Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Møre og Romsdal HF – Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Kristiansund 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Møre og Romsdal HF, Barn– og ungdomspsykiatrisk avdeling, BUP Kristiansund 18.- 19.oktober 2016.

Tilsynet omfattet avdelingens polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige er det av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

Helse Møre og Romsdal HF, BUP poliklinikk Kristiansund har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer at etablerte styringsaktiviteter etterleves. Dette fører til manglende kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet.

Dato: 15.11.2016

Åse Hansen
revisjonsleder

Øyvind Alexandersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, BUP poliklinikk Kristiansund i perioden 07.07.2016 – 15.11.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag sin planlagte regionale tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere om virksomheten ivaretok ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for psykisk helsevern barn og unge ligger inn under Klinikk for kvinner, barn og ungdom (ny benevnelse) i Helse Møre og Romsdal HF. Avdelingen består av Ungdomspsykiatrisk sengepost i Ålesund, Familieseksjonen i Molde og 4 poliklinikker: BUP-Kristiansund, BUP-Molde, BUP-Ålesund og BUP-Volda. Tilsynet denne gangen fant sted ved poliklinikken i Kristiansund.

Avdelingen ledes av avdelingssjef som er psykologspesialist, og som er direkte underlagt klinikksjef. Klinikken er under omorganisering og nytt organisasjonskart foreligger ikke. Administrasjonen/ toppledelsen har hovedkontor ved sykehuset i Ålesund, og det er forholdsvis tidkrevende geografiske avstander mellom de ulike enhetene.

Hver poliklinikk ledes av en seksjonsleder.

Avdelingssjef sammen med de seks seksjonslederne utgjør lederrådet ved avdelingen.

Avdelingssjef har overlege som medisinsk faglig rådgiver for hele avdelingen, i tillegg er det egen medisinsk faglig rådgiver ved BUP Kristiansund.

Poliklinikken er organisert i tre generalistteam og ett småbarnsteam, og har til tider hatt rekrutteringsvansker. Det opplyses at det i perioder de senere år kun har vært 17-18 behandlere (av 25) i arbeid.

I 2015 hadde poliklinikken 400 nyhenviste pasienter, hvorav 42 ble avvist. 41 pasienter sto på venteliste ved fjorårets slutt. Frem til 15.8.16 viser de samme tallene 237 nyhenviste, 45 avviste og 43 på venteliste. Det er opplyst at poliklinikken i denne perioden har hatt to fristbrudd pga. stor arbeidsmengde.

Åpningstiden i poliklinikken er 08.00 – 15.30.

Poliklinikken har et eget akutt/ ambulant team som ivaretar akuttfunksjonen og som jobber ambulant. Teamet har fast grunnbemanning – 3 stillinger. Alle ø. hjelpshenvendelser/ vurderinger sluses hit. Teamet er tilgjengelig på telefon i hele åpningstiden. Telefonvakten ivaretas av leger, psykologer eller spesielt opplært personale som jobber i akutt- team. Akutt- teamet kan evt. ta pasienten inn til ø-hjelpsvurdering, og det kan evt. iverksettes akutte tiltak fra poliklinikken i kombinasjon med ambulante tjenester, eller det tilbys innleggelse ved sengepost i Ålesund (UPS).

