Endelig rapport fra tilsyn ved Stange helse- og omsorgssenter 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten.
• Pasienter på korttidsopphold med annet formål.
• Pasienter på langtidsplass.

Resultat av tilsynet:

Det ble gitt ett avvik og gitt merknad under tilsynet:

Avvik 1:

Stange kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tverrfaglig samarbeid i rehabiliteringsprosessen ved avdeling 4, korttid- og rehabiliteringsavdelingen.

Merknad:

• Tjenesteenhetens beskrivelse av mål for oppholdet er lite konkret
• Mål, delmål og tilhørende tiltak kan beskrives bedre ved innkomst
• Rehabiliteringstiltakene kan evalueres mer systematisk 

Dato: 21.08.2014

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Sissel Engebakken og Sven Anders Haugtomt
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stange helse- og omsorgssenter i perioden 19.3.2014 – 21.8.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stange helse- og omsorgssenter har 115 plasser fordelt på 5 avdelinger. Avdeling 1, 2, 3, og 5 har langtidsplasser, avd. 4 er korttids/rehabiliteringsavdeling. Helse- og omsorgssenteret sorterer under enheten Helse og omsorg. Lege- fysioterapi-, og ergoterapitjenesten er organisert under enheten Helse og rehabilitering. Avdeling 3 og 4 var gjenstand for tilsynet.

Legetjenesten ved helse- og omsorgssenteret dekkes av 6 leger. Ved post 3 er det lege 1 dag i uka, ved avdeling 4, 2 dager i uka. Det er fast tilknyttet fysioterapeut til korttids- og rehabiliteringsavdelingen i vikariat ut 2014. Det har i en periode ikke vært tilknyttet ergoterapeut til korttids- og rehabiliteringsavdelingen, men det var på tidspunktet for tilsynet lyst ut stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.3.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 13.5.2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Stange helse- og omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 14.5.2014.

Tilsynet omfattet også om Stange kommune sikret at behov for rehabilitering for pasienter ved langtidsavdelingen, avd. 3, ble identifisert, videre utredet og eventuelt fulgt opp med nødvendige tiltak. Det ble gjort et funn som ble lagt til grunn for avviket om at pasientene ved denne avdelingen i for liten grad ble henvist til vurdering av fysioterapeut.

Under avslutningsmøtet den 14.5.2014 fikk vi tilbakemelding fra sykehjemslegen ved avdeling 3, langtidsavdelingen, om at tilsynet ikke var like relevant på den pasientgruppen. Dette fordi mange av pasientene ved slike avdelinger er svært syke og dermed ikke har et rehabiliteringspotensial. Sykehjemslegen mener at utfordringen ved avdeling 3 er å dekke et generelt behov for daglig aktivisering av beboerne, mer enn å sette i gang rene rehabiliteringstiltak. Bakgrunnen for at det ble sett på rehabiliteringstilbudet også for denne pasientgruppen er fordi kommunen skal sikre at tjenestene gis til dem som til enhver tid trenger slike tjenester, jf. khol § 3-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3. Det ble altså vurdert om behovet for rehabilitering ble identifisert hos pasienter ved langtidsavdelingen, videre utredet og eventuelt fulgt opp med nødvendige tiltak. Fylkesmannen imøtekommer imidlertid kommunens argumentasjon i denne sammenheng og ser dermed bort i fra funnet ved langtidsavdelingen om at pasienter ved avdelingen 3 i for liten grad blir henvist til vurdering av fysioterapeut. Fylkesmannen merket opplysninger som kom frem under tilsynet om at avdelingen hadde kontakt med fysioterapeut, men at dette i liten grad ble dokumentert.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Herunder inngår også

pasienter som er på korttidsopphold i påvente av rehabiliteringsopphold i

spesialisthelsetjenesten.

Pasienter på korttidsopphold med annet formål.

Pasienter på langtidsplass.

5. Funn

Avvik 1:

Stange kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tverrfaglig samarbeid i rehabiliteringsprosessen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og
• Rehabiliteringsforskriften § 5
• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

1. lege er ikke involvert i rehabiliteringsprosessen
2. målsamtalen er sjelden tverrfaglig som planlagt
3. pasienter med mulig rehabiliteringsbehov ved avdeling 3 blir i for liten grad henvist til vurdering av fysioterapeut
4. kommunen har ingen kompetanseplan på området for tilsynet
5. kommunen har ikke foretatt noen vurderinger av hvor det er risiko for svikt i rehabiliteringstilbudet
6. kommunens avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet
7. prosedyrer/rutiner for å sikre forsvarlighet og forebygge svikt på området, er ikke evaluert og oppdatert

Merknad:

• Tjenesteenhetens beskrivelse av mål for oppholdet er lite konkret
• Mål, delmål og tilhørende tiltak kan beskrives bedre ved innkomst
• Rehabiliteringstiltakene kan evalueres mer systematisk

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Tilsynet har avdekket at styringssystemet har mangler i forhold til dette.

I rehabiliteringsforskriften § 3 er rehabilitering definert som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».

Kommunen har ikke lagt til rette for at lege skal delta i rehabiliteringsprosessen. Medisinsk behandling anses som ett av flere tiltak som inngår i en rehabiliteringsprosess og vil dermed være et bidrag for å oppnå en funksjonsforbedring hos pasienten. Dette sett i sammenheng med at målsamtalene sjelden er tverrfaglig som planlagt, gjør at rehabiliteringstilbudet da ikke i tilstrekkelig grad er tverrfaglig. Dette er ikke i tråd med kravene i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 og rehabiliteringsforskriften § 5.

Kommunen har ikke foretatt noen vurderinger av hvor det er risiko for svikt i rehabiliteringstilbudet. Prosedyrer/rutiner på området er heller ikke evaluert og oppdatert. Stange kommune har et system for avviksmeldinger, men det er ikke i bruk på området for tilsynet. Dette er brudd på internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

Kommunen skal i henhold til internkontrollforskriften § 4 bokstav c sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov ved å skaffe seg oversikt over hvilken kompetanse som er nødvendig for å sikre et forsvarlig tjenestetilbud, vurdert opp mot kompetansen som er ved avdelingen. Ved å ikke ha en slik kompetanseplan mister kommunen oversikten over behovet for kompetanse, noe som vil gi risiko for at tjenesten ikke ytes i tråd med myndighetskravene.

Som det fremgår av funn fra tilsynet synes ikke Stange kommunes styringssystem i tilstrekkelig grad å fange opp de krav til internkontroll som fremgår av forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten§ 4. Ved å ikke ha foretatt risikovurderinger eller ha et avvikssystem på området for tilsynet, sammen med prosedyrer som ikke er oppdaterte og manglende kartlegging av kompetansebehov, mister Stange kommune styringsverktøy som kunne ha avdekket de forhold som fører til at rehabiliteringsprosessen ikke i tilstrekkelig grad er tverrfaglig. Dette kan videre føre til at pasienter ved Stange helse- og omsorgssenter ikke får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  - Forskrift om internkontroll
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
  - Forskrift om pasientjournal
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  - Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Plandokument overlegetjenesten
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyre for legemiddelhåndtering i sykhjem
• Kartleggingsprosedyrer
• Prosedyre for vedtak om institusjonsplass/virksomhetsbeskrivelse
• Prosedyre for Gerica
• Prosedyre for melding av avvik
• Samhandlingsprosedyrer Stange kommune – Sykehuset Innlandet HF
• Kompetanseplan
• Turnus fra alle avdelinger ved Stange helse- og omsorgssenter
• Oversikt over møtestruktur
• Diverse referater
• Sjekklister for innkomst/utreise
• Skjema for pasientflyt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler på de 10 siste pasientene innlagt ved avd 3
• Pasientjournaler for de 5 siste pasientene innlagt ved avd 4 til rehabiliteringsopphold
• Pasientjournaler på de 5 siste pasientene som ble skrevet tu fra rehabiliteringsopphold
• Pasientjournaler på de 5 siste pasientene som ble innlagt på korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering
• Pasientjournaler på de 5 siste pasientene som ble skrevet ut fra korttidsopphold med annet formål enn rehabilitering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 19.3.2014
• Oversendelse av dokumenter fra kommunene datert 29.4.2014, 30.4.2014 og 6.5.2014
• Program for dagene datert 30.4.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist
Sissel Engebakken, seniorrådgiver/sykepleier
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege