Avslutning av tilsynssak – brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak som gjelder den behandling XXXX f. XXXX (heretter pasienten), fikk ved XXXX i XXXX.

Saken ble opprettet på bakgrunn av klage av XXXX fra pasientens foreldre.

Etter at Statens helsetilsyn hadde gjennomgått sakens dokumenter, besluttet vi å gjøre et stedlig tilsyn i saken. Dette innebar at et team fra Statens helsetilsyn besøkte XXXX og gjennomførte samtaler med helsepersonell og ledere som var involvert i/hadde ansvar for behandlingen og oppfølgingen av pasienten. Hensikten med dette besøket og samtalene var å få opplyst saken best mulig.

Tilsynsbesøket fant sted den XXXX. Vi har i etterkant utformet et saksforhold basert på sakens dokumenter og våre notater etter tilsynsbesøket. Helseforetaket fikk tilsendt saksforholdet til uttalelse i brev av XXXX. I brev av XXXX opplyser helseforetaket at de ikke har ytterligere merknader til saksforholdet.

Vi beklager den lange saksbehandlingstiden, som skyldes stor pågang av saker i perioden.

Saksforholdet

Pasienten ble født XXXX. Det første levedøgnet ble han operert for gastroschise med primær lukning av bukveggsdefekt. Den XXXX ble han operert for et diafragmahernie (Morgagni-hernie) med lukning av defekt fortil i diafragma. I tillegg hadde han en tracheobronkomalaci.

Pasienten ble fulgt opp på barneavdelingen ved XXXX og barneavdelingen XXXX. Han var godt kjent i begge avdelinger. I løpet av de første par årene etter fødsel hadde han en del plager fra luftveiene i form av residiverende infeksjoner og astmatiske plager som også førte til sykehusinnleggelse.

I november XXXX ble det påvist en lett gastroøsofageal refluks. I september XXXX ble pasienten innlagt med abdominale plager som da hadde vart i seks dager. Røntgenundersøkelse viste mye meteorisme i bukhulen. Det står anført i epikrise datert XXXX: ”Avtalt med barnets far at hvis barnet utvikler plutselige episoder med magesmerter, blekhet og oppkastninger, skal dette barnet vurderes for å utelukke tarmslyng”.

Pasienten fikk fra sommeren XXXX flere episoder med magesmerter. Faren tok telefonisk kontakt med barneavdelingen XXXX den XXXX. Barnet hadde da oppkast, og han hadde drukket lite. Allmenntilstanden var god. Det ble avtalt at de kunne vente hjemme, men at de måtte komme til avdelingen hvis oppkastningene vedvarte og/eller nedsatt allmenntilstand skulle inntreffe.

Pasientens mor kontaktet barneavdelingen igjen per telefon den XXXX fordi barnet hadde magesmerter og oppkastninger. Ifølge journalnotat av XXXX står det at pasienten i flere måneder har hatt perioder med magesmerter og oppkast og at dette hadde kommet to-tre dager per måned. Det fremgår videre av dette notat: ”Han har hatt en del magesmerter og oppkast siste døgnet. Ikke veldig allment påvirket, beholder en del mat. Jeg syntes det er naturlig at vi tar han inn på dagavdelingen i kommende uke og får tatt en røntgen Ø+V+D og en pH måling”.

Undersøkelsen ble bestilt til XXXX.

Barnets mor tok kontakt med fastlegen fordi hun syntes dette var for lenge å vente. Hun fikk time hos fastlegen den XXXX og barnet ble undersøkt denne dagen. Ifølge journalnotatet hadde barnet hatt økende frekvens med magesmerter det siste halve året. I tillegg hadde han nå hatt oppkast og diaré. Foreldrene var bekymret, særlig for at brokket i mellomgulvet kunne ha gått opp igjen. Fastlegen var også bekymret for barnets tilstand og sendte en henvisning til barneavdelingen, XXXX der hun påpekte at barnet burde utredes snarlig for magesmertene. Henvisningen ble sendt elektronisk den XXXX og vurdert samme dag av legen på barneavdelingen som også hadde bestilt røntgenundersøkelsen.

Søndag den XXXX ringte mor igjen til vakthavende lege på barneavdelingen i XXXX fordi hun ikke ville vente på at undersøkelsen først skulle gjøres på torsdag. Vakthavende lege fikk vite at sykdomsbildet ikke hadde endret seg de siste dagene, men han fortalte mor at hun kunne komme inn til avdelingen for en klinisk vurdering av barnet. Moren ønsket ikke å komme denne dagen, men det ble avtalt at hun skulle ringe neste dag. Vakthavende lege refererte samtalen han hadde hatt med moren på legenes morgenmøte den påfølgende morgenen.

Den XXXX kom mor og barn til den avtalte undersøkelsen. Pasienten ble først tatt i mot på røntgenavdelingen, men fordi han var urolig ble han sendt ned på dagposten for å få beroligende før sonden ble lagt ned. Barnet fikk Midazolam etter gjeldende prosedyre før sykepleier på dagposten la ned ventrikkelsonde. Deretter ble barnet undersøkt på røntgenavdelingen. Det var planlagt røntgen Ø+V+D. Undersøkelsen ble imidlertid suboptimal fordi sonden ble revet opp. Konklusjonen ble at diafragmahernie kunne utelukkes, men videre undersøkelse av tarmen var ikke mulig. Ifølge barneavdelingens uttalelse ble det tatt et oversiktsbilde av abdomen ved denne undersøkelsen og bildet ble beskrevet i en tilleggsbeskrivelse datert XXXX. Regranskningen viste: ”De bildene som er tatt viser ingen patologiske forandringer”.

Da pasienten kom tilbake til dagposten var videre plan å utføre en pH-metri over 24 timer. Pasientens mor var skeptisk til denne undersøkelsen. Sykepleier tok derfor kontakt med ansvarlig lege på posten den dagen. Han hadde samtale med moren som deretter samtykket til undersøkelsen. Dette ble journalført og han gjorde også en klinisk undersøkelse av barnet. Ved denne undersøkelsen beskrev han:

”Vital. Aktiv under undersøkelsen. God AT, ikke sympt. siste dager. Ingen plager under konsultasjonen/undersøkelsen”. Videre under beskrivelse av abdomen: ”hyppige tarmlyder, hypersonor perk. lyd, litt spent i abdomen, men bløt/uøm for øvrig, ingen palp patologiske oppfylninger”.

Legen orienterte seg også om svaret på røntgenundersøkelsen som hadde vært suboptimal. Han vurderte imidlertid at de skulle gjennomføre de planlagte undersøkelsene, og deretter ta stilling til supplerende undersøkelser når svar på pH-metrien forelå. PH sonde ble lagt ned kl. 13.15, og barnet ble utskrevet samme ettermiddag.

Pasienten fikk igjen akutte magesmerter senere på dagen den XXXX. Mor tok kontakt med vakthavende lege kl. 22.30 og fortalte at barnet hadde hatt vedvarende magesmerter fra kl. 17.00 denne dagen. Videre beskrev hun at barnet periodevis var blå på leppene.

Etter avtale med vakthavende lege kom pasienten til sykehuset og barnet ble innlagt kl. 23.30. Barnelege konstaterte umiddelbart at barnet var alvorlig sykdomspåvirket med cyanose, blekhet, kald og marmorert hud. Anestesilege og pediatrisk bakvakt ble tilkalt. Barnet hadde dårlig sirkulasjon, pulsen kunne ikke palperes, men ved auskultasjon ble det hørt hjertefrekvens på ca 80 slag/min. 5-10 minutter etter ankomst fikk barnet hjertestopp. Stansteam var på det tidspunkt allerede til stede. Rescusitering pågikk fram til ca kl. 00.15 da barnet igjen fikk sinusrytme.

Det ble påvist en hard og spent buk uten hørbare tarmlyder. Kirurg ble kontaktet og barnet ble etter kort tid tatt inn til operasjon. Der foretok kirurgene laparotomi. Det viste seg å foreligge en volvolus. Tarmen ble detorquert, og det var etter kirurgens vurdering ikke nødvendig å gjøre reseksjon av tynntarm. Det viste seg også å foreligge en striktur på ca 10 cm i colon transversum. I dette området ble det utført en tykktarmsplastikk.

Barnet ble postoperativt overflyttet til barneintensiv på XXXX for videre behandling. I tidsrommet XXXX til XXXX var han innlagt ved barnenevrologisk seksjon. Det ble påvist postasfyktiske forandringer i basale ganglier og grå substans. Han fikk hypotermibehandling i de tre første døgnene av innleggelsen. 

Pasienten ble overflyttet til barneavdelingen i XXXX den XXXX. Der fikk han enerom. Ved innleggelse ble det konstatert nedsatt syn og lett spastisitet i venstre underekstremitet og rykninger i høyre arm.  Barnet ble vurdert forløpende under innleggelsen og gradvis gjenopptrening ble initiert. XXXX hadde i forbindelse med overflyttingen ikke gitt spesielle beskjeder om hvordan barnet skulle overvåkes eller pleies.

Statens helsetilsyns vurdering

Etter gjennomgang av sakens dokumenter finner Statens helsetilsyn at det er grunnlag for å vurdere om det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Det sentrale vurderingstemaet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX i XXXX.

Ved den konkrete vurderingen av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste, vil Statens helsetilsyn ta utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes og hva som er god praksis. Det vil bli lagt vekt på gjeldende faglige retningslinjer.

Statens helsetilsyn har sett at barnets foreldre også er kritiske til den behandlingen/oppfølgingen pasienten mottok ved XXXX etter utskrivningen fra XXXX. Vi har imidlertid ikke funnet grunn til å vurdere denne del av behandlingen nærmere.

God praksis

Barn som tidligere er operert for medfødt gastroschise har en økt risiko for obstruksjon i tarmen. Risikoen øker ytterligere hvis det er utført flere inngrep i bukhulen.

Barn som får symptomer på komplett eller partiell tarmobstruksjon kan være vanskelige å vurdere. Større barn kan til en viss grad gi uttrykk for sine symptomer, mens mindreårige ikke kan meddele seg på samme måte. Dette er en utfordring som helsearbeidere i en barneavdeling skal kjenne godt til.

Symptomer og funn som kan foreligge ved obstruksjon i tarmen er oppkast, smerter, manglende avføring/flatus, utspilt abdomen, synlige tarmslynger gjennom bukveggen, klingende tarmlyder, blod i avføringen osv. I de tilfellene hvor det foreligger en komplett obstruksjon kan det raskt utvikle seg en meget alvorlig tilstand med perforasjon av tarm og peritonitt i bukhulen. Det er derfor viktig at en obstruksjon i tarmen oppdages og behandles i tide slik at dette kan unngås. Helsepersonell som følger opp og behandler barn med risiko for tarmobstruksjon, må være bevisst på tidlige symptomer og sørge for at det stilles rett diagnose så tidlig som mulig i forløpet.

Barn kan altså være vanskelige å vurdere og dette gjelder særlig hvis foreldrene selv skal observere barnet i eget hjem. Derfor skal det være en lav terskel for å innlegge barn til observasjon ved mistanke om alvorlig lidelse i bukhulen. Terskelen må være spesielt lav hvis barnet har disponerende faktorer for tarmobstruksjon som for eksempel tidligere gjennomgått operasjoner i bukhulen. Før helsepersonell tar endelig stilling til innleggelse, kan det gjøres en poliklinisk vurdering av barnet for å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden.

Den kliniske vurderingen av barnet er viktig. Det må gjøres en vurdering av barnets allmenntilstand, undersøkelse av buken, puls, BT osv. Videre kan det være nødvendig med røntgen oversikt abdomen, CT buk, ultralyd buk og blodprøver for å kontrollere væske- og elektrolyttbalanse.

Det er god praksis at barneleger konfererer med kirurg hvis det foreligger symptomer og funn på tarmobstruksjon. Det er kirurgen som tar endelig avgjørelse om operasjon, og det er i denne forbindelse også viktig å vurdere om barnet skal opereres ved lokalsykehuset eller ved regionsykehus. Dersom barnet er innlagt i utredningsfasen, vil det også være bedre mulighet for å gjennomføre de tverrfaglige diskusjonene (kirurg/barnelege/radiolog).

Barneavdelinger må ha rutiner som tilsier lav terskel for innleggelse til observasjon og utredning av barn som kan ha en alvorlig tilstand i bukhulen. Helsepersonell i avdelingen, barneleger og sykepleiere, må være kjent med slike rutiner.

Vurdering

Statens helsetilsyn bemerker at barnet tidligere hadde blitt operert i bukhulen, og var således disponert for tarmobstruksjon. Det er ikke uvanlig at barn som er operert for gastroschise i nyfødtperioden senere må opereres akutt for alvorlig tarmobstruksjon.

Vi viser til at helsepersonellet ved barneavdelingen var godt kjent med pasientens helsetilstand, da han hadde vært innlagt flere ganger ved XXXX.

Videre viser vi til at journalnotatene har omtalt de tiltakende symptomene fra buken, og den XXXX ble det avtalt med barnets far at dersom barnet utviklet plutselige episoder med magesmerter, blekhet eller oppkast skulle barnet vurderes for å utelukke tarmslyng. Denne komplikasjonen ble altså spesifikt omtalt i journalen og det ble lagt føringer på når og hvordan utredning skulle gjøres.