BUP Kristiansund har to journalsystem; elektronisk pasientadministrativt system BUP-data og pasientjournalsystemet DocuLive. Det opplyses at nytt journalsystem «My Way to PAS» skal innføres i januar 2017.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke holdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18. oktober 2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble holdt 19.10. 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God fremdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten, samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og grundige utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF BUP poliklinikk Kristiansund har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer at etablerte styringsaktiviteter etterleves. Dette fører til manglende kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten, m.m. § 2-2
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-1b, andre ledd og § 2-2, femte ledd
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det går flere uker mellom inntakssamtale og 2. konsultasjon.
  o pasienter med mistanke om ADHD venter i gjennomsnitt 3,9 uker på 2. konsultasjon
  o pasienter med mistanke om depresjon venter i gjennomsnitt 1,6 uker
  o I tilbakemeldingene på foreløpig rapport opplyses det at det er gjort en vurdering ifht. alvorlighetsgrad, og at det ble ansett at frekvensen mellom konsultasjoner for pasienter med moderat til alvorlig depresjon måtte være hyppigere enn for pasienter med ADHD pga. av lav bemanning i en lang periode. 
• Det er ingen interne rapporteringsrutiner for å følge med på om første konsultasjon er starten på et forsvarlig pasientforløp (se kommentar)
  o Utredningsfasen tar lang tid for enkelte pasienter
  o Evt. årsak til intern venting er lite dokumentert
     - Ingen interne retningslinjer for hyppighet i konsultasjonene (tidsaspektet)
     - Hva er god nok utredning (faglig forsvarlig) 
• Diagnose ikke dokumentert innen tidsfrist i løpende journal (EPJ) - brudd på prosedyre ID- 3080 og ID 25651
  o Journalgjennomgangen viser at:
     - pasienter med mistanke om ADHD diagnostiseres i gjennomsnitt etter 21,5 uker
     - pasienter med tristhet og mistanke om depresjon venter i gjennomsnitt 19,3 uker før diagnose settes.
• Diagnose ikke dokumentert på alle seks akser i løpende journal, dokumenteres først i epikrise- brudd på prosedyre ID- 3080 og ID 25651
  o Fremlagt prosedyre: Diagnosesetting BUP stiller krav til at diagnostiske konklusjoner, på alle seks akser, skal settes 3 måneder etter oppstart av sak.
  o Ved gjennomgang av pasientjournaler og i intervju fremkommer det at dette ikke alltid etterleves.
• Diagnosevurderinger er i varierende grad dokumentert/ underbygget i pasientjournal 
• Eventuelle faglige grunner for å utsette diagnostisk løp fremkommer ikke i pasientjournalene. 
• Manglende etterlevelse av tidsfrister for utrednings- og behandlingsforløpet meldes ikke alltid som avvik. 
• Dokument behandlingsplan (A9) skal i hht. prosedyre ID-19401 inneholde både utredning- og behandlingsplan. Tilsynet stadfester at dokumentet behandlingsplan opprettes, og inneholder en utredningsplan. Bare unntaksvis finner vi beskrivelse av planlagt behandling. 
• Egenrapportering viser at plandokumentet er tatt i bruk- hva det inneholder vurderes ikke 
• Dokumentet behandlingsplan oppleves av flere behandlere som lite formålstjenlig
• I hht. Prosedyre ID- 18925 skal utredningsrapport/ behandlingsplan sendes til fastlege- dette gjøres sjelden- brudd på prosedyre
• Fastlege informeres/ trekkes i liten grad med underveis i pasientforløpet
• Det er ingen felles forståelse for oppfølging av pasienter som ikke møter til oppsatt time/ samtale
• Sentrale prosedyrer på område for tilsynet er lite tatt i bruk og blir ikke alltid etterlevd ved BUP Kristiansund.
• Det er uklare rutiner for hvordan pasienter under medikamentell behandling skal følges opp.
  o Av journaldokumentasjonen og intervju fremgår det at pasienter under utprøving og oppfølging av medikamentell behandling i flere tilfeller følges opp bare via telefon og e-post. 
• Avslutningssamtale gjennomføres ikke alltid
  o Avslutningssamtale ikke gjennomføres ikke i 5/14 tilfeller ved depresjonsdiagnose 
• Saker avsluttes ikke/ blir «hengende» i påvente av epikriseskriving. Brudd på prosedyre ID- 2845
  o Pasientkontakten avsluttes etter siste møte med pasient/ pårørende, men det kan gå flere uker før epikrise sendes ut og saken avsluttes i systemet
  o Avvik meldt som tidspress
• Det fremstår som uklart hvordan man følger med på at etablerte aktiviteter gjennomføres i tråd med interne prosedyrer og faglige retningslinjer, og hvem som er gitt myndighet til å beordre/gjennomføre korrektive tiltak når de ikke følges.

Kommentar

Oppstart helsehjelp skal være reell. Det vil si at det skal være oppstart av en strukturert og planlagt utrednings- og diagnostiseringsprosess. Pasientforløpet skal preges av planmessighet, god fremdrift og kontinuitet, og helsehjelpen skal ha prioritet i hele utrednings- og behandlingsperioden.

Det er en kjent risiko at første konsultasjon ikke etterfølges av et kontinuerlig pasientforløp. Ved BUP Kristiansund tas alle pasienter inn til inntakssamtale i hht. individuell frist eller tidligere, men gjennomsnittspasienten i målgruppen for tilsynet blir stående å vente på neste konsultasjon i fra 1,5- 4 uker. Dette representerer en risiko for at enkeltpasienter ikke gis adekvat og riktig utredning/ behandling.

For tilsynet fremstår det som uklart hvordan man følger med på «det interne forløpet», og at aktiviteter følger etablerte prosedyrer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er vår vurdering at fylkesmannen kan spore klare forbedringstiltak fra forrige tilsyn i 2013/14. Ved journalgjennomgang er suicidal- og ruskartlegging/ vurdering godt dokumentert. Det er mange nye prosedyrer, og det er få (2) meldte fristbrudd for oppstart helsehjelp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelig svikt og begrenser skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Helse Møre og Romsdal HF har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet ved BUP `ene i helseforetaket. Disse styringsaktivitetene synes etter tilsynsmyndighetens vurdering i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men de er ikke konsekvent gjennomført, og i intervju kommer det frem at kvalitetssystemet er lite i bruk.

