Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Dokumentunderlag

8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt

Det ble funnet følgende avvik:

Avvik 1

Alvdal kommune sikrer ikke forsvarlig fornyelse av vedtak om tjenester

Avvik 2

Alvdal kommune sikrer ikke at tjenestene til utviklingshemmede ytes uten bruk av ulovlig tvang og makt

Dato: 22.01.15

Jørn Kroken
revisjonsleder

Marianne Cae og Solveig Hansen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Alvdal kommune i perioden 17.09.14-22.01.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3. 

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Alvdal kommune hadde per 01.01.14, 2432 innbyggere. Under rådmannen er det til sammen ti enhetsledere som leder de ulike enhetene. Enhet for pleie, rehabilitering og omsorg (PRO) er en av disse og omfatter; hjemmebaserte omsorgstjenester, kjøkken og vaskeritjenester, Solsida omsorgsheim og tjeneste for funksjonshemmede (TFF). Tjeneste for funksjonshemmede omfatter blant annet to tjenestesteder og Klokkaregga er en av disse. TFF ledes av en avdelingsleder.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.09.14.

Åpningsmøte ble avholdt 03.12.14

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved tjenestestedet.

Sluttmøte ble avholdt 04.12.14.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om kommunen har forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Om ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter, særlig om det gis tilstrekkelig opplæring
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen styrer tjenester til tjenestemottakere med utviklingshemning slik at de sikres forsvarlig hjelp og oppfølging. Dette innebærer at hjelpebehovet er tilstrekkelig utredet, og at hjelpen som ytes dekker kartlagte behov. Tjenestene som ytes må evalueres og endrede hjelpebehov må fanges opp og nødvendige endringer i tjenestetilbudet må gjøres.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengig av til dels omfattende nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning som mottar tjenester ikke er i stand til å ivareta sine

interesser selvstendig. Dette er blant annet bakgrunnen for den doble representasjonsordningen (verge og pårørende) i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet uavhengig av om tvang og makt inngår i tjenestene. Det er et generelt krav om at brukerne/representant skal medvirke i utformingen av tjenestene, og et konkret krav om at de skal ha muligheten til å uttale seg ved fatting av vedtak/evaluering/fornyelse av vedtak.

Særlovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav når regelverket kommer til anvendelse. Særlig viktig er plikten til å legge forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt og å sikre fagetisk forsvarlighet når tvangstiltak gjennomføres. I tillegg er det omfattende saksbehandlingsregler når tvang brukes overfor personer med utviklingshemning.

5. Funn

Avvik 1

Alvdal kommune sikrer ikke forsvarlig fornyelse av vedtak om tjenester

Avviket bygger på:

  1. Det innvilgede timeantallet framgår av vedtakene, men det framgår ikke konkret hva bruker skal ha bistand til. Vedtakene ivaretar derfor ikke at bruker/brukerrepresentant får nødvendig innsikt i innholdet i tjenesten som tildeles. Det sendes heller ikke med vedlegg til vedtaket hvor det konkrete tjenesteinnholdet framgår.
  2. I begrunnelsen i to av tre vedtak nevnes ikke de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Bruker/brukerrepresentant får derfor ikke innsikt i hvilke vurderinger som ligger til grunn for vedtaket. Klageadgangen er derfor ikke tilstrekkelig ivaretatt.
  3. Det framgår ikke av vedtakets vurdering og begrunnelse om det er sammenheng mellom kartlagt behov og tildelte tjenester.
  4. Kommunen har en prosedyre for tildeling av tjenester, iverksetting og evaluering. Av prosedyren framgår det ikke hvilke krav som gjelder ved fatting av vedtak.
  5. Det er ikke gjort en analyse av hvilken kompetanse som er nødvendig ved saksbehandling av tjenestevedtak. Kommunen har derfor ikke sørget for at de ansatte som gjør denne arbeidsoppgaven har nødvendig kunnskap/forståelse for arbeidsoppgaven.
  6. Kommunen har ikke foretatt en systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Lovgrunnlaget for avviket:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd (om rett til nødvendig helsehjelp)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd (kommunens sørge for ansvar) jf. § 3-2 nr. 6 bokstav b (praktisk bistand)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (om forsvarlige tjenester)
  • Forvaltningslovens §§ 24 og 25 (at vedtak skal begrunnes og innhold i begrunnelse)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen

Avvik 2

Alvdal kommune sikrer ikke at tjenestene til utviklingshemmede ytes uten bruk av tvang og makt

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  1. Overfor en av brukerne ved tjenestestedet benyttes uhjemlet tvang ved begrensninger i tilgangen til personlige eiendeler.
  2. Informasjonsinnhentingen viser at det er en oppfatning av at samtykke fra bruker er tilstrekkelig grunnlag til å begrense brukers tilgang til personlige eiendeler. Det benyttes inngåelse av avtaler med bruker når tilgangen til personlige eiendeler begrenses.
  3. Det er ikke gjort en analyse av hvilken kompetanse som er nødvendig for å identifisere tiltak som innebærer bruk av tvang og makt.
  4. Det gjennomføres ingen systematisk opplæring i regelverket om bruk av tvang og makt. Alle ansatte har ikke tilstrekkelig kompetanse til å identifisere eventuell bruk av tvang og makt. Dette gjelder flere nivå i tjenesten.
  5. Materiell og informasjon som brukes til opplæring og vedlikehold av kunnskap hos de ansatte, er innholdsmessig ikke oppdatert.
  6. Systemet som brukes til informasjon om den enkelte bruker og krav til tjenesteyting framstår som fragmentert.
  7. Kommunen har gjort en gjennomgang av sin internkontroll, men denne har ikke avdekket risiko for svikt innen dette området.

Lovgrunnlaget for avviket:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-4 og 9-5 (om krav til forebygging og vilkår for bruk av tvang og makt)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd (om forsvarlighet)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 plikter kommunen å ha et internkontrollsystem som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Kommunens internkontrollaktiviteter, har ikke fanget opp mangler beskrevet under funn kapittel 5 (avvik 1 og avvik 2).

Dette viser at kommunen ikke har en internkontroll som i tilstrekkelig grad omfatter risikovurderinger og en tilstrekkelig formalisert internkontroll gjennom blant annet prosedyrer, oppfølging, rapportering og kontrolltiltak.

Nedenfor påpeker vi noen mulige konsekvenser av ovennevnte svikt.

Det må legges til grunn at vedtak må være tilstrekkelig utformet slik at innholdet er klart og utvetydig. En redegjørelse for beregnet tidsbruk i saksframstillingen, og/eller et vedlegg basert på kartlagt behov med en slik beregning, gjør det mulig for bruker/brukerrepresentant å få oversikt over nivået på hjelpen. Ved klage og klagesaksbehandling kan en slik presisering av hjelpen ha avgjørende betydning. Svikt i denne sammenheng som vist i kapittel 5 (avvik 1) kan begrense og vanskeliggjøre klagemuligheten og gjøre eventuell klagebehandling mer omfattende. Tilsvarende gjelder for beskrivelse av faktiske forhold, individuell vurdering og hvorfor hjelpen anses som tilstrekkelig for å oppfylle nødvendige hjelpebehov.

Mangelfull etterlevelse av regelverket som vist i kapittel 5 (avvik 2) kan innebære risiko for unødig tvangsbruk og innebærer manglende ivaretakelse av rettssikkerhetsgarantier som følger av lovreglene.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Styringsverktøyet for ledere i enhet PRO med organisasjonsoversikt som viser ansvar og myndighet
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsbeskrivelser for enhetsleder PRO og avdelingsleder TFF
  • Oversikt over ansatte TFF
  • Turnus og vaktlister for september og oktober, med oversikt over eventuelle avvik fra oppsatt vaktplan
  • Kompetansekartlegging i Plan for rekruttering og kompetanseutvikling i enhet PRO
  • Prosedyre for tildeling, iverksetting og evaluering av helse- og omsorgstjenester
  • Søknadsskjema for omsorgstjenester
  • Vedtak om tjenester for tjenestemottakerne ved tjenestestedet
  • Tidsberegning på tjenester i TFF per tjenestemottaker
  • Individuell plan for én tjenestemottaker
  • Oversikt over pårørende og verger
  • Oversikt over beboerbøker/permer, beskjedbøker, dagrapportbøker, etc.
  • Beskrivelse av møtestrukturen ved tjenestestedet
  • Prosedyre for å varsle og fange opp alle typer avvik og uønskede hendelser
  • KOSTRA-analyse gjennomført for PRO i 2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Diverse beboerpermer
  • Diverse elektronisk dokumentasjon
  • Arbeidslister (dagsplan)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Alvdal kommune
  • Diverse telefon og e-postkontakt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Solveig Hansen, Marianne Cae og Jørn Kroken, sistnevnte som revisjonsleder.