1. Sammendrag 2. Bakgrunn 3. Mål 4. Metode 5. Gjennomføring 6. Funn   7. Regelverksfoirbedringer 8. Oppfølging 

1. Sammendrag

Fylkeslegene gjennomførte i 1998 tilsyn med helsetjenesten for eldre. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner og fylkeslegene undersøkte om virksomhetene etterlevde krav om:

  • internkontroll (tilsynsloven)
  • dekking av grunnleggende behov - som nødvendig medisinsk behandling, tannbehandling og munnhygiene og ivaretagelse av normal døgnrytme, personlig hygiene og naturlige funksjoner (kommunehelsetjenesteloven og kvalitetsforskriften).
  • saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester (kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven)

Tilsynet ble gjennomført i 61 kommuner (bydeler og distrikter i de store byene omtales her som kommuner). Det er blitt ført tilsyn både med sykehjem og hjemmesykepleie.

Denne rapporten er basert på de funn som er beskrevet i fylkeslegenes rapporter til de kommuner der tilsynet ble gjennomført. I rapportene er det påpekt avvik når lov eller forskrift ikke etterleves eller anmerkning når fylkeslegen har funnet et forbedringspotensiale.

  • Kommunene er kommet kort med å utvikle systemer på virksomhetsnivå for å sikre at de tjenester som utføres er i tråd med lover og forskrifter. Det endelige ansvaret for at internkontrollsystemer skal være på plass og operative ligger i kommunene. Tilsynet har avdekket at kommunene i langt mindre grad enn forventet tar ansvar for å koordinere og innføre internkontroll i virksomhetene. 90 % av rapportene påpeker at det ikke foreligger planer for innføring, eller at planene er ufullstendige. Heller ikke systemkravene i kvalitetsforskriften er tilfredsstillende ivaretatt i helsetjenesten for eldre. Rapportene påpeker her mangler i nesten 50% av kommunene. Dette innebærer at kommunene i liten grad sikrer og dokumenterer at helsetjenesten for eldre drives forsvarlig.
  • Få tilsyn har avdekket at pasientene ikke får dekket sine behov for tannhelse. Også nødvendig medisinsk behandling ved behov ser ut til å være ivaretatt de fleste steder, selv om de lovpålagte rutinemessige medisinske undersøkelsene i mindre grad følges opp. Samarbeidet mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærleger kan utvilsomt bedres mange steder.
  • 35% av tilsynene har avdekket at grunnleggende behov som normal (ønsket) døgnrytme, personlig hygiene og naturlige funksjoner ikke er tilfredsstillende ivaretatt. Sett i sammenheng med manglende internkontroll av tjenesten, gir dette grunn til bekymring.
  • I 75% av kommunene følges ikke forvaltningsloven ved saksbehandling i forbindelse med søknad om tildeling av helsetjenester. Dette svekker denne pasientgruppens rettssikkerhet, og fører utvilsomt til at mange eldre ikke får den helsetjeneste de har krav på. Mange eldre får avslag på feil grunnlag, f.eks med begrunnelsen at det ikke finnes institusjonsplass, og mange steder opplyses heller ikke om mulighet til å klage på vedtaket.

Statens helsetilsyn er ikke fornøyd med hvordan helsetjenesten for eldre ivaretas i mange kommuner. De kommuner der det er avdekket lovbrudd vil bli fulgt opp av de respektive fylkesleger. Imidlertid er det grunn til å anta at de påpekte forhold er gjeldende for langt flere enn de kommuner som var gjenstand for tilsyn. Nasjonalt satses det nå store ressurser på å styrke helsetjenesten for eldre. Det er etter Helsetilsynets oppfatning viktig at denne satsingen legger vekt på det kvalitative innholdet i helsetjenesten. I vurderingen av kommunenes planer i forbindelse med Handlingsplanen for eldre vil etaten også vektlegge hvordan de enkelte kommuner utvikler et internkontrollsystem som sikrer at helsetjenesten for eldre ivaretar at grunnleggende behov dekkes på en faglig forsvarlig måte. Planlegging, utøvelse, kontroll og korrigerende tiltak bør derfor inngå som elementer i kommunenes planer for denne tjenesten. Vi viser i den forbindelse også til Nasjonalt geriatriprogram. Stortinget har bevilget 50 millioner kroner til styrking av fagfeltet geriatri i perioden 1994 til 1999. Satsingsområdene er rekruttering av geriatrisk nøkkelpersonell, tverrfaglig geriatrisk kompetanseoppbygging og utvikling av hensiktsmessige modeller for samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten.

