Vanskeligheter med kommunikasjon og samhandling er det sentrale i denne saken. Fødeseksjonen ved sykehuset hadde ikke egen barneavdeling, og barrierene for å sikre at syke barn fikk forsvarlig helsehjelp var heller ikke gode nok. Sykehuset må nå redegjøre for hvordan de har fulgt opp hendelsen og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt for å redusere risiko for gjentakelse.

Statens helsetilsyn har konkludert med at helseforetaket har brutt kravet om å yte forsvarlige helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 til det syke nyfødte barnet. Vi har identifisert svikt ved helsehjelpen både før, under og etter fødselen.

Statens helsetilsyn gjennomførte et stedlig tilsyn ved sykehuset for å kartlegge hendelsesforløpet og styringsmessige forhold av betydning og fant at:

  • Helseforetaket hadde inngått en avtale med en privat jordmor (følgejordmor) som fulgte mor i svangerskapet og gjennom hele fødselen. Avtalen var uklar på flere punkter. Det fremsto som usikkert hvor stort ansvar den private jordmoren skulle ha under fødsler. Det kunne også se ut som om det overordnede virksomhetsansvar i forhold til den private jordmorens arbeid i sykehuset ikke var tilstrekkelig avklart.
  • Overvåkningen av barnet var ikke tilstrekkelig målrettet og systematisk, og det var ingen som hadde besluttet hvem eller hvordan dette skulle ivaretas. Det var flere prosedyrer som heller ikke ga noe entydig svar på hvordan dette skulle håndteres.
  • Det oppsto også en forsinkelse i behandlingen etter at sykehuset hadde besluttet at barnet skulle flyttes til annet sykehus. Statens helsetilsyn så flere årsaker til forsinkelsen. Kommunikasjonen gikk mellom flere ledd, og det var flere prosedyrer som regulerte dette, og de var ikke fullt ut sammenfallende.

Rapport etter varsel om alvorlig hendelse - dødsfall hos syk nyfødt - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Gå til toppen