Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 13 jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell. 

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

 

Vedtak om advarsel

Saksbehandlingsprosessen

Saksforholdet

Statens helsetilsyns vurdering

Vedtak

Lenker om tilsynssaker

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at din behandling av pasienten den XXXXXX ved XXXXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4, og at du har brutt gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX, mottatt av oss XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak mot blant annet deg angående din virksomhet som lege.

Tilsynssaken mot deg gjelder din behandling av avdød pasient XXXXXX (XXXXXX, død XXXXXX, heretter omtalt som pasienten) den XXXXXX ved XXXXXX. Pasienten fikk hjertestans den XXXXXX, og døde noen dager senere. Dødsårsak ble vurdert å være lungeemboli sekundær til dyp venetrombose.

Tilsynssaken ble opprettet etter klage av XXXXXX fra Pasient- og brukerombudet i XXXXXX på vegne av pasientens nærmeste pårørende. Klagen gjelder den behandling, herunder undersøkelse, utredning, diagnostisering og medisinering, pasienten fikk av flere helsepersonell/virksomheter i perioden XXXXXX til XXXXXX.

Vi orienterte deg i brev av XXXXXX om at vi ville vurdere om du har brutt bestemmelser i helsepersonelloven, og om du skal ilegges en advarsel. Vi har ikke mottatt en uttalelse fra deg.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. Du er fastlege ved XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen.

Pasienten oppsøkte XXXXXX den XXXXXX, lege XXXXXX ved XXXXXX, og XXXXXX Interkommunale legevakt XXXXXX på grunn av sterke smerter, kul og hevelse i ankel. Fra XXXXXX hadde pasienten også smerter opp i leggen, måtte bruke krykker for å gå og ta smertestillende for å sove. Pasienten ble ved ovennevnte fire konsultasjoner gitt sykmelding og betennelsesdempende legemidler.

Pasient- og brukerombudet i XXXXXX skriver i klagen av XXXXXX at pasienten tok kontakt med XXXXXX legekontor før nyttår på grunn av vedvarende smerter og manglende respons på

medisiner, men at XXXXXX ikke fikk time før XXXXXX. Det ble tatt ny kontakt XXXXXX, og pasienten fikk hastetime senere samme kveld.

Pasient- og brukerombudet skriver videre at konsultasjonen hos deg kun innebar en samtale, og at det ble ikke foretatt kliniske eller andre undersøkelser. Du tenkte å ta blodprøve, men laboratoriet var stengt for dagen. Det ble heller ikke avtalt blodprøvetaking påfølgende dag. Du bestilte imidlertid MR, og pasienten fikk senere innkalling til slik undersøkelse så sent som XXXXXX.

Journalopplysninger

I journalnotat fra konsultasjonen hos lege XXXXXX den XXXXXX fremgår følgende:

(avsnitt fjernet)

I ditt journalnotat fra konsultasjonen XXXXXX fremgår følgende:

(avsnitt fjernet)

Din uttalelse

I din uttalelse til Fylkesmannen av XXXXXX viser du til journalnotat skrevet av lege XXXXXX den XXXXXX, og til hans vurdering. Du skriver at pasienten ikke ble bedre i romjulen, og at XXXXXX  fortsatt hadde smerter fra ankelen. XXXXXX kunne ikke belaste foten, måtte bruke krykker og hadde vanskeligheter med å sove uten smertestillende. Pasienten fikk derfor en øyeblikkelig-hjelp time om kvelden den XXXXXX. Ved undersøkelsen fant du diffus hevelse og ømhet av høyre ankel med utstråling opp på underbenet. Du bestilte MR for avklaring, og ga sykmelding og smertestillende i påvente av MR-svar.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4, og gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40 må ses i sammenheng med journalforskriften § 8, som utdyper kravet til journalens innhold, jf. særlig bokstav e), og f), som lyder:

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

Statens helsetilsyns vurdering

Din behandling av pasienten

Vurderingstema

Statens helsetilsyn har vurdert om din behandling av pasienten XXXXXX var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Hva som er faglig forsvarlig bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven, som er forankret i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Disse utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastslå hvor grensen mot det uforsvarlige går. Hva som er faglig forsvarlig er situasjonsbestemt og avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis/god handlemåte før en handling er å anse som faglig uforsvarlig.

Det skal stilles en diagnose på bakgrunn av anamnese og undersøkelse. Hva som er en faglig forsvarlig undersøkelse vil variere. Om en lege stiller feil diagnose eller ikke fanger opp en alvorlig diagnose, er dette ikke nødvendigvis faglig uforsvarlig. Det avgjørende er om legen har foretatt en forsvarlig utredning av sykehistorien, undersøkelse av pasienten og diagnostisk vurdering. Ved endring/forverring av sykdomsbildet må diagnosen revurderes og alternative diagnoser vurderes. Diagnostikken (prosessen) kan med andre ord være forsvarlig selv om diagnosen i ettertid viser seg å være feil.

God praksis ved vurdering av ankelsmerter

God praksis ved vurdering av ankelsmerter uten forutgående skade er ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) at vurderingen omfatter sykdommer kjent for å gi leddsmerter. Sykehistorien bør belyse om det er urinsyregikt eller leddgikt i familien, pasientens tidligere sykdommer, om pasienten nylig har hatt infeksjonssykdom som kan utløse leddsmerter og eventuelle belastninger på aktuelle ledd. Undersøkelse av ankelsmerte skal supplere sykehistorien mht. å forstå smerteårsak. Undersøkelse mht. infeksjon skjer ved å se etter hudsår, vurdere varme og hevelse i leddet, måle temperatur, og om nødvendig ta CRP. Er smerten bare av få dagers varighet og pasienten er ung, er god praksis å gi råd om avlastning av ankel, gi smertestillende og vurdere ny kontrolltime. Dersom smerten ikke går over, kan behandler vurdere pasienten på nytt, og vurdere videre utredning som blodprøve for å måle urinsyrenivå og bildediagnostikk.       

God praksis ved vurdering av ankelskader

God praksis ved vurdering av ankelskade er ifølge NEL at legen innhenter sykehistorie og opplysninger om skademekanisme, og utfører en systematisk undersøkelse av pasientens ankel. Ankelskader kan, avhengig av energi i skaden og skadeomfang, gi bruskskader, bruddskader, avrivning av leddbånd og skade på kar. Vanlig følge av skade er hevelse og smerte i ankel i alt fra dager til måneders varighet. Legen bør undersøke i hvilke anatomiske strukturer det foreligger skade, og vurdere skadeomfang ut fra smerter, hevelse, blødning og funksjonsnivå. Puls bør kontrolleres for å undersøke eventuelle skader av kar. Pasientens symptomer må sees i sammenheng med skademekanisme. Mistanke om brudd bør medføre røntgenundersøkelse. Ankelforstuing kan stabiliseres med tape eller skinne, pasienten kan avlaste ankelen med krykker og gis betennelsesdempende legemidler noen dager. Det bør gis råd om ankelopptrening og avtales ny kontroll ved komplikasjoner. Vedvarer smerter og hevelse utover det forventede i tid eller omfang, er god praksis at legen vurderer hva dette skyldes, og når nødvendig, sørger for videre utredning slik at sikker diagnose avklares. Når det gjelder hast av utredning, må dette vurderes ut fra omfang av plage og risiko for at plagen kan skyldes et alvorlig forhold.

God praksis ved mistanke om blodproppsykdom

Blodpropp i dype vener (DVT) inntrer hos 1,5 til 2 per 1000 innbyggere per år, og skjer i 75 % av tilfellene hos eldre over 75 år. Skade i underekstremitet med påfølgende inaktivitet, disponerer for blodpropp. Blodpropp forekommer oftest i legger, lår eller bekken. Blodproppdiagnostikk er vanskelig, og tar utgangspunkt i symptomer. Av NEL framgår det at symptomer på DVT er smerte, varme, rødhet, hevelse i berørte legg. Mistenkes blodpropp, er god praksis at pasienten innlegges sykehus for utredning med D-dimer blodprøve, ultralyd eller «venografi» kontrastundersøkelse (Hundskår, Allmennmedisin 2013).