2. Bakgrunn

Helsetjenesten for eldre ble valgt som tema for fylkeslegenes felles tilsyn i 1998 fordi dette er et politisk høyt prioritert område og fordi det foreligger et betydelig potensiale for forbedringer. Det reises stadig spørsmål om kvaliteten i eldreomsorgen og om brukerne får et forsvarlig tjenestetilbud. Hensikten med kvalitetsforskriften som trådte i kraft 1. mai 1997 var å supplere og utdype allerede eksisterende regelverk på området med formål å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov. Handlingsplanen for eldreomsorgen skal også bidra til å gi de eldre et godt tjenestetilbud når de trenger det, både kapasitets- og kvalitetsmessig.

3. Mål

Det overordnede mål for fylkeslegenes tilsyn er å bidra til kontinuerlig forbedring i helsetjenesten. Tilsynet skal dokumentere hvorvidt de deler av tjenesten som det blir ført tilsyn med utøver sin virksomhet i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav).

Helsetilsynet valgte å avgrense tilsynet med helsetjenesten for eldre til å omfatte:

  • Internkontroll (tilsynsloven)
  • Dekking av grunnleggende behov (kommunehelsetjenesteloven og kvalitetsforskriften)
  • Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester (kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven)

4. Metode

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Det vil si at tilsynet tar utgangspunkt i den plikt virksomheter som yter helsetjenester har etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynslovens § 3) til å etablere systematiske tiltak som sikrer at virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (internkontroll). Internkontroll må betraktes som et lovpålagt styringssystem. I fylkeslegenes rapporter oppsummeres funnene i avvik og anmerkninger.

Avvik: Manglende oppfyllelse av myndighetskrav

Anmerkning: Et forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensiale.

5. Gjennomføring

Det ble gjennomført tilsammen 61 systemrevisjoner fordelt over alle 19 fylker.

Tilsynene ble gjennomført med utgangspunkt i en veileder utarbeidet av en arbeidsgruppe sammensatt med personer fra Helsetilsynet og fylkeslegene. Det ble ført tilsyn med helsetjenesten både i sykehjem og i hjemmesykepleien. Med virksomhet menes i denne rapporten både sykehjem og hjemmesykepleie.

6. FunnN

6.1 Internkontroll

Helsetilsynet ønsket at fylkeslegene etter disse revisjonene skulle ha oversikt over hvor langt kommunenes arbeid med internkontroll knyttet til de aktuelle virksomheter er kommet. Det ble blant annet undersøkt om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet, hvem som har systemansvar og om internkontrollen er forankret i kommunens sentraladministrasjon jf tilsynsloven § 3.

Utdrag fra rapportene:

Et gjennomarbeidet system for internkontroll mangler

Dette er et avvik fra Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

Fylkeslegen hadde i forkant av tilsynsbesøket etterspurt virksomhetens system for internkontroll eller planer for innføring. Fylkeslegen ble tilsendt dokumenter knyttet til internkontrollarbeid relatert til helse- miljø- og sikkerhet. Imidlertid var få av prosedyrene rettet mot helsefaglig utøvelse. Intervjuer viste at de færreste hadde kjennskap til internkontrollplikten knyttet til faglig utøvelse, men henviste til det pågående arbeidet rettet mot helse, miljø og sikkerhet i henhold til arbeidsmiljøloven.

I tilsynsloven § 3 heter det:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheter og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Kravet om internkontroll i helsetjenesten ble tatt inn i tilsynsloven med virkning fra 1. januar 1994.

Det foreligger ingen forskrift som angir nærmere innholdet i kravet om internkontroll. Statens helsetilsyn har av den grunn vært tilbakeholdende med å bruke betegnelsen avvik når det blir avdekket mangler ved internkontrollsystemet. Ut fra lovens krav må det imidlertid kunne forventes at det i 1998 eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. En skriftlig plan må som et minimum inneholde en fremdriftsplan, forslag til innhold i et internkontrollsystem samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

I 36 kommuner manglet internkontrollen helt, og det forelå heller ikke planer for innføring.

I ytterligere 18 kommuner var arbeidet påbegynt, men kommet så kort at fylkeslegen fant grunn til å påpeke det.

Kun i 7 kommuner synes det som om planleggingen eller gjennomføringen er kommet så langt at det tilfredsstiller de kravene til fremdrift som Helsetilsynet har lagt til grunn for dette tilsynet.

Helsetilsynet finner det urovekkende at kun 10% av kommunene har lagt en fremdriftsplan som gjør at systemene er på plass innen år 2000. I kommuner der det er påpekt avvik på dette området, vil det videre arbeidet bli fulgt opp av de respektive fylkeslegene. Helsetilsynet legger til grunn at dette tilsynet gjenspeiler virkeligheten også i andre kommuner. Tilsynet viser hvor kort kommunehelsetjenesten er kommet i arbeidet med å innføre internkontroll. Det er gått fem år siden kravet om internkontroll ble lovhjemlet, og kommunene har i liten grad ut til å ha utnyttet denne tiden til å utvikle styringssystemer som sikrer at internkontrollplikten ivaretas. Det er etter Helsetilsynets oppfatning tvilsomt om nasjonale myndigheters målsetting om innføring av internkontrollsystemer innen år 2000 vil bli oppfylt.

6.2. Dekking av grunnleggende behov systemkrav
Kravet til internkontroll er et overordnet systemkrav. I tillegg stilles konkrete systemkrav i andre lover enn tilsynsloven. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten stiller krav om at kommunen etablerer et system av skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 heter det at

kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Helsetilsynet ønsket gjennom dette tilsynet å få oversikt over hvorvidt virksomhetene gjennom organisering/bemanning har ivaretatt visse grunnleggende behov. Fylkeslegene har under tilsynet både etterspurt systemet og spesifikt sett på hvorvidt utvalgte grunnleggende behov er blitt dekket.

Utdrag fra rapportene:

Det finnes ingen skriftlige prosedyrer i verken hjemmetjenesten eller i sykehjemmet for ivaretagelse av grunnleggende behov.
Avviket baserer seg på følgende observasjoner:
Fylkeslegen har direkte etterspurt aktuelle prosedyrer/dokumenter vedrørende grunnleggende behov i forkant av intervjuet, men ikke mottatt noen. Intervjuer og verifikasjoner bekrefter at slike prosedyrer ikke finnes.

Tilsynet har avdekket at i underkant av halvparten av kommunene ikke hadde etablert system for å sikre brukernes grunnleggende behov. Av i alt 61 kommuner fikk 29 påpekt avvik fordi slike system ikke fantes. I ytterligere syv kommuner ble det påpekt at systemene kunne forbedres. Sammenholdt med funnene knyttet til en manglende internkontroll belyser dette forholdet en alvorlig svikt i kvalitetssikringen av helsetjenesten for eldre. I praksis innebærer det at kommunene verken kan sikre eller dokumentere at vesentlige grunnleggende behov dekkes.

6.3. Dekking av grunnleggende behov materielle krav
Fylkeslegene har i forbindelse med dette tilsynet også sett særskilt på om enkelte konkrete grunnleggende behov rent faktisk dekkes.

Kommunene har plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 1-1.

De tjenester som ytes må være forsvarlige, hvilket følger av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 siste ledd.

Ved revisjonene ønsket en å få klarlagt

  • hvorvidt virksomhetene (sykehjem mv. og hjemmesykepleien) gjennom organisering/ bemanning ivaretar de grunnleggende behov hos den enkelte
  • om pasientene ved sykehjem mv. får de medisinske rutineundersøkelser som beskrives i journalforskriften
  • hvorvidt virksomhetene (sykehjem mv. og hjemmesykepleien) har systemer som sikrer pasientene legekontakt ved behov, slik at behandlingstrengende sykdom blir diagnostisert og medisinsk behandling startet
  • om forordnet medisinsk behandling/ tiltak blir kontinuert og tiltak fulgt opp av virksomhetene

6.3.1. Ivaretagelse av normal døgnrytme, personlig hygiene og naturlige funksjoner
I 21 kommuner har fylkeslegen gjennom avvik eller anmerkning påpekt at pasientenes grunnleggende behov på områdene normal døgnrytme, personlig hygiene eller naturlige funksjoner ikke er godt nok ivaretatt. Dette innebærer at ca. 35% av kommunene ikke har sørget for at grunnleggende behov dekkes på en tilfredsstillende måte. Dette er etter Helsetilsynets vurdering bekymringsfullt.

Utdrag fra rapportene:

Avvik : Pasienter i hjemmetjenesten får ikke dekket grunnleggende behov

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, § 2- 1, jf § 6-3 og Lov om statlig tilsyn >§ 3, dessuten forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene av 27. februar 1997, § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:
- Det ble opplyst at pasienter som trenger hjelp i forbindelse med kveldsstell regelmessig må legge seg tidligere enn de ønsker fordi tjenestetilbudet ikke varer lenger enn til kl. 21.00.
- Det er ikke felles praksis eller faste rutiner som sikrer at pasientene får nødvendig munnstell.
- Det blir opplyst i årsmeldingen for hjemmetjenesten at behovet for levering av mat til pasienter i hjemmetjenesten er større enn tilbudet. Dette ble stadfestet i intervju.
- Det ble opplyst om manglende kapasitet i forhold til å imøtekomme eller tilrettelegge for varetaking av behov for sosial kontakt, samvær og aktivitet.
- Det ble opplyst i intervju at kommunen ikke har nok personell til å etablere døgntjeneste.
- Mangelen på døgntjeneste og avgrenset tilgang på personell også uten døgntjeneste, gjør at pasienter som ellers kunne ha vært hjemme trenger institusjonsplass. Dette øker presset på institusjonene.
- På grunn av at institusjonen ikke kan ta i mot alle som søker om plass, er det til enhver tid pasienter i hjemmetjenesten som har større behov for tilsyn, pleie og omsorg enn de får. Dette vil i seg selv øke risikoen for svikt i hjemmetjenesten.
- I årsmeldingen er det opplyst at kjøkkenet ved sykehjemmet har satt en øvre grense på 10 matporsjoner til brukere av hjemmetjenestene. Det heter videre at behovet i perioder er større, at søknader må avslås og at de 10 porsjonene ved utgangen av 1997 var fordelt på 15 brukere.
- I intervju ble det opplyst at noen av brukerne får for lite mat ved ombæring og at noen som trenger mat levert ikke får.

Det er grunn til å minne om at dette ofte er pasienter som de siste år av sitt liv vil være avhengige av den helsetjenesten kommunen tilbyr.

Flere virksomheter har gitt tilbakemelding til fylkeslegene om en marginal og vanskelig personalsituasjon og satt dette i sammenheng med at grunnleggende behov ikke dekkes på en faglig forsvarlig måte.

Fylkeslegene har ikke sett på de bakenforliggende årsakene til at grunnleggende behov ikke dekkes. Manglende personell kan være en grunn, manglende organisering av tilgjengelige personellressurser kan være en annen. Det er imidlertid viktig å se dette i sammenheng med en manglende internkontroll. Et fungerende internkontrollsystem ville kunne bidra til å sette kommunen i stand til å avdekke svikt i tjenesten og gjøre det lettere å målrette innsatsen mot svake ledd i helsetjenesten for eldre.

6.3.2. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene
Ved revisjonene ønsket man å klarlegge om de eldre får nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Tilsynet så ikke på om hvorvidt nødvendig tannbehandling ble gitt, men var avgrenset til å se på om det var etablert kontakt mellom kommunen og fylkeskommunen for å sikre ivaretagelse.

Nødvendig tannbehandling innbefatter at den offentlige tannhelsetjenesten skal yte nødvendig undersøkelse, diagnostikk og behandling. Dette betyr at det må være samarbeid mellom tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten slik at pasientene får tilbud fra tannhelsetjenesten om nødvendig tannbehandling.

Ivaretatt munnhygiene er det personalet som til daglig har hånd om pleien og omsorgen for brukeren som skal gjennomføre. Tannhelsetjenesten skal bidra til at pleie- og omsorgspersonalet får nødvendig opplæring i tannhelsearbeidet.

Tre tilsyn avdekker at det ikke er regelmessig kontakt med tannhelsetjenesten, og kun ett tilsyn påpekte at munnhygiene kunne ivaretas bedre.

Kvalitetsforskriften stiller krav til prosedyrer som søker å sikre nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. De fleste tilsynene viser at det ikke er utarbeidet skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov. Siden virksomhetene i liten grad kunne dokumentere at munnhygiene og tannhelse var ivaretatt, kan en ikke se bort fra at tilsynsrapportene kan gi et for positivt bilde av situasjonen.

6.3.3. Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
Gjennom dette tilsynet ønsket en å få klarlagt hvorvidt sykehjem/ hjemmesykepleie har systemer som sikrer pasientene legekontakt ved behov, om forordnet medisinsk behandling blir gjennomført i virksomhetene og hvorvidt sykehjemspasienter får de medisinske undersøkelser journalforskriften beskriver.

I forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2, sies det at boformen skal ha tilknyttet:

"en lege som skal ha ansvar for den medisinske behandling. ...

I forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunenes helsetjeneste § 4 heter det bl a at:

"Leder for hjemmesykepleien skal medvirke til at den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn

Alle de reviderte sykehjemmene hadde fast tilsynslege.

Rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene oppfordrer til faste samarbeidsrutiner mellom lege og hjemmesykepleie i form av telefonkontakt, møter mv, og påpeker at organisatoriske forhold ikke må være til hinder for strukturert tverrfaglig samarbeid og nødvendig informasjonsflyt mellom faggrupper. Tilsynet viste at pasienter i hjemmesykepleien som regel benytter sin egen faste lege, dvs. at det ikke er én bestemt lege som er tilknyttet kommunens/ bydelens hjemmesykepleie.

Utdrag fra rapportene:

"Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukerens primærlege.

Det ble etterlyst et bedre system for samarbeid og kontakt med primærlegen til hjemmeboende pasienter.

Når det gjelder pasienter i åpen omsorg, som ikke har primærlege i bydelen, er det vansker å få hjemmebesøk, og å få samarbeidsrutiner til å fungere.

På sykehjemmene er det i relativt stor grad utviklet gode samarbeidsrutiner mellom faggruppene. Kun 7 rapporter omtaler problemer knyttet til manglende rutiner. I hjemmesykepleien synes det å være vanskeligere å få til et tett samarbeid. 25 % av rapportene beskriver at man mangler samarbeidsrutiner mellom sykepleietjenesten og legetjenesten.

Verken sykehjemmene eller hjemmesykepleien har i særlig grad etablert skriftlige systemer som sikrer pasientene nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, jf kvalitetsforskriftens systemkrav.

Tilsynene viser at pasientenes behov for legetjenester ved akutt sykdom ser ut til å bli ivaretatt både på sykehjem og i hjemmesykepleien. Ved mange sykehjem stiller tilsynslegen ved behov også opp på ettermiddag/ kveld. Ellers benyttes legevakt. Det kan i enkelte tilfeller være vanskelig å skaffe legehjelp til sykehjemspasienter på dagtid ved akutt oppstått sykdom. Hjemmesykepleiens pasienter bruker, som tidligere nevnt, sine egne primærleger. Også her kan det være vanskelig å få legetilsyn hjemme på dagtid. Kun unntaksvis har sykehjem/ hjemmesykepleien vanskelig for å følge opp den behandling som blir forordnet.

Sykehjemspasienter skal i henhold til journalforskriften ha medisinsk undersøkelse (legeundersøkelse) ved innleggelse og ved utskrivelse, samt én årlig rutineundersøkelse ved langtidsopphold.

Utdrag fra rapportene:

Legetilsynet ved sykehjemmet tilfredsstiller ikke kravet til faglig forsvarlighet ved at beboerne ikke systematisk vurderes av lege minst en gang i året samt ved innleggelse og utskrivning.

Den helsemessige statusen til langtidsbeboere ved ..... er ikke nedtegnet i journalen.


Ved 19 av de reviderte sykehjemmene (drøyt 30%) utføres ikke årlige medisinske undersøkelser av pasientene. Innkomststatus tas ikke ved 15 (25%) av sykehjemmene. Ved 10 sykehjem foretas det ikke medisinsk undersøkelse før utskrivelse.

Helsetilsynet er tilfreds med at medisinsk undersøkelse og behandling blir tilfredsstillende ivaretatt på de aller fleste sykehjem og i hjemmesykepleien dersom det oppstår akutte eller spesielle behov. Loven stiller imidlertid også krav om rutinemessige medisinske undersøkelser for pasienter i sykehjem. Ved mange sykehjem etterleves ikke dette kravet. Dette er uheldig og viser at legetjenesten for eldre i sykehjem ikke fungerer godt nok. Det er også grunn til å være oppmerksom på at det ofte mangler gode samarbeidsrutiner mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærleger.

Helsetilsynet viser til at det i 1999 skal gjennomføres en kartlegging av legetjenesten i sykehjem.

6.4 Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
Ifølge kommunehelsetjenesteloven har enhver rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen vedkommende bor eller midlertidig oppholder seg. Pleie- og omsorg for eldre vil derfor på kommunalt nivå være en rettighet for søkeren dersom tjenesten anses nødvendig ut fra en helsefaglig vurdering.

Det rettslige grunnlag for dette finner vi i kommunehelsetjenestelovens § 2-1 som også fastlegger at forvaltningslovens regler gjelder for tildeling m.v. av pleie- og omsorgstjenester.
Kravene i forvaltningsloven skal sikre at saksbehandlingen og avgjørelsen er forsvarlig og at søkerens rettigheter blir ivaretatt. Kravene skal i tillegg sikre at avgjørelsen tas med utgangspunkt i det helsetilbud som er nødvendig for søkeren.

Følgende forhold var gjenstand for tilsyn:

  • Tildeling av tjenester, herunder hvem som foretok tildelingen. I følge kommunehelsetjenesteloven skal tildelingen skje av kvalifisert helsepersonell ut fra pasientens behov og bygge på en helsefaglig vurdering
  • Oppfylling av forvaltningslovens krav til forsvarlig saksbehandling, dvs:
  1. hurtig og riktig utredning og avgjørelse
  2. krav til forsvarlig og begrunnelse i rett tid
  3. underretning til søker med opplysning om klagerett, riktig klagefrist og riktig klageinstans

Rapportene fra tilsynet viser som et gjennomgående trekk at saksbehandlingen og den faglige vurdering og begrunnelse for avgjørelsene er mangelfull. Særlig er det påfallende mange brudd på saksbehandlingsreglene både i form av manglende vedtak og manglende behandling av søknader. Den mest gjennomgående feil synes likevel å være manglende eller mangelfull faglig begrunnelse for de vedtak som fattes.

Rapportene fra tilsynet viser en manglende forståelse for og innsikt i forvaltningslovens innhold og hva som ligger i kravet til forsvarlig saksbehandling.

Utdrag fra rapportene:

I flere vedtak henvises ikke til hvilket lovverk saken er behandlet etter.
Selve saksutredningen var i de fleste tilfeller mangelfull. Det forelå ingen/liten faglig utredning og vurdering hverken sykepleiefaglig og/eller medisinskfaglig.
Det var sjelden en faglig begrunnelse for vedtaket. Et vedtak som begrunnes med plassavvik er å regne som et avslag. En slik begrunnelse er ikke holdbar i forhold til kommunehelsetjenestelovens § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og kravene i forvaltningsloven.
I en del vedtak var det ikke opplyst om klageadgang. I andre tilfeller var det oppgitt gal klageinstans.

I 46 kommuner ble det konstatert avvik når det gjaldt saksbehandling ved tildeling og bortfall av helsetjenester. Dette utgjør 75% av de kommunene som det ble ført tilsyn med.

Helsetilsynet ser alvorlig på at eldres rettssikkerhet ved søknad om helsetjenester ikke ivaretas i de fleste kommuner. Dette har i praksis stor betydning for om pasienter tildeles de tjenester de har et medisinsk og pleiemessig behov for og et lovmessig krav på.

7. Regelverksforbedringer

Fylkeslegene har i tilsynet avdekket mange avvik fra regelverket. Etter Helsetilsynets oppfatning skyldes ikke dette at regelverket er for strengt. De lovkrav som stilles til kommunene på dette området må betraktes som et minimum av hva det offentlige bør tilby.

Kravet om at virksomheten skal ha et internkontrollsystem er hjemlet i tilsynsloven. I over halvparten av kommunene manglet internkontrollsystem, og de hadde heller ikke planer om å innføre dette. Vi antar at en internkontrollforskrift vil gjøre det lettere å utvikle slike systemer, og vil igjen presisere behovet for at departementet utarbeider en forskrift som i større grad enn dagens myndighetskrav gir internkontrollplikten et materielt innhold.

Det kan synes som det har vært lite heldig for innføringen av internkontroll i kommunene at plikten til å ha internkontroll kun er nedfelt i lov om statlig tilsyn. Det kunne vært en fordel om kommunenes plikt til å ha internkontroll i tillegg ble hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, en lov kommunene kjenner godt.

Saksbehandlingen ved tildeling mv av pleie- og omsorgstjenester skal følge forvaltningslovens regler, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1. I 75% av de kommunene tilsynet omfattet ble det konstatert avvik fra lovens regler. Vi ser på tross av dette ikke grunn til endring av regelverket. Det må arbeides for å skape forståelse i kommunen for at forvaltningslovens og kommunehelsetjenestelovens regler er nødvendige for å sikre den enkeltes rettigheter.

8. Oppfølging

Når det konstateres avvik fra myndighetskrav, viser en nasjonal oversikt at påpeking av dette i de aller fleste tilfeller har ført til at virksomhetene har rettet forholdet. Dersom avviket ikke rettes kan Helsetilsynet på anmodning fra fylkeslegen og etter en selvstendig vurdering gi pålegg om at avvik skal rettes. Ingen av de aktuelle tilsynene har hittil ført til oversendelse til Helsetilsynet for en slik vurdering.

Den enkelte fylkeslege vil følge opp avvik overfor den enkelte reviderte.

Denne rapporten vil bli distribuert via fylkeslegene til alle landets kommuner.

Erfaringene fra dette tilsynet vil trekkes inn i Kvalitetsrådgiverprogrammet til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Første halvdel av 1999 vil Helsetilsynet gjennomføre et prosjekt med kartlegging av legetjenester i sykehjem. Kartleggingen vil bestå av en kvantitativ del (spørreskjema til alle sykehjem ) og en kvalitativ del i form av intervjuer på 10-12 sykehjem. Hensikten er å få en dokumentert beskrivelse av dimensjoneringen av legetjenester i sykehjem, organisering av tjenesten i den enkelte institusjon og kvalifisering av legen.

Helsetilsynet vil vurdere behovet for å utarbeide en veileder om helsetjenesten for eldre i kommunene.

Vi gjør oppmerksom på at fylkeslegenes rapporter er offentlig tilgjengelige. Kopier av alle eller enkelte rapporter kan fås ved henvendelse til Helsetilsynet eller til den aktuelle fylkeslege. De fleste rapportene er lagt ut på internett og kan leses på Helsetilsynets hjemmesider

Gå til toppen