I tilsynet er det avdekket at det gjennomsnittlig tar for lang tid mellom 1. og 2. konsultasjon, at diagnostiske vurderinger i varierende grad er dokumentert og underbygget, og at diagnose – gjennomsnittlig - ikke er dokumentert i løpende journal innen tidsfrist. Det tar lang tid før diagnose settes. Evt. utsettelse av utredning og diagnostisk løp skal dokumenteres og gjenfinnes i journal.

Dette er gjennomgående i journalene for de pasientgruppene tilsynet omfatter, og representerer en risiko for at enkeltpasienter ikke gis adekvat og riktig utredning/ behandling.

Under tilsynet fremsto det som uklart hvordan ledelsen følger opp og kontroller at etablerte styringsaktiviteter, for å sikre kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet, faktisk blir etterlevd.

I tilbakemeldingen på foreløpig rapport opplyses det at det er gjort en vurdering ifht. alvorlighetsgrad, og at det ble ansett at frekvensen mellom konsultasjoner for pasienter med moderat til alvorlig depresjon måtte være hyppigere enn for pasienter med ADHD pga. av lav bemanning i en lang periode.

Flere ansatte har antydet stort arbeidspress og periodevis lav bemanning, det er vanskelig for tilsynet å ha noen formening om de styringstiltak som evt. er iverksatt for å redusere arbeidspresset i denne perioden.

Driften må uansett være faglig forsvarlig og tilpasses de ressursene en til enhver tid har.

7. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjeneste m.m.
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Lov om pasient og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Lov om statlig tilsyn med helse – og omsorgstjenesten
Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd Forskrift om pasientjournal
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

1. 1. Beskrivelse av organisasjon, kart, avklaring av myndighet:
   a. Organisasjonskart: klinikk og avdeling
   b. Organisering og visjon i PHBU
2. Bemanningsplaner, vaktplaner:
   a. Stillingsplaner
3. Oversikt pasientbelegg og annen driftsinformasjon
   a. Nøkkeltall fra BUP data (2015 og 2016)
4. Gjennomførte analyser som grunnlag for planlegging og drift
   a. «Pasientforløp i poliklinikk, psykisk helsevern for barn og unge». Prosessveileder Arild Vassenden.
   b. Landsdekkende tilsyn 2014; dokumenter knyttet til tilsynet.
5. Virksomhetsplan og strategidokumenter
   a. Handlingsplan 2016
   b. Organisering og visjoner i PHBU
   c. AAT grunnlagsdokument
6. Beskrivelse av møtestruktur- både faglig og administrativt
   a. Oversikt interne møter
   b. Organisering og visjon
   c. Kvalitetsarbeid i avdeling PHB
7. Kompetanseoversikt/ kartlegging og kompetanseplan
   a. Overordnet opplæringsplan
   b. Opplæringsplan poliklinikk og familieseksjon- basiskompetanse
   c. Nye medarbeidere poliklinikk- mottak og opplæring
   d. Individuell opplæringsplan behandler poliklinikk
   e. Kompetanseoversikt BUP Kristiansund
   f. Kompetanseplan 2014- 2020 ( Utkast. Høringsprosess i avdelingen. Skal ferdigstilles i utvidet lederråd i desember 2016)
   g. Høringsbrev kompetanseplan
8. Gjeldende prosedyrer/ retningslinjer/ rutiner og standardiserte verktøy for pasientforløp
   a. Pasientadministrative rutiner/ prosedyrer
   i. Saksgang og informasjonsrutiner ved poliklinikk PHBU
   ii. Overføring av pasienter mellom poliklinikker
   iii. Kontrollrutiner for pasientforløp
   iv. Henvisning og opphold UPS
   v. Fristbrudd-oppflg. og rapportering
   vi. Forsvarlig vurdering av henvisninger
   vii. Diagnosesetting
   viii. Behandlingsplan
   ix. Avslutning
   x. Diverse pasientflytprosedyrer 8 kan presenteres under tilsynet)
   b. Administrative rutiner/ prosedyrer
   i. Filmopptak. Bruk, lagring og sletting
   ii. Ephorte- saksgang
   iii. Dokumentasjon i pasientjournal m/ maler i EPJ
   iv. BUP-data- koding
   c. Roller ansatte
   i. Diagnoseansvarlig
   ii. Funksjonsbeskrivelse teamkoordinator
   iii. Koordinator klinikk for barn og unge (overordnet klinikk)
   iv. Saksansvarlig – funksjonsbeskrivelse poliklinikker PHBU
   d. Utredning og behandling
   i. Utredning ADHD
   ii. Barn med kronisk utmattelse, ME/ CFS
   iii. OCD-pasientflyt
   iv. Spiseforstyrrelse- pasientflyt
9. Rutiner for kartlegging og oppflg. av selvmordsrisiko og rusproblematikk
   a. Kartlegging risikofaktorer for selvmord PHBU
   b. Vurdering av selvmordsfare PHBU
   c. Opplæring ig suicidalvurdering ansatte akutt/ ambulantteam
   d. Opplæringsprogram og relatert informasjon
   e. Veileder i akuttvurderingssamtaler rundt suicidalitet
   f. Maler og verktøy
   g. Kartlegging av bruk av rusmidler og rusmisbruk
10.  Rutiner og praksis for brukermedvirkning
    a. Saksgang og informasjonsrutiner ved poliklinikker PHBU. Viser hvordan pasient/ foresatte skal involveres i hele pasientforløpet.
    b. Dokument «ungdomsråd».
11. Oppfølging av samarbeidsavtalen med kommunene; møtestruktur.
    a. Informasjon om forløpet «Samordning av hjelpetilbud for barn og unge- kvalitet i alle ledd». Vises når tilsynet er tilstede pga. omfang av dokumenter.
    b. Sluttrapport «Kvalitet i alle ledd» Møreforskning
    c. Samarbeid om koordinerte somatiske og psykiske helsetjenester til barn og unge
    d. Møtereferat fra klinisk samhandlingsutvalg
    e. Samarbeidsavtaler mellom BUP Kristiansund og kommunene: Smøla, Aure, Averøy ifht. «Familiemøte».
    f. Samarbeidsavtale i Midt- Norge mellom: BUP Kristiansund, Clausenenga ungdomshjem og rusteam (VOP)
12.  Avviksrapport, avvikslogg samt prosedyre/ retningslinjer for   avviksmeldinger
    a. Organisering av kvalitetsarbeid (overordnet HF)
    b. EQS-saksbehandling for meldingsansvarlig ()
    c. EQS- registrere uønskede hendelser og forbedringsforslag (overordnet HF)
    d. Varslingsrutiner ved pasientskade (overordnet HF)
    e. Uønsket hendelse- personalskade/ yrkesrelatert skade/ HMS-melding (overordnet HF)
    f. Avviksmeldinger
    g. Referat fra kvalitetsråd
13.  Andre relevante dokument/ informasjon for tilsynets tema
    a. Kontinuerlig forbedring- innføring av standardiserte maler i DocuLive
    b. Diverse mandat i fagnettverk

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

Utvelgelse av pasientjournaler

Tema - pasientgrupper	Omfang
Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD	10 journaler innkommet 14 dager før tilsynet ble varslet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon	10 journaler innkommet 14 før tilsynet Minst 15 journaler: uttrekk Innskrevet for minst 6 mnd siden Siste utskrevne Noen av henv må være fra barnevernet
Avviste henvisninger	De 10-15 siste

Journalgjennomgangen foregikk ved at utvalgt journaler ble overlevert Fylkesmannen i Møre og Romsdal i papirform og gjennomgått av revisjonsteamet før tilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkesmannen:

1. Varsel om tilsyn 07. juli 2016
2. Overlevert dokumentasjon og journalutskrifter 28. september 2016
3. Endelig program ut 10. oktober 2016
4. Telefoner og div epost mellom kontaktperson og revisjonsleder i forberedelse og tilrettelegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Kjell Åsmund Bryn	psykologspesialist	x	x	x
Ingrid O. Høye	psykolog	x		x
Kåre Williamsen	Familieterapeut/ sosionom	x	x	x
Sigrun A. Holmen	Lege i spesialisering	x	x	x
Tone K. Sanderød	fagkonsulent	x		x
Ellen Brattøy	spesialpedagog	x		x
Bjørn Hole Sjøflot	rådgiver	x
Jørn Bjerke Furuseth	fagkonsulent	x		x
Jill-Marie Sævik	Lege i spesialisering	x		x
John Forsgren Stistrup	psykolog	x		x
Anna Vaseng	Klinisk pedagog	x
Oda Herrmann	barnepsykiater	x	x	x
Geirunn Hanneseth	spesialpedagog	x		x
Nina Strand	Lege i spesialisering	x		x
Tonje Betten	sosionom	x		x
Catharina Bjørke	psykologspesialist	x	x	x
Wenche Sørby	Psykiatrisk sykepleier	x	x	x
Joakim Varvin	seksjonsleder	x	x	x
Mannuela Strauss	avdelingssjef	x	x	x
Mariette Glas-Albert	sekretær	x		x
Eli Aarland	Klinisk pedagog	x
Grete Lie	sekretær	x	x	x
Linda Karin Wiik	psykolog	x	x
John Mathisen				x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, ass. fylkeslege Øyvind Alexandersen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor, seniorrådgiver/ jurist Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisjonsleder, psykiatrisk sykepleier Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal