Pasienter og pårørende bidrar til et mer komplett bilde av uønskede hendelser 

Økt brukerinvolvering er et viktig satsingsområde i Statens helsetilsyns strategiske plan 2015-2019. Statens helsetilsyn skal sikre at brukeres og pårørendes erfaringer enda mer inngår i tilsynsarbeidet. De har erfaringer fra møter med tjenestene som er viktige og nyttige for oss. Erfaringene de formidler, danner grunnlag for bedre faktagrunnlag, risikovurderinger og prioriteringer slik at tilsynet blir enda mer relevant, vesentlig og bidrar til forbedringsarbeidet i helsetjenesten. 

Undersøkelsesenhetens arbeidsformer og praksis per i dag er produkt av et utstrakt samarbeid med pasienter, pårørende, helseforetakene, fylkesmennene og andre instanser. Erfaringene og innspillene som Undersøkelsesenheten får bidrar til utvikling og forbedring av tilsynsfunksjonen generelt. Pasient og pårørende får alltid invitasjon til en samtale med tilsynsmyndigheten i forbindelse med stedlig tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. De har ofte informasjon som kan klargjøre hendelsesforløpet ytterligere og bidrar til at Undersøkelsesenheten får et mer komplett bilde av hva som skjedde. 

Helseforetakene skal informere og følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten  

Helseforetakene har en selvstendig plikt til å følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser, uavhengig av om tilsynsmyndigheten følger opp hendelsen. De skal gjennomgå uønskede hendelser for å avdekke hva som eventuelt gikk galt og hvorfor. Helseforetakene har også lovfestet plikt til, og ansvaret for å informere og følge opp pasienter og pårørende når noe har gått galt. Både pasienter og pårørende har rett til å få informasjon om hva som skjedde og hva som eventuelt gikk galt, og til å få vite hva helseforetaket gjør for å forhindre at det samme skjer igjen. Og helseforetakene har selv de beste forutsetningene for å svare på alle spørsmål i etterkant av hendelsene. 

At helsetjenestens ledere og medarbeidere ikke ønsker åpenhet rundt uønskede forhold, og ikke erkjenner og beklager når noe går galt, er en gjenganger i mange av de tunge sakene Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har undersøkt i de seks årene varselordningen har eksistert. Årsakene til at det er slik er nok sammensatte, og situasjonen utfordrer alle som er opptatt av og jobber for pasientsikkerhet og kvalitet. 

Styring og ledelse er helt sentralt i tilsynsmyndighetens undersøkelser

Ledere har ansvaret for at virksomheten innfrir de kravene som er stilt, og for å bygge en kultur for pasientsikkerhet og kvalitet. Ledelsen må etablere mekanismer og barrierer som gjør at feil og svikt ikke får alvorlige konsekvenser for pasienten, og det må være trygt for det enkelte helsepersonell å være åpen om egne mistak og uheldige handlinger. 

Statens helsetilsyn er opptatt av å føre tilsyn på en måte som understøtter åpenhet og læring i helsetjenesten, og ikke bidrar til lukkethet og frykt. Det tilsier etter vår vurdering at vi i arbeidet med varsler og uønskede hendelser først og fremst må få klarlagt hva som faktisk skjedde og analysere årsakene til at det skjedde. I den analysen er styring og ledelse i virksomheten helt sentralt. Hvorvidt ledelsen har tilrettelagt slik at det enkelte helsepersonell kan gjøre en god jobb blir et av de viktigste temaene. 

Tilsynet må og skal også vurdere helsepersonellets handlinger. Dersom vi i hovedsak retter oppmerksomheten mot å finne eller avdekke hvem som gjorde en feil og som dermed skal ha «skylda», vil det imidlertid hemme åpenhet og redusere varslingsviljen og mulighetene for endring og læring av hendelser. Dette ligger til grunn for vår praksis, og er et budskap vi løfter frem på de arenaene vi deltar på og i de publikasjonene vi har.       

Tilsyn skal også bidra til at pasienter og pårørende blir fulgt opp på en god måte

Et annet viktig mål for oss er at tilsyn skal bidra til at pasienter og pårørende opplever å bli fulgt opp på en god måte etter alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. I alle hendelser vi får varslet, får helseforetaket en påminnelse om sin plikt til å informere og følge opp de pårørende.

I saker der Statens helsetilsyn får informasjon om at kommunikasjonen mellom de pårørende og helseforetaket ikke har vært god, påpeker vi dette overfor helseforetaket når saken avsluttes. Dersom vi finner det nødvendig ber vi også om å få tilbakemelding på hvilke tiltak de har iverksatt for å forebygge senere svikt.

Helsetilsynet er opptatt av at den lovpålagte varslingsplikten skal etterleves. Vi forventer at også fylkesmennene vurderer om melde- og varslingsplikter er overholdt, og om pårørende er fulgt opp i tråd med myndighetskravene i forbindelse med de tilsynssakene som de avslutter.

Mange pasienter og pårørende opplever saksbehandlingsprosessene våre som lange og tunge å trenge gjennom. Andre beskriver tilsynsrapportene som «ugjennomtrengelige», med mye juridisk og medisinsk fagspråk. Vi har stor forståelse for at lang saksbehandlingstid er en belastning for pårørende etter en alvorlig hendelse, og det er beklagelig at enkelte saker trekker ut i tid. Både Statens helsetilsyn og fylkesmennene opplever en stadig økning i antall saker, uten at ressursene og kapasiteten øker. Det er også større forventninger til omfang av og grundighet i saksbehandlingen. Denne situasjonen gjør det krevende å holde saksbehandlingstiden på et nivå som de involverte opplever rimelig. Vi følger nøye med på saksbehandlingstider både hos fylkesmennene og hos oss, og arbeider kontinuerlig med å redusere disse og sørge for god informasjon til pasient/pårørende underveis.

Se også

Undersøkelsesenheten – varsel om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Meny med nyeste publiseringer, avsluttede saker, statistikk  m.m.

 

 

Gå til toppen