Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt

Det ble funnet følgende avvik:

Avvik 1

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, evaluering og fornyelse av vedtak om tjenester til tjenestemottakere i Karroa

Avvik 2

Åmot kommune har ikke et system som sikrer at tjenestene i Karroa til enhver tid ytes/gjennomføres som forutsatt

Avvik 3

Åmot kommune sikrer ikke etterlevelse av lovkrav ved bruk av tvang og makt, jf. kap. 9 i helse- og omsorgstjenesteloven

Dato: 13.03.15

Jørn Kroken
revisjonsleder
Marianne Cae og Irja Mone Urdal
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Åmot kommune i perioden 21.08.14-13.03.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åmot kommune hadde per 01.01.15, 4455 innbyggere. Under rådmannen er det tre sektorer, hvorav sektor for Helse- og velferd er aktuell i denne sammenheng. Øverste leder av hver sektor har stillingstittelen sektorleder. Under sektorleder for Helse- og velferd er det fire enheter som ledes av enhetsleder. Enhet for integrering og re-/habilitering har ansvar for avdeling for boveiledning og miljøarbeid, arbeidstiltak og vedsentralen. Det reviderte tjenestestedet inngår i denne enheten. Denne avdelingen ledes av en avdelingsleder, og enkelte oppgaver ved tjenestestedet ledes av arbeidslagsleder. Kommunen er inne i en omstilling/OU-prosess. Kommunen har fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor to tjenestemottakere. Fylkesmannen har overprøvd og godkjent disse vedtakene. Tjenestene til tolv tjenestemottakere omfattes av temaet for systemrevisjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.08.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.01.15.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved tjenestestedet.

Sluttmøte ble avholdt 29.01.15.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig tildeling, iverksetting, evaluering og fornyelse av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b praktisk bistand
  • Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
  • Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen styrer tjenester til tjenestemottakere med utviklingshemning slik at de sikres forsvarlig hjelp og oppfølging. Dette innebærer at hjelpebehovet er tilstrekkelig utredet, og at hjelpen som ytes dekker kartlagte behov.

Tjenestene som ytes må evalueres og endrede hjelpebehov må fanges opp og nødvendige endringer i tjenestetilbudet må gjøres.

Personer med utviklingshemning er generelt en sårbar gruppe. De er i mange tilfeller helt avhengig av til dels omfattende nødvendig hjelp og bistand. Et viktig aspekt er at mange personer med utviklingshemning som mottar tjenester ikke er i stand til å ivareta sine interesser selvstendig. Dette er blant annet bakgrunnen for den doble representasjonsordningen (verge og pårørende) i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet uavhengig av om tvang og makt inngår i tjenestene. Det er et generelt krav om at brukerne/representant skal medvirke i utformingen av tjenestene, og et konkret krav om at de skal ha muligheten til å uttale seg ved fatting av vedtak/evaluering/fornyelse av vedtak.

Særlovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav når regelverket kommer til anvendelse. Særlig viktig er plikten til å legge forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt og å sikre fagetisk forsvarlighet når tvangstiltak gjennomføres. I tillegg er det omfattende saksbehandlingsregler når tvang brukes overfor personer med utviklingshemning.

5. Funn

Avvik 1

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, evaluering og fornyelse av vedtak om tjenester til tjenestemottakere i Karroa

Avviket bygger på:

  1. Gjeldende rutine for tjenestetildeling er ikke implementert og tatt i bruk for Karroa.
  2. Tjenestekontoret har per i dag ikke noen reell rolle i vedtakene som er fattet for tjenestemottakerne i Karroa.
  3. Det er uklar ansvarsfordeling mellom tjenestekontoret og Karroa per i dag.
  4. Det sendes ikke endringsