmannen, politiet og Statens strålev

Sykehjemslegevikar – manglende faglig kunnskap – medisinering – begrenset autorisasjon

Kommuneoverlegen i en kommune sendte fylkesmannen bekymringsmelding om en vikar for en sykehjemslege, leiet inn fra et vikarbyrå. Sykepleiere ved sykehjemmet hadde mistet tilliten til legens fag

Sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner – advarsel

Et helseforetak meldte bekymring om en ansatt sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner til fylkesmannen. Meldingen bygget på hendelser som gjaldt håndtering a

Fastleges manglende undersøkelse og oppfølging av depressiv tilstand

En fastlegevikar sykmeldte en pasient 100 %. Pasienten hadde depresjonsfølelse, slapphet og søvnvansker, møtte hos legen hver måned og var henvist til psykolog med ventetid. Legen kartla ikke pasiente

Kreftpasient – fastleges medvirkning til alternativ behandling med natriumbikarbonat

En kreftpasient takket nei til tradisjonell cellegift og behandling fra helsetjenesten som kunne ha livsforlengende og lindrende virkning. Pasienten ba fastlegen sin om hjelp til å sette veneflo

Alvorlig skade og død etter hysteroskopiske inngrep

Sovnet på nattevakter – enhet for demente – advarsel til hjelpepleier

En hjelpepleier ved to skjermede enheter for demente sovnet på nattevakt ved flere anledninger. Ved ett tilfelle kom nattevakter fra andre avdelinger til fordi ringealarmen på et rom var u

Ruspåvirkning på jobb – manglende prøvetaking og oppfølging

En ansatt ved et sykehus møtte alkoholpåvirket på arbeid med adferd som tydet på alkoholpåvirkning. En blåseprøve med alkometer viste 0,2 promille. Det ble

Dødsfall etter behandling av pasient med sepsis ved Akershus universitetssykehus HF

Leges rekvirering av store mengder vanedannende legemidler i eget og én pasients navn – suspensjon og senere tilbakekall av rekvireringsrett

En lege rekvirerte over lengre tid svært store mengder vanedannende legemidler i gruppe B i eget navn og til en pasient som var nærstående. I en måned var omfanget 955 definert

Feildosering av morfin – svikt i legemiddelhåndtering og kompetanse i kommune

En pasient som var innlagt på sykehus etter lårhalsbrudd fikk påvist en stor hjerneblødning før operasjon var gjennomført. Det ble besluttet ikke å operere

Svikt i behandling og samhandling ved mottak av traumepasient ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Mangelfull undersøkelse i mottak – mulig nekrotiserende fascitt – sykepleier

En pasient med sterke smerter og hevelser, rødme og varme i flere ledd kom til skadelegevakten på et sykehus og ba om smertestillende legemidler og om å bli tilsett av lege. Pasient

Urettmessige oppslag i ektefelles pasientjournal – advarsel til ergoterapeut

En ergoterapeut som var ansatt i fysio- og ergoterapitjenesten i en kommune gjorde oppslag i ektefellens pasientjournal ved fire anledninger. Ergoterapeuten mente det var greit å skaffe seg kunn

Mangelfull forebygging av fall og utredning – uforsvarlighet ved sykehus

En pasient hadde falt flere ganger hjemme og ble vurdert å ha stor fallrisiko, være svimmel og ustø med behov for følge ved aktivitet. Etter innleggelse i sykehus ble pasient

Tyveri fra pasient – hjelpepleier fratatt autorisasjon

En hjelpepleier ved et sykehjem misbrukte bankkort og kode til en pasient pleieren var primærkontakt for til å skaffe seg ca. 12 000 kr i flere uttak over noen uker. Pleieren fikk avskjed

Manglende journalføring – advarsel til fysioterapeut

HELFO ba en fysioterapeut om journalnotater ifm. refusjonskrav, og mottok notater håndskrevne i ettertid, som ikke var del av noe løpende journal eller system. Ingen notater beskrev enkel

Spesialisterklæringer i forbindelse med helsekrav til førerkort – begrensning av autorisasjon for nevrolog

En privatpraktiserende nevrolog uten driftsavtale ga et stort antall spesialisterklæringer ifm. dispensasjon fra helsekravene til førerkort. En pasient hadde narkolepsi med mikrosø

Vennskapsrelasjon mellom pasient og psykolog – advarsel

En psykolog sendte en pasient en melding kort tid etter siste behandlingstime. Det oppsto et nært vennskap med hyppig kontakt på telefon, e-post, chat og tekstmeldinger, i perioder natt et

Urettmessig lesing av pasientjournal – helsesekretær

En helsesekretær gjorde oppslag i pasientjournalen til en pasient og pasientens stedatter. Da saken ble kjent, beklaget helsesekretæren at tilgangen som helsepersonell var misbrukt av nysg

Turnuslege – brudd på taushetsplikt i samtale med annet helsepersonell

En turnuslege på et helsesenter omtalte en av sine pasienter ved legevakten ved navn overfor to sykepleiere under samtale på vaktrommet. De som var til stede opplyste at det ble gitt negat

Helseforetaks ansvar for privat aktør – tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Vis mer