Vår vurdering

Du innhentet en sykehistorie som er dokumentert i journal. Sykehistorien beskriver ankelens skademekanisme og sykdomsforløpet siste 4 uker. Du beskriver også at pasienten ved undersøkelse hos deg hadde så store smerter fra ankelen at XXXXXX måtte bruke krykker for å forlytte seg, og ikke fikk sove om natten uten Paralgin forte.

Pasient- og brukerombudet skriver i klagen av XXXXXX at konsultasjonen hos deg XXXXXX  kun var en samtale, og at det ble ikke foretatt kliniske eller andre undersøkelser. Journalnotat fra konsultasjon inneholder ingen nedtegnelser om at du undersøkte pasienten, hvilke funn du gjorde, eller din vurdering av pasientens situasjon. Notatet omfatter kun sykehistorie, elektronisk henvisning til XXXXXX røntgen, utstedelse av sykmelding og kopi av e-resept på XXXXXX tabletter. Du har i uttalelse til Fylkesmannen forklart at du undersøkte pasienten og fant diffus hevelse og ømhet av høyre ankel med utstråling opp på underbenet.

Mangel på dokumentasjon av undersøkelse i journal skaper tvil mht. i hvilket omfang du undersøkte pasienten. Vår vurdering er at det er sannsynliggjort at undersøkelsen har vært begrenset og mangelfull. Undersøkelsen burde på grunn av pasientens store og langvarige smerter vært grundig, og omfattet beskrivelse av hvor i ankelen/foten pasienten hadde smerte, smerteintensitet og omfang, evt. grad av hevelse og utbredelse, om det forelå synlige hudblødninger i ankel eller ved leddbåndfester, om sirkulasjon i fot og legg var normal, temperatur i ankel og fot.

Når du påviste ømhet på underbenet, burde du vurdert muligheten for blodpropp og akuttinnlagt pasienten i sykehus, og ikke bare henvist til MR med 3 ukers ventetid.      

På bakgrunn av de symptomer pasienten fremviste, varigheten og utviklingen av symptomene, tilgjengelige opplysninger i lege XXXXXX journalnotat av XXXXXX, og de funn du selv forklarer du fant, var det faglig uforsvarlig av deg ikke å henvise pasienten akutt til videre vurdering i sykehus.

Statens helsetilsyn vurderer at din behandling av pasienten XXXXXX ikke var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Din journalføring

Statens helsetilsyn har vurdert om ditt journalnotat fra konsultasjonen XXXXXX er i tråd med gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

En legejournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt. Journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Plikten til å føre journal er en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.

Journalnotatet omfatter kort gjengivelse av sykehistorie, men ingen nedtegnelse om at du undersøkte pasienten, hvilke funn du gjorde, og din vurdering av pasienten. Du har i ettertid forklart at undersøkelse viste diffus hevelse og ømhet av ankel med utstråling opp på underbenet. Dette er opplysninger som ikke er journalført. Journalnotat fra konsultasjonen XXXXXX mangler dermed relevante og nødvendige opplysninger fra konsultasjonen, og du har brutt gjeldende lovkrav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40, jf. journalforskriften § 8.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Som vurderingen ovenfor viser, burde du ha undersøkt pasienten mer inngående, og på bakgrunn av pasientens situasjon henvist han til akutt vurdering i sykehus. Du burde også ha vært mer presis i din journalføring, og notert opplysninger om at du undersøkte pasienten, hvilke funn du gjorde ved undersøkelsen, og din vurdering av pasientens situasjon.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er den mangelfulle behandlingen og journalføringen som er påvist i denne saken, egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, og til å påføre pasienter en betydelig belasting. 

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal også bidra til å fremme kvalitet, sikkerhet og tillit i helse- og omsorgstjenesten, jf. helsepersonelloven § 1, og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I vurderingen av om du skal ilegges en advarsel, har vi lagt vekt på at du har sviktet innenfor et sentralt område innen allmennmedisin. Selv om hendelsen er enkeltstående, vurderer vi din mangel på forsvarlig undersøkelse og behandling som alvorlig. Din journalføring er også mangelfull, ved at du ikke kan dokumentere relevante og nødvendige opplysninger fra konsultasjonen.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40, jf. journalforskriften § 8.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi til:
XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager om rettigheter i forhold til tilsynssaker

Gå til toppen