Fylkesmannen i Hedmark

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen har ført tilsyn med Stange kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de områder det ble ført tilsyn med.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Stange kommune, ved sin ledelse og styring, har lagt til rette for og følger opp at brukere over 18 år med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem (ROP-brukere), får forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Dette vil være kjennetegnet av

  • Samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og samtidig ruslidelse
  • Helsehjelp tilpasset den enkelte pasient, og at bruker får anledning til medvirkning
  • Tilstrekkelig kompetanse i alle ledd
  • Nødvendig samhandling mellom personell i de ulike enhetene.

Det ble funnet ett avvik og gitt en merknad ved tilsynet.

Avvik:

Stange kommune har ikke sikret, gjennom systematisk styring og kontroll, at ROP-brukernes rettsikkerhet ivaretas, fordi det ikke differensieres mellom tilfeller der det er krav om vedtak og tilfeller hvor dette ikke er nødvendig.

Merknad:

Stange kommune benytter i liten grad individuell plan (IP) som hjelpemiddel. Bruk av IP vil kunne bidra til kvalitetssikring av koordinering og samordning av tjenester til denne brukergruppen.

Anne Kristine Hallum
revisjonsleder

Arild Bækkevold
revisor

 

Bente Nygaard Lindstad
revisor

Harald Vallgårda
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved 19.4.2017 til 19.12.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Vi har under tilsynet kun sett på de faktiske forhold knyttet til tilsynsområdet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen i lov om statlige tilsyn i helse- og omsorgstjenesten § 2 og lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring
  • 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

    Rådmannen er øverste felles leder for både helse- og omsorg og for sosiale tjenester i Nav.

    Stangehjelpa er organisert under kommunalsjef for Helse og omsorg og har syv team med til sammen 34 ansatte med ulik yrkesbakgrunn. Teamene er tverrfaglig sammensatt og ledes av en fag/team-leder. Rus og avhengighet er organisert som eget team med til sammen 8 ansatte. Stangehjelpa arbeider ut fra prinsippet om en dør inn, hvor alle skal få hjelp uten ventetid, uavhengig av alvorlighetsgrad. Basert på en førstesamtale hvor det blir klarlagt hva den enkelte har behov for av hjelp, planlegges så den videre hjelpen det er behov for hos den enkelte.

    Tilbakemeldingsverktøyet FIT (Feedback Informed Treatment) forsøkes brukt på alle klienter i samtaler, for å følge med på og utforme hjelpen etter den enkeltes behov.

    Nav Stange er organisert i to avdelinger med to avdelingsledere som leder to team hver. Teamene er Arbeid og kartlegging, Ungdomsteam, Oppfølging 30+ og Marked og stab. Nav har ikke egne veiledere til ROP-brukere, da veilederne har portefølje ut fra brukers fødselsdato og innsatsbehov. Alle brukere følges opp individuelt. Veilederne samarbeider med bla. Stangehjelpa om oppfølging av brukere med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

    3. Gjennomføring

    Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

    Revisjonsvarsel ble utsendt 19.4.2017 med opprinnelig planlagt tilsyn 12.-14. september 2017. Dette ble senere endret til 7.-9. november 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet «Dokumentunderlag».

    31.10.17 ble det lest journaler fra Stangehjelpa og mapper fra Nav.

    Åpningsmøte ble avholdt 7.11.2017.

    Intervjuer

    15 ansatte ble intervjuet. I tillegg ble det i forkant gjennomført samtaler med 6 brukere, og det ble foretatt gruppesamtale med 6 leger ved Stange legesenter. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet «Dokumentunderlag».

    Sluttmøte ble avholdt 9.11.2017.

    4. Hva tilsynet omfattet

    Tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke hvordan Stange kommune legger til rette for og følger opp at voksne personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassende, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

    5. Funn

    Avvik

    Stange kommune har ikke sikret, gjennom systematisk styring og kontroll, at ROP-brukernes rettsikkerhet ivaretas, fordi det ikke differensieres mellom tilfeller der det er krav om vedtak og tilfeller hvor dette ikke er nødvendig.

    Dette er brudd på følgende myndighetskrav:

    Lov om helse- og omsorgstjenester (hol) § 3-2 nr. 6, pasient og brukerrettigheter § 2-7 (2) og § 7-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§-5-9.

    Avviket bygger på følgende funn:

    1. Hol § 3-2 første ledd nr. 6 praktisk bistand i hjemmet
      a. ROP-brukere i Stange kan få oppfølging til å mestre å bo fra både Stangehjelpa og via Tjenesteenheten. Tjenesteenheten fatter vedtak om dette, det gjør ikke Stangehjelpa. Dette innebærer at det er ulik praksis internt i Stange kommune for samme tjeneste etter samme lovverk for samme målgruppe.
      b. Dette forholdet er kjent av ledelsen, og det er likevel ikke fattet beslutning om ens praksis.

    2. Kommunen har avvikssystemet EQS. Det meldes ikke avvik av faglig karakter for ROP-brukere i EQS fra Stangehjelpa, selv om alle ansatte har fått opplæring i systemet. Stangehjelpa viser til at de har en uformell tilbakemeldingskultur mellom ansatte og leder som de mener ivaretar avviksrapportering. Stangehjelpa benytter tilbakemeldinger via FIT (Feedback Informed Treatment) som en del av denne kulturen. Denne praksisen kan føre til manglende oversikt på systemnivå, og manglende mulighet til å bruke avvikene i generell forbedring av tjenesten, noe som er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
    3. Kommunen har ikke systematisk risikovurdert tjenestene til ROP-brukerne gjennom f.eks. ROS-analyse (risiko- og sårbarhetsanalyse).

    4. Klagerettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven
      a. Det fattes som hovedregel ikke vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §3-2 nr. 6 bokstav a og b hos Stangehjelpa
      b. Unntaket er tilfeller hvor ROP-brukere har behov for vedtak for å ivareta rettigheten for gratis tannhelsetjeneste.
      c. Brukeren informeres i første samtale om muligheten for å klage på tjenesten ved å gi direkte tilbakemelding til sin Stangehjelper, eller de kan henvende seg direkte til leder for Stangehjelpa. Slike henvendelser forekommer, og de løses enten av vedkommendes kontaktperson, eller av leder for Stangehjelpa. Brukernes rett til å klage til Fylkesmannen jf. pasient- og brukerrettighetsloven kap. 7 gjøres ikke kjent for brukerne.

    Merknad:

    Stange kommune benytter i liten grad individuell plan (IP) som hjelpemiddel. Bruk av IP vil kunne bidra til kvalitetssikring av koordinering og samordning av tjenester til denne brukergruppen.

    Det vises her til sosialtjenesteloven § 28, helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

    Merknaden bygger på:

    1. Det foreligger ingen vedtak om individuell plan (IP) etter sosialtjenesteloven § 28 for perioden 01.01.16 og fram til dato for tilsyn, 31.10.17.

    2. Av de17 brukermappene (papir og elektronisk) som Fylkesmannen har gjennomgått, har kun 1 person IP, og denne er utarbeidet av Tyrili.

    3. Det framkommer av oversendt dokumentasjon og intervjuer at oppmerksomheten rundt IP etter sosialtjenesteloven §28 er lav hos Nav og ukjent utenfor Nav.

    4. I delegasjonsvedtak fra rådmannen til Nav-kontoret på sosialtjenesteloven, er alle de individuelle tjenestene delegert videre ut i Nav-kontoret, bortsett fra IP etter lovens § 28 som stopper hos Nav-leder.

    5. Rutinen som foreligger for IP i Stange kommune omtaler ikke Nav sitt ansvar for denne tjenesten, jf. sosialtjenesteloven § 28.

    6. I intervju og dokumentasjonsgjennomgangen kom det fram at det er få brukere som har individuell plan (IP) eller annen dokumentasjon som viser mål og tiltak, plan for gjennomføring og evaluering av samlet tjenestetilbud.

    7. Det framkommer i intervjuer at det har vært en del uvirksomme IP for ROP-brukere, og at mange av disse er avsluttet i AKOS ila det siste året.

    8. Vi ser ikke at det er opprettet nye IP for ROP-brukere uten LAR.

    9. Antall IP for ROP-brukere i Stange kommune er lav. Det framkommer at det hovedsakelig er LAR-brukere som har IP, og at disse planene er utarbeidet av andre enn Stange kommune.

    10. Ansatte opplever det elektroniske systemet AKOS som vanskelig og lite hensiktsmessig for IP for ROP-brukere.

    11. Stangehjelpa bruker første samtale til å innhente muntlig samtykke til kontakt med andre instanser. Dette journalføres i notat fra samtalen og kan være vanskelig å finne igjen. Dette samtykket er ikke tidsbegrenset.

    6. Vurdering av enhetens styringssystem

    Mange av kommunens rutiner ble laget etter at tilsynet var varslet. Disse var i varierende grad implementert.

    Stangehjelpa har en stor tiltro til egen tilbakemeldingskultur som medfører at de har valgt å se bort fra kommunens øvrige styringsparametere og kravene i forskrift om ledelse og kontroll. I tillegg mangler de fokus på enkeltpasienters rettigheter knyttet til tjenestene. Rådmannen var ikke klar over at det manglet risikoanalyser på området. Ledelsen er klar over manglende rettighetsfokus i enkeltsaker knyttet opp mot Stangehjelpas praksis. Dette har vært tema i ledelsen uten at det er blitt fulgt opp.

    Internt i Helse- og omsorg er det ulik praksis knyttet til å fatte vedtak om praktisk bistand i bolig, (hol § 3-2 nr 6) i henholdsvis Tjenesteenheten og Stangehjelpa. Dette tilsier at styringen på dette området ikke er tydelig.

    Det er i Nav ikke fattet noen vedtak etter sosialtjenesteloven § 28 om IP. Denne paragrafen er heller ikke videre delegert fra Nav-leder. Det fremkom at dette var en forglemmelse, da hele paragrafen var glemt i delegeringen. I en så stor kommune, med mange brukere, er det rimelig å anta at noen av disse ville ha hatt rett til IP etter lov om sosiale tjenester i Nav. Siden denne ikke er delegert, og det ikke foreligger rutiner for IP og heller ikke etterspørres av ledere, er ikke tjenesten tilstrekkelig styrt til at brukerne rettsikkerhet ivaretas. Dette viser at oppmerksomheten rundt Navs ansvar knyttet til individuell plan er for lav.

    7. Regelverk

    • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §§ 2 og 3
    • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
    • Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
    • Lov om pasient- og brukerrettighete
    • Lov om helsepersonell mm.
    • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
    • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
    • Forskrift om interkontroll for kommunens arbeids- og velferdsforvaltning (interkontrollforskriften)
    • Forskrift om pasientjournal

    8. Dokumentunderlag

    Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    Fra Stangehjelpa:

    • Organisasjonskart med ansvarsforhold
    • Slik jobber vi i Stangehjelpa
    • Organisasjonskart
    • Prosedyre for internkontroll helse- og omsorg
    • Dokumentasjon i pasientjournal
    • Sjekkliste egenkontroll pasientjournal
    • Oversikt over styringsstruktur
    • Kommuneplan Helse- og omsorg 2016-2026
    • Strategikart Stangehjelpa med tiltak 2018
    • Oversikt over alle ansatte og ledere rus/psykisk helse
    • Kompetanseoversikt ansatte
    • Oversikt over arbeidstider
    • Beskrivelse av nyansatte/vikar oppfølging
    • Nyansatt sjekklista
    • Samarbeidsavtale Nav – Stangehjelpa
    • Samarbeidsavtale Stangehjelpa – Flykningstjenesten
    • Informasjon leger KAD psykisk helse/rus
    • Samarbeidsavtale Stangehjelpa - barnevernstjenesten
    • Samarbeidsavtale Stange kommune og Nav Hedmark
    • Rutiner for saksgang i Stangehjelpa
    • Rundskriv 4/2017
    • Rutine for elektronisk samhandling i Stange kommune, fastlegekontor, sykehuset og Tømmerli
    • IPLOS registrering
    • Arkivregler, postjournal og brevrutiner
    • Bruk av Gerica
    • Journalansvarlig Gerica
    • Fra bekymring til handling - barn og unge
    • Fra bekymring til melding til barnevernet
    • Selvmordsrisikovurdering - prosedyre
    • Kronikk aftenposten; ingen kan føresjå sjølvmord
    • Plan for opplæringstiltak/internundervisning
    • FIT veiledning – individuell
    • Fellesmøter/ferdighetstrening høst 2017
    • Årsrapport Stangehjelpa 2016
    • Årsrapport Rusteamet 2016
    • Beskrivelse av møtestrukturer
    • Forklaring på manglende avviksrapportering
    • Prosedyre for melding av hendelser, avvik og skademelding
    • Rapport fra internrevisjon 2015
    • Notat evalueringsrapport mai 2016 lukking av avvik
    • Henvendelsesskjema Stangehjelpa
    • Stangehjelpa på nett
    • Brukerplankartlegging 2016
    • Oversikt over pasienter i målgruppa

    Fra Nav

    • Organisasjonskart
    • Oppfølging av ROP-brukere
    • Oversikt over ansatte
    • Oversikt over møtestruktur
    • Oversikt over styrende dokumenter i EQS
    • Delegasjonsreglement
    • Oversikt over ansatte med bakgrunn
    • Kartlegging av kompetansebeholdning
    • Beskrivelse av fordeling av oppgaver
    • Beskrivelse oppgavefordeling IP
    • Beskrivelse oppgavefordeling sosialtjenesteloven § 17
    • Opplæring og kompetanseplaner
    • Plan nyansatte
    • Oversikt over kurskatalog fra læring@nav
    • Prosedyre for nye brukere av økonomisk sosialhjelp
    • Prosedyre for individuell plan, personlig koordinator og ansvarsgrupper
    • Kartleggingsskjema
    • Samarbeidsavtale Nav - Stangehjelpa
    • Prosedyre for overgang fra barnevern til sosiale tjenester
    • Prosedyre samarbeid Nav - Flykningtjenesten
    • Oversikt over brukere på området
    • Tiltak for å sikre brukermedvirkning
    • Rutiner for internkontroll
    • Prosedyre for behandling av avvik og hendelse meldinger
    • Risikovurderinger - mal
    • KVP internkontrollsystem
    • Avviksmeldinger 2015 og 2016
    • ROS analyse mai 2016 for Nav Stange
    • ROS analyse 2015 Nav Stange
    • Partnerskapsavtalen (samarbeidsavtale) mellom Stange kommune og Nav Hedmark

    Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

    • Møtereferat mellom Tjenesteenheten og Stangehjelpa av 6. oktober 2017
    • Rutiner for saksgang i Stangehjelpa, oppdatert versjon
    • Forslag om grensesnitt generell råd og veiledning og økonomisk råd og veiledning Nav
    • Rutine for individuell plan, personlig koordinator og ansvarsgrupper fra Tjenesteenheten
    • Samtykkeerklæring Nav
    • Kartleggingsskjema Nav
    • Oversikt over antall IP etter sosialtjenesteloven § 28
    • Oversikt over antall vedtak etter sosialtjenesteloven § 17

    9. Deltakere ved tilsynet

    I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

    Deltakere ved tilsynet

    Navn

    Funksjon / stilling

    Åpningsmøte

    Intervju

    Sluttmøte

    Keith Peavy

    Forsker BI

    X

     

    X

    Mette Tangen

    Spesialsykepleier

    X

    X

    X

    Birgit Valla

    Avdelingsleder, psykologspesialist

    X

    X

    X

    Tone Foss Johansen

    Veileder Nav, sosionom

    X

    X

     

    Mona Engebakken

    Gjeldsrådgiver Nav, økonom

    X

    X

     

    Marianne Engen

    Spesialsykepleier

    X

     

    X

    Mette Fuglerud

    Barnevernspedagog

    X

     

    X

    Solveig Bækkevold

    Spesialsykepleier

    X

     

    X

    Thea Marie Sletten

    Psykologistudent i hoved praksis

    X

       

    Jenny Tenmann

    Psykolog

    X

       

    Pia Solberg

    Psykolog

    X

       

    Lene Leitz S. Eldøen

    Psykiatrisk sykepleier

    X

       

    Linn Sunniva S. Tangen

    Fagleder rusteam sosionom

    X

    X

    X

    Tom Kristiansen

    Miljøarbeider

    X

    X

    X

    Are Stenfelt-Nilsen

    Erfaringskonsulent og nestleder

    X

    X

     

    Tove Selnes

    Kommunalsjef

    X

    X

     

    Thilla Marie Nerli Lerberg

    Virksomhetsleder

    X

    X

    X

    Stein E. Thorud

    Rådmann

    X

    X

    X

    Line Lysbakken

    Psykologspesialist

    X

       

    G. Julius Aas

    Psykolog

       

    X

    Aud Helene Fjeldseth

    Avdelingsleder Nav

     

    X

    X

    Kari Severinsen

    Avdelingsleder Nav

     

    X

    X

    Marit Strømstad

    Spesialsykepleier

       

    X

    Miriam Sdyth

    Teamleder barn/unge

       

    X

    Ingunn Nøkleholm

         

    X

    Reidar Thorsrud

    Fagleder Aktivitet og Bistand

       

    X

    Rita Oja

         

    X

    Tone S. Qviller

    Nav-leder

     

    X

    X

    Marianne Furuli

         

    X

    Nina Sandberg (Nav-veileder) bisto med journalgjennomgang 31.10.17 og informerte om praksis i denne sammenheng.

    Fra tilsynsmyndighetene deltok:

    Anne Kristine Hallum seniorrådgiver og revisjonsleder
    Harald Vallgårda ass. fylkeslege og revisor ved tilsynet
    Bente Nygard Lindstad seniorrådgiver og revisor ved tilsynet
    Arild Bækkevold seniorrådgiver og revisor ved tilsynet

    Gå til toppen