På bakgrunn av pasientens sykehistorie var det grunn til å sørge for nærmere overvåking og utredning da pasientens mor tok kontakt pr telefon den XXXX. Barnet hadde hatt gjentatte episoder med magesmerter og oppkast i flere måneder, og da moren ringte, hadde barnet igjen et slikt tilfelle. Det var god grunn til å ta barnet inn for akutt undersøkelse. Barnelegen som vurderte dette pr telefon var imidlertid av den oppfatning at poliklinisk undersøkelse med røntgen Ø+V+D påfølgende uke var tilstrekkelig. Han vurderte også pr telefon at barnet ikke var veldig allment påvirket. Vurderingen baserte seg på morens uttalelse, hvilket var beheftet med stor usikkerhet. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde barnet vært innlagt, og det var ikke i samsvar med god praksis å utsette undersøkelsen til påfølgende uke.

Vi viser i den forbindelse til at avdelingen har en praksis som tilsier at det skal være lav terskel for innleggelse av barn med denne type problematikk.

Statens helsetilsyn bemerker videre at fastlegen den XXXX sendte en bekymringsmelding vedrørende barnets tilstand da barnet hadde hatt økende frekvens av magesmerter siste halve året, og nå også oppkast og diaré. Henvisningen som ble sendt elektronisk, ble raskt vurdert i avdelingen, men det ble ikke funnet grunn til akutt utredning. Statens helsetilsyn vurderer det slik at barnet på dette tidspunkt burde vært innlagt akutt. Unnlatelsen av å gjøre dette vurderes til ikke å være i samsvar med god praksis. Vi viser til at avdelingen har rutiner som skal sikre rask vurdering av elektroniske henvisninger, noe som også ble gjennomført i dette tilfellet.

Den XXXX kom barnet for å få gjennomført en poliklinisk røntgenundersøkelse. Undersøkelsen var suboptimal fordi barnet trakk ut sonden, og tynntarmen ble således ikke undersøkt med kontrast. Oversiktsbildet viste ikke tegn til ileus. Ansvarlig lege på dagposten vurderte barnet etter undersøkelsen, og fant at barnet var i god allmenntilstand, men litt spent i buken og med hyppige tarmlyder. Ansvarlig lege fikk informasjon om den mislykkede undersøkelsen. Etter vår vurdering ville god praksis vært å innlegge barnet for å gjennomføre undersøkelsen under bedre betingelser. Vi finner imidlertid at på undersøkelsestidspunktet, tilsa ikke barnets tilstand at det var indikasjon for øyeblikkelig hjelp innleggelse, og vi har derfor kommet til at det ikke var uforsvarlig å ikke innlegge barnet. Avdelingen har en praksis som tilsier at pasienten skal undersøkes av lege hvis tilstanden er uavklart. I dette tilfellet var tilstanden uavklart fordi røntgenundersøkelsen var ufullstendig. Lege ble derfor involvert i vurderingen av barnet etter røntgenundersøkelsen. Statens helsetilsyn mener at avdelingens rutine ble fulgt. Avdelingen har rutiner som er i tråd med god praksis.

Barnets mor ringte samme dag, XXXX, kl 22.30 fordi barnet hadde hatt magesmerter fra kl 17.00. Barnet ble innlagt en time etter telefonsamtalen, og var da kritisk sykt. Barnet ble raskt vurdert av barnelege, anestesilege og kirurg. Det ble påvist sviktende sirkulasjon og hjertestans. Barnet ble rescusitert og operert med laparotomi på vital indikasjon. Etter vår vurdering har rutiner for innleggelse og akutt behandling av kritisk sykt barn, i dette tilfellet blitt gjennomført i samsvar med god praksis.  

Oppsummering

Statens helsetilsyn har etter dette funnet at det ikke var i samsvar med god praksis å unnlate å legge inn barnet i sykehus den XXXX. Vi har også funnet at unnlatelsen av å legge inn barnet akutt den XXXX og XXXX ikke var i samsvar med god praksis.

Selv om Statens helsetilsyn har kommet til at vurderingene i de enkelte tilfellene ikke har vært uforsvarlig, finner vi at den samlede helsehjelpen til pasienten var uforsvarlig, og dermed et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har funnet at XXXX i sin behandling av barnet brøt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Kopi til:Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX

Juridiske saksbehandlere: XXXX og XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om varsel om alvorlige hendelser