Avslutning av tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har konkludert med at XXXX kommune ikke sørget for at en pasient fikk forsvarlig helsehjelp under sykehjemsopphold i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a.

Vi har også avdekket mangler ved XXXX kommunes internkontroll/styringssystem knyttet til følgende områder:

• hjelp og tilsyn ved sigarettrøyking
• journalføring/dokumentasjonsplikt

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX oversendt en tilsynssak fra Helsetilsynet i XXXX. Tilsynssaken gjelder en hendelse ved XXXX sykehjem den XXXX, der pasient XXXX, pådro seg alvorlige brannskader som følge av sigarettrøyking. Vi har senere fått opplyst at pasienten døde i XXXX.

Oversendelsen fra Helsetilsynet i XXXX gjelder også vurdering av spørsmålet om politiet bør reagere med påtale-/ foretaksstraff mot XXXX kommune. Statens helsetilsyn har i brev av XXXX til XXXX politidistrikt kommet til at det ikke er grunnlag for å anbefale at det reageres med foretaksstraff mot XXXX kommune for brudd på kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a, jf. helsepersonelloven § 1. Statens helsetilsyn fant heller ikke grunnlag for å begjære påtale etter helsepersonelloven § 67, da vi ikke kunne se at noen enkelt helsepersonell kunne bebreides for at pasienten ble skadelidende.

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av brev av XXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXX, som klaget på vegne av pasientens ektefelle, XXXX. Vi har i brev av XXXX fått opplyst fra advokat XXXX at han representerer XXXX i forbindelse med tilsynssaken.

Saksforholdet

Pasienten fikk hjerneslag i XXXX med hemiparese (nedsatt muskelkraft/lammelse) i venstre side av kroppen. Dette medførte stort funksjonstap med spasmer og kroniske smerter i venstre side av kroppen. XXXX atferd og personlighet ble totalt endret etter hjerneslaget. XXXX neglisjerte sin venstre side, fikk dårlig konsentrasjon og oppmerksomhet, og XXXX mistet vurderingsevnen og opplevelsen av ”tiden som er gått” etter ulike aktiviteter.

XXXX. I vedtak av XXXX fikk pasienten innvilget jevnlig avlastningsopphold ved XXXX sykehjem. XXXX.

Under pasientens siste avlastningsopphold ved XXXX sykehjem ble det den XXXX, få minutter etter kl 15.00, oppdaget at det brant i pasientens klær/stol, mens XXXX satt på verandaen. Personalet ble varslet og brannen ble slukket. Pasienten ble tatt hånd om og skylt med vann fram til ambulansepersonellet ankom. Pasienten ble innlagt på sykehus for behandling.

Politiet skriver at det ikke er fastslått om brannen har oppstått som følge av antenning i pasientens klær ved glo fra sigarett eller åpen flamme, eller om brannen har startet i rullestolens høyre armlene som følge av antenning av åpen flamme. Det kan ikke fastslås om brannen er antent som følge av et ulykkestilfelle eller ved en tilsiktet handling.

Sykehjemmet har forklart at pasienten denne dagen hadde en assistent/pleier hos seg nesten hele tiden. Assistenten fulgte pasienten ut på terrassen ca kl 14.00 og tente en sigarett for henne. Etter at sigaretten var tent la assistenten sigarettpakken og lighteren tilbake på vaktrommet. Etter ca 14-20 min gikk assistenten tilbake til pasienten og spurte om XXXX ville inn igjen. Pasienten var ifølge assistenten da ferdig med å røyke, men ville fortsatt sitte ute. Assistenten gikk av vakt rett før klokken 15. Det fremgår av politidokumentene at det ikke forelå noen restriksjoner om at pasienten ikke skulle røyke uten tilsyn.

Pasientens ektefelle har i politiavhør av XXXX forklart at det før denne hendelsen hadde vært tre tilløp til brann. Pasienten hadde da sittet på terrassen uten tilsyn, med lighter og sigaretter. Pasientens ektefelle har i eget referat av XXXX skrevet at XXXX før pasientens siste opphold på sykehjemmet hadde protestert på at XXXX ikke fikk XXXX under avlastningsoppholdene. Behovet var begrunnet med pasientens helt spesielle røykevaner, faren rundt dette og at pasienten ikke måtte forlates når XXXX røykte eller var i besittelse av fyr eller lignende.

Sykehjemmet har tidligere registrert ett tilfelle med tilløp til brann forårsaket av pasienten XXXX. På grunn av denne hendelsen innførte sykehjemmet restriksjoner i forhold til pasientens røyking og økte bemanningen rundt pasienten. Det fremgår av daglig rapport av XXXX at sykehjemmet skulle oppbevare sigarettene og lighter på vaktrommet, at XXXX skulle få en sigarett i timen og at sigaretten skulle tennes på for XXXX, og at XXXX skulle ha på skinnforkle ved røyking. Det fremgår videre at helsepersonellet på sykehjemmet tok ti lightere fra pasienten denne dagen.

Tiltakene er ikke nedtegnet i tiltaksplanen. Fare for, eller risiko for brann/brannskader forbundet med pasientens røyking, er heller ikke dokumentert i tiltaksplanen.

I innkomstnotat fra siste avlastningsopphold XXXX er ikke sigarettrøyking og sikkerhet problematisert. Forut for brannepisoden der pasienten døde, er det i pasientens tiltaksplan kun nedfelt at røykingen skal reduseres for dermed å redusere faren for nikotinrelaterte sykdommer. Dette ble nedtegnet i forbindelse med pasientens siste avlastningsopphold.

Det fremgår av politidokumentene at pasienten ikke ønsket å bruke brannhemmende teppe/forkle ved røyking.

Sykehjemmet utarbeidet og innførte nye regler for sigarettrøyking XXXX. Ifølge de nye retningslinjene, er det fra denne dato kun tillatt å røyke på egne røykerom under tilsyn av personalet. Utendørs er det kun tillatt å røyke foran hovedinngangen på sykehjemmet. Ved røyking inne på røykerommet må det brukes røykeforkle. Det opplyses at disse reglene er midlertidige og at de skal gjelde i påvente av at sykehjemmet utarbeider endelige retningslinjer for sigarettrøking.

I kommunens redegjørelse av XXXX fremgår at det ved innkomst av nye pasienter foretas en innkomstsamtale. På bakgrunn av denne gjøres en risikovurdering og en vurdering av om det må iverksettes eventuelle tiltak. Det henvises til prosesskart – fra innskriving til utskriving.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om XXXX kommune sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a. Vi vil videre vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll-/styringssystem ivaretok kravene i helselovgivningen, jf. internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften.

Vi har i denne sammenheng vurdert følgende områder:

• hjelp og tilsyn ved sigarettrøyking
• journalføring og dokumentasjonsplikt

Rettslig grunnlag for vår vurdering

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den hjelpen som ytes er forsvarlig. Dette kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens organisering av helsehjelp, jf. helsepersonellovens §§ 4 og 16.

Det følger av merknadene til helsepersonelloven § 16 at virksomhetens plikt til organisering og tilrettelegging av virksomheten korresponderer med tilsvarende plikt til forsvarlighet som utledes av kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Kravet om forsvarlighet innebærer at kommunen må organisere og tilrettelegge for at helsepersonell kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

stiller krav til virksomhetens styring, kontroll og kontinuerlige forbedringsarbeid av tjenesten. Virksomheten skal etablere tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes på en systematisk måte. Dokumentasjon på styringssystemet skal til en hver tid være oppdatert og tilgjengelig. Et velfungerende system for egenkontroll er derfor et godt hjelpemiddel for å sikre at brukerne får den helsehjelpen de har behov for, på rett sted til rett tid.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester av 27. juni 2003 nr. 792 (kvalitetsforskriften) og internkontrollforskriften supplerer hverandre i stor grad. Mens internkontrollforskriften retter søkelyset mot den enkelte virksomhets egne systemer, retter kvalitetsforskriften søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenestene

Kvalitetsforskriften skal sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får dekket sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. Den enkelte virksomhet skal ha egne systemer som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, utføres, organiseres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer.

Se ellers relevante lov- og forskriftsbestemmelser som følger i eget vedlegg til denne saken.

Vurdering av oppfølgingen ved sigarettrøyking

Statens helsetilsyn vil først vurdere om den hjelp og tilsyn pasienten fikk i forbindelse med sigarettrøyking var faglig forsvarlig etter kommunehelsetjenesteloven § 6-3 tredje ledd, jf. § 1-3a.

Pleie og omsorg til den enkelte pasient tar utgangspunkt i den enkeltes behov for hjelp og bistand, funksjonsnivå og ressurser. Balansen mellom å hjelpe eller utføre for pasienten, og å legge til rette slik at pasienten kan være selvhjulpen, er basert på faglige vurderinger tilknyttet den konkrete aktivitet og den enkelte pasient.

Når pasienten, av ulike årsaker, har redusert evne eller mulighet til å vurdere og å forstå konsekvenser av sine beslutninger eller handlinger, har helsepersonell et ekstra stort ansvar for å beskytte pasienten mot fare og skade. Det er da avgjørende at pleie- og omsorgspersonell bruker tid på å skape et tillitsforhold til pasienten, igangsetter tiltak som beskytter pasienten og samtidig ivaretar pasientens rett til selvbestemmelse. Pasientens rett til selv å bestemme står sterkt.

Håndtering av sigaretter og fyr/lighter er forbundet med risiko for pasienter med redusert funksjonsevne. Ved reduksjon av både fysisk og psykisk funksjonsevne vurderes risikoen som ekstra stor. En brann/tilløp til brann kan få store konsekvenser for både pasienten selv og andre pasienter som oppholder seg sammen med pasienten. Å ha oppmerksomhet på denne risikoen, og på forebyggende og avvergende tiltak, er derfor nødvendig for pasientenes trygghet og sikkerhet.

Aktuelle tiltak i denne sammenheng kan være å redusere omfang og tilgang til sigarettrøyking, tiltak av teknisk art, som for eksempel bruk av brannhemmende forkle/teppe, samt hjelp og tilsyn under røyking.

Vurderinger, avtaler som er gjort og tiltak som er igangsatt skal fremgå av pasientens tiltaksplan. Tiltakene skal evalueres og eventuelt revurderes dersom de ikke fungerer etter intensjonen. Oppfølging og evaluering skal dokumenteres i pasientens journal.

Sykehjemmet gjorde en risikovurdering av pasientens røykebehov og røykevaner. De oppfattet først situasjonen slik at pasienten røykte for mye og inngikk en avtale med pasienten om reduksjon av antall sigaretter. Etter branntilløpet ved tidligere opphold ble det igangsatt tiltak for å hindre gjentakelse. Sigaretter og lightere ble gjort utilgjengelig for pasienten og sigaretten ble tent på for XXXX, også dette etter avtale med pasienten. Disse tiltakene ble imidlertid ikke dokumentert i pasientens tiltaksplan. Av daglig rapport fremgår det at det på dette tidspunktet også ble bestemt å innføre bruk av skinnforkle under røyking. Dette ble likevel ikke tatt i bruk. Hvilke vurderinger og beslutninger som deretter ble foretatt om bruk av skinnforkle er ikke dokumentert i journalen. På grunn av pasientens store behov for hjelp og bistand økte sykehjemmet bemanningen ved siste opphold. Det ble imidlertid ikke vurdert å være behov for at pasienten hadde kontinuerlig tilsyn under røyking. Røyking og sikkerhet er heller ikke problematisert i innkomstnotatet.

Pasienten hadde omfattende funksjonssvikt og et stort hjelpebehov etter hjerneslaget. Pasientens tilstand utgjorde en stor risiko for at brann var til stede ved røyking. Dette skulle fremgått i pasientens tiltaksplan og i innkomstnotatet fra siste opphold. Opplysninger fra pårørende ved innleggelsen skulle også tilsi en større oppmerksomhet på risikoen for brannfarlige situasjoner under pasientens røyking enn det som fremgår i pasientens journal.

Etter Statens helsetilsyns vurdering skulle sykehjemmet gjennomført bruk av brannhemmende forkle/teppe slik som vurdert etter hendelsen i XXXX. Det vurderes som mulig at pasienten ville godta dette som en del av avtalen om røyking som XXXX hadde godkjent. Dersom det ikke lot seg gjøre å få gjennomført tiltaket, skulle sykehjemmet vurdert andre kompenserende tiltak. Å ha tilsyn med pasienten under røyking ville da vært det mest nærliggende tiltaket. Kontinuerlig tilsyn under sigarettrøyking vurderes som det eneste tiltaket som ville ivaretatt pasientens sikkerhet optimalt.

Statens helsetilsyn vurderer at manglene ovenfor medførte at pasientens sikkerhet ikke ble tilstrekkelig ivaretatt. På grunn av den store risikoen ved sigarettrøyking vurderes det som uforsvarlig at dette ikke ble gjort. Hovedårsaken til denne vurderingen er at sykehjemmet ikke hadde en god nok oppmerksomhet på risikoen ved at pasienten røykte uten brannhemmende tiltak eller tilsyn. Opplysninger fra pårørende, tidligere hendelse og pasientens funksjonssvikt skulle tilsi en større aktsomhet ved pasientens røykesituasjon.

Statens helsetilsyn finner at XXXX kommune ikke foretok en tilstrekkelig risikovurdering etterfulgt av nødvendige tiltak og oppfølging, for å sikre at pasienten fikk tilstrekkelig hjelp ved sigarettrøyking. Helsehjelpen pasient fikk i forbindelse med røyking var ikke tilstrekkelig for å ivareta pasientens sikkerhet, og dermed faglig uforsvarlig og brudd på kommunehelsetjenesteloven § 6-3 tredje ledd, jf. § 1-3a.

Vurdering av sykehjemmets rutiner

Statens helsetilsyn vil videre vurdere om XXXX kommune hadde et styrings-/ internkontrollsystem som sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter i røykesituasjonen gjennom gode rutiner og prosedyrer.

Det følger av § 4 i internkontrollforskriften at kommunen skal skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt, og ved behov iverksette forbedringstiltak. Som en del av internkontrollplikten skal virksomhetsleder etablere og oppdatere skriftlige prosedyrer for evaluering, kontroll og vurdering av risikoforhold, likeledes sørge for at avvik rapporteres. I kvalitetsforskriften § 3 stilles det på samme måte krav om å utarbeide skriftlige prosedyrer for å kvalitetssikre virksomhetens konkrete oppgaver og mål.

Dersom ikke ledelsen etablerer et styringssystem som i tilstrekkelig grad sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, eller at ledelsen ikke følger opp og kontrollerer om styringssystemene fungerer som forutsatt, kan det bli tilfeldig og avhengig av den enkelte ansattes kompetanse og prioriteringer, om praksis er i tråd med myndighetskravene.

På tidspunktet for hendelsen hadde ikke sykehjemmet nedfelte rutiner eller retningslinjer for røyking på sykehjemmet eller for tilsyn med pasienter under røyking.

Brannsikkerhet ved sigarettrøyking på sykehjem bør ha stor oppmerksomhet. Etter Statens helsetilsyns vurdering vil det være hensiktsmessig og i tråd med internkontrollforskriftens krav til virksomheten at sykehjemmet har nedfelte rutiner på dette området. Sigarettrøyking på sykehjem er en aktivitet som i seg selv er forbundet med risiko og som kan få alvorlige konsekvenser for den røykende selv og andre på sykehjemmet. Utarbeidelse av generelle retningslinjer om hvilke risikovurderinger som må foretas for hver enkelt pasient som røyker, vil etter vår vurdering synliggjøre problematikken for helsepersonellet på sykehjemmet, slik at nødvendige individuelle tiltak og vurderinger foretas og dokumenteres.

Statens helsetilsyn finner at XXXX kommune manglet et styringssystem for å forebygge og håndtere brannsikkerhet ved sigarettrøyking. Dette er brudd på internkontrollforskriften § 4, og har etter vår vurdering medvirket til at pasienten fikk uforsvarlig behandling, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a.

Vurdering av journalføring og dokumentasjonsplikt

I drøftingen ovenfor har vi flere ganger påpekt mangelfull dokumentasjon og journalføring. Statens helsetilsyn har derfor vurdert om XXXX kommune har overholdt kravene til dokumentasjon og journalføring etter helselovgivningen.

XXXX kommune har opplyst at det ble besluttet og gjennomført tiltak i forhold til brannsikkerhet. Disse tiltakene ble imidlertid ikke dokumentert i pasientens tiltaksplan, og de vurderinger og beslutninger som ble foretatt i forhold til journalførte opplysninger, ble ikke ble dokumentert.

Tilretteleggingsplikten etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. helsepersonelloven § 16, jf. journalforskriften §§ 1b og 4, innebærer at kommunen må etablere journalsystemer som sikrer at relevante og nødvendige helseopplysninger dokumenteres. Opplysningene må være tilgjengelig for det helsepersonell som skal yte behandling, hjelp og omsorg til brukere og pasienter. I virksomheter hvor flere gjør nedtegnelse i journaler, bør det utarbeides interne retningslinjer for struktur og håndtering av journal.

Virksomhetens ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges ved dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon, for å sikre forsvarlig behandling og pleie. Ledelsen må også sikre helsepersonell tilgang til opplysninger de trenger for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. I helseinstitusjoner skal det utpekes en journalansvarlig som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte pasientjournal og ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå der. Den journalansvarlige skal sørge for at journalen kan fungere som et godt og hensiktsmessig verktøy.

Pasientjournalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jf. helsepersonelloven 40, jf. journalforskriften § 8. Dokumentasjon og journalopplysninger er et kommunikasjonsmiddel, et bindeledd mellom alle dem som yter helsehjelp. Formålet med den er først og fremst å ivareta pasientens sikkerhet. Det som nedtegnes skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen og omsorgen. Journalopplysninger er viktige for å sikre at brukerne får forsvarlig behandling, pleie og omsorg blant annet gjennom hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort og hvilke tiltak som er iverksatt. Dessuten skal det være mulig å etterprøve kvaliteten på diagnostikk og behandling og å følge pasientens sykehistorie.

Undersøkelser har vist at manglende dokumentasjon kan føre til mangelfull kvalitet på helsetjenesten. Konsekvensen av mangelfull dokumentasjon er at den helsehjelpen den enkelte pasient får kan bli uoversiktlig og tilfeldig.

Når besluttede tiltak om at lightere og sigaretter skulle gjøres utilgjengelig for pasienten og at sigaretten skulle tennes på for henne ikke blir dokumentert i pasientens tiltaksplan, kan dette bidra til at sikkerheten til pasienten og andre beboere ikke blir ivaretatt. På samme måte kan manglende nedtegnelser om de vurderinger som er truffet, for eksempel i forhold til bruk av brannteppe, føre til svikt i den fortløpende vurdering av brannrisikoen og at nødvendige tiltak ikke blir iverksatt.

Statens helsetilsyn finner at XXXX kommune ikke sørget for et journalsystem som ivaretok kravene i helselovgivningen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. helsepersonelloven § 16 jf. § 40, og journalforskriften §§ 1b, 4 og 8.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX kommune ikke sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a og helsepersonelloven § 16. Vi har også kommet til at kommunen ikke sørget for et journalsystem som ivaretok kravene i helselovgivningen. Videre har vi kommet til at det foreligger brudd på kravene til internkontroll, jf. internkontrollforskriften § 4.

Oppfølging

Vi har merket oss at sykehjemmet etter den tragiske hendelsen har utarbeidet midlertidige rutiner, og de oppgir at de arbeider videre med å utarbeide generelle rutiner for røyking på sykehjemmet.

Statens helsetilsyn forutsetter at XXXX kommune innretter sin virksomhet i samsvar med de nevnte påpekninger. Vi ber derfor om en nærmere redegjørelse for hvilke tiltak som er iverksatt ved XXXX for å forebygge og hindre brann ved sigarettrøyking innen fire -4- uker etter mottakelse av dette brevet. Redegjørelsen sendes Helsetilsynet i XXXX som vurderer videre tilsynsmessig oppfølging.

Med hilsen

XXXX

Kopi:
Helsetilsynet i XXXX
XXXX
XXXX

Vedlegg:
Lov- og forskriftsbestemmelser
Kopi av brev til Helsetilsynet i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker