Holding av armer ved stell av dement pasient – sykepleier brukte ulovlig tvang
En sykepleier skulle stelle en dement pasient med kjent, sterk uro og liten forståelse for hvorfor hjelp ble gitt. Da pasienten satte seg til motverge, holdt pleieren pasientens armer så fast at det dagen etter var synlige merker på underarmene og blodansamling under huden (hematom).
Sykepleieren så selv at tvangen bygget på en feilvurdering og at det riktige hadde vært å trekke seg tilbake fra pasienten. Helsepersonell skal håndtere utagering profesjonelt, kunne sette egne reaksjoner og følelser til side og ha tilstrekkelig kontroll og dømmekraft til ikke å handle i affekt.
Statens helsetilsyn vurderte tvangsbruken som brudd kravet i helsepersonelloven § 4 om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, men la vekt på at pleieren ikke var alene i situasjonen og har tatt lærdom av hendelsen. Sykepleieren fikk ikke advarsel.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Avslutning av tilsynssak
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og plikten til å gi omsorgsfull hjelp i samme lov § 4 første ledd. Etter en konkret vurdering har vi likevel kommet til at du ikke skal gis en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder en hendelse på korttidsavdelingen ved XXXX natt til XXXX.
Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til saken i brev XXXX.
Saksforholdet
Du er utdannet ved XXXX sykepleierhøgskole og fikk autorisasjon som sykepleier den XXXX, HPR nr. XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du XXXX sykepleier som jobbet som ekstravakt ved XXXX i XXXX kommune. Du har jobbet som sykepleier i XXXX år, de siste XXXX årene ved XXXX. Du har vært leder i XXXX, og du gikk av med XXXX høsten XXXX.
Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.
Hendelsen natt til XXXX
Du var på nattevakt da en medarbeider (hjelpepleier) ba deg om å hjelpe til med å skifte XXXX til en pasient, ettersom det hadde kommet XXXX fra denne. Til å begynne med var pasienten medgjørlig, før XXXX plutselig satte seg til motverge. Dere gjennomførte skiftet ved at du holdt pasienten fast. Dagen etter hendelsen hadde pasienten synlige merker på underarmene og ble tilsett av tilsynslege som henviste pasienten til røntgenundersøkelse. Pasienten hadde ingen brudd, men hematom under huden.
Aktuelle pasient beskrives som dement, med sterk uro og liten forståelse for hvorfor hjelpen gis. Foruten deg var en hjelpepleier til stede under hendelsen. I tillegg kom sykepleieleder løpende til underveis, etter å ha hørt rop fra pasientrommet. Alle tre ansatte har i etterkant beskrevet et likelydende hendelsesforløp.
I din beskrivelse av hendelsen, datert XXXX, erkjenner du at du feilvurderte og handlet galt i situasjonen ved at du tvang pasienten til å gjennomføre stell av XXXX. Du beskriver hvordan pasienten motsatte seg hjelpen ved å rive seg løs og klore deg på venstre underarm. Videre at du tok grep rundt håndleddene hans for å holde ham i sengen, og så tok et grep i armene hans og holdt ham «altfor fast ut fra hans alder og helsetilstand». Du erkjenner at du ikke skulle ha brukt tvang i denne situasjonen, men i stedet latt pasienten gå med XXXX til XXXX hadde roet seg. Du skriver videre at «Resten av natten var [pasienten] våken og urolig som han var til vanlig [..]». Da du kom inn til pasienten ca. kl. XXXX om morgenen så du at han hadde et hematom på armen. Du sa ifra til sykepleier og skrev det inn i rapporten som et middels alvorlig avvik. Du ser i etter tid at du burde rapportert mer detaljert og ha gradert hendelsen som alvorlig. Du skriver i tillegg at du som tidligere leder av en demensavdeling XXXX siden har kjennskap til lovverket om bruk av tvang og makt.
Sykepleieleder XXXX skriver i sin uttalelse om hendelsen at hun ikke lenger ønsker at du skal brukes som XXXX. Dette fordi det også har kommet flere klager fra pasienter og pårørende. Hun mener du har god fagkompetanse, men viser manglende vurderings- og handlingskompetanse.
Hjelpepleieren som var til stede har gitt uttrykk for at hun opplevde situasjonen som «brutal», men at hun der og da ikke tenkte over tvangsbruken. I etterkant har hun erkjent at det var galt av henne å delta.
I møte med arbeidsgiver om hendelsen den XXXX beklaget du det som hadde skjedd. Du innrømmet at du hadde feilvurdert situasjonen, og at du burde ha trukket deg tilbake fra beboeren når situasjonen tilspisset seg. Du bekreftet også at du hadde holdt pasienten hardt, og at dette kan ha medført at pasienten ble sendt til sykehuset neste dag for nærmere undersøkelse. Du var klar på at situasjonen var å betrakte som et avvik, idet du ikke hadde opptrådt i tråd med retningslinjene for bruk av tvang.
Møte med Fylkesmannen XXXX
I møte med Fylkesmannen beklaget du igjen hendelsen. Du forklarte at du ikke hadde jobbet på XXXX på fem-seks uker, og at du ikke var kjent med pasienten. Du mente du hadde for lite informasjon om pasienten da du skulle skifte på XXXX. Blant annet visste du ikke at pasienten brukte XXXX. Dette fikk du vite da du senere leste journalen hans. Du ser imidlertid på hendelsen som en enkeltstående hendelse hvor du handlet på impuls da pasienten klorte deg. Du oppga at du er kjent med regelverket om bruk av tvang og makt, men at du i dette tilfellet handlet uten å tenke deg om.
Du er for øvrig uenig i uttalelsen til fagsykepleier XXXX om at du skal ha manglende vurderings- og handlingskompetanse. De øvrige hendelsene hun sikter til bygger på misforståelser. Du opplyste at du har sluttet som tilkallingsvikar ved XXXX.
Tilleggsopplysninger fra XXXX kommune
På anmodning fra Statens helsetilsyn har XXXX kommune i brev av XXXX XXXX oversendt ytterligere opplysninger.
Det fremgår av kommunens redegjørelse at det ble fattet tvangsvedtak for aktuelle pasient den XXXX. Vedtaket gikk ut på tilbakeføring og skjerming av pasienten inne på sitt eget rom, samt medisinering med XXXX eller XXXX i mat og drikke eller som injeksjon. Disse tiltakene benyttes som absolutt siste utvei dersom pasienten anses som en fare for seg selv eller sine omgivelser, og kun dersom andre trygghetsfremmende tiltak ikke når frem.
Det er ifølge kommunen ikke meldt om unødig bruk av tvang og makt verken overfor denne, eller overfor andre pasienter utover aktuelle sak.
Kommunen vedla også kopi av pasientens journal fra korttidsavdelingen ved XXXX for tidsrommet XXXX – XXXX, der din avviksmelding for aktuelle hendelse fremgår:
«Avvik: Klaget over smerte på v. underarm. Finner til morgenen et hematom på oversiden av armen. Vet ikke om det har komet når XXXX slo ut med armen eller at XXXX blev holdt fast under skifting av XXXX.
Forslag til forbedring: Tvangsvedtak er fattet, og diskusjon rundt bruk av tvang tas jevnilig opp til diskusjon/drøfting i avdelingen.»
Det fremgår forøvrig av journalen at pasienten ved flere tilfeller på ulike tidspunkt på døgnet fikk XXXX eller XXXX mot XXXX.
Kommunen har også oversendt en utdypende forklaring fra XXXX vedrørende de øvrige klagene fra pasienter og pårørende. Vi finner det ikke nødvendig å gjengi detaljene i disse klagene.
I sin redegjørelse skriver kommunen at bruk av tvang og makt ikke har vært et særskilt punkt i sjekklister og i årsplan. De viser for øvrig til at det i perioden XXXX til XXXX ble gjennomført kurs og opplæring i stort omfang i forbindelse med innføring av nytt regelverk, hvor også du deltok.
For å dokumentere/underbygge sin redegjørelse har XXXX kommune også vedlagt pasientens vedtak på korttidsopphold ved XXXX, skjema for nyansatte ved XXXX, stillingsbeskrivelse for sykepleieleder, oversikt over gjennomført opplæring og kurs for ansatte og ledere ved XXXX i XXXX, XXXX og XXXX, samt en møteinnkalling og to møtereferater fra XXXX.
Din uttalelse til Statens helsetilsyn XXXX
Du har i din uttalelse kommentert XXXX redegjørelse for øvrige klager fra pasienter og pårørende, som vi ikke finner det nødvendig å gå nærmere inn på. Du skriver avslutningsvis at du forstår at du kan komme til å få en advarsel, og at du vil akseptere det.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første ledd. Bestemmelsen lyder:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.
Hva som er forsvarlig og omsorgsfull hjelp avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.
Statens helsetilsyns vurdering
Statens helsetilsyn har vurdert om du har opptrådt i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, ved å tvinge en dement pasient til å gjennomføre XXXX.
På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du natt til XXXX holdt fast en urolig dement pasient for å gjennomføre stell av XXXX mot pasientens vilje. Dere var tre ansatte til stede under hendelsen, som alle har gitt likelydende beskrivelser av hendelsesforløpet. Du har beskrevet at pasienten motsatte seg hjelpen ved å rive seg løs og klore deg på venstre underarm, og at du da tok grep rundt håndleddene hans for å holde ham i sengen. Du tok deretter et grep i armene hans, og holdt ham ifølge egen uttalelse «altfor fast ut fra hans alder og helsetilstand».
Helsepersonell skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp, og de skal opptre på en omsorgsfull og respektfull måte overfor pasienter og pårørende. Å utføre hjelpen på en faglig forsvarlig og omsorgsfull måte innebærer blant annet å ha innsikt i og forståelse for pasienters situasjon, og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet. Det innebærer også at helsepersonell må opptre med den største omtanke og respekt for pasientene, og holde deres fysiske og psykiske integritet og deres verdighet høyt.
Helsepersonell møter i sin yrkesutøvelse situasjoner som er sammensatte og komplekse, og som kan medføre fare for både fysisk og psykisk press. Det forutsettes at helsepersonell kan håndtere slike situasjoner på en profesjonell måte. Som profesjonell yrkesutøver må du kunne sette egne reaksjoner og følelser til side, og du må kunne ha tilstrekkelig kontroll og dømmekraft til at du ikke handler i affekt. Dette er grunnleggende normer for atferd i møte med syke og hjelpetrengende mennesker.
Helsepersonell er ikke gitt anledning til å bruke tvang og makt, med mindre det foreligger et vedtak på dette, eller det foreligger en nødsituasjon. Når det foreligger et vedtak om bruk av tvang og makt, må helsepersonell utføre slike inngripende tiltak i tråd med vedtaket og angitte prosedyrer. Ulovlig bruk av tvang og makt representerer et alvorlig brudd på kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp.
Det forelå et tvangsvedtak for aktuelle pasient fra den XXXX. Vedtaket omfattet ikke bruk av tvang i situasjoner som den som oppsto mellom deg og pasienten XXXX. Du var ikke kjent med dette vedtaket.
Situasjonen som oppsto var heller ikke en nødsituasjon.
Du har forklart at du ikke var kjent med den aktuelle pasienten. Som sykepleier med lang erfaring fra XXXX, legger vi likevel til grunn at du var godt kjent med at demente pasienter kan være urolige og ha liten forståelse for den hjelpen som blir gitt. Du burde derfor være forberedt på å takle utagerende atferd på en god og forsvarlig måte. Ved å holde armene til pasienten og tvinge ham til å gjennomføre stell av XXXX, utøvde du ulovlig bruk av tvang og makt i den aktuelle situasjonen. Dette er et alvorlig brudd på kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp.
Statens helsetilsyn har kommet til at du ved å utøve ulovlig bruk av tvang og makt overfor en dement pasient har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.
Vurdering av om du skal gis en advarsel
Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første ledd.
Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.
For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i den aktuelle saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.
Du har i etterkant selv forklart at du feilvurderte situasjonen, at du handlet på impuls, og at du i stedet burde ha trukket deg tilbake fra pasienten. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.
Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene faktisk har fått slike konsekvenser.
Etter Statens helsetilsyns vurdering er ulovlig bruk av tvang og makt egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning. Vi finner også at ulovlig bruk av tvang og makt i vesentlig grad er egnet til å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.
Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.
Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på dine handlinger overfor pasienten. Vi har imidlertid lagt vekt på at du ikke var alene i situasjonen, men at du har påtatt deg det fulle ansvaret for det som skjedde. Vi ser at du har reflektert mye over hendelsen, og at du har erkjent og beklaget dine feil overfor både arbeidsgiver og tilsynsmyndigheten. I etterkant har du også forklart hvordan du burde håndtert situasjonen på en forsvarlig måte. Dette viser at du har tatt lærdom av hendelsen.
Statens helsetilsyn har derfor etter en samlet vurdering kommet til at du ikke skal gis en advarsel.
Statens helsetilsyn presiserer videre at dersom det i fremtiden blir reist ny tilsynssak mot deg, kan forholdene i denne saken bli tillagt vekt.
Konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og kravet til omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4, men at du likevel ikke skal gis en advarsel.
Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.
Med hilsen
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX
XXXX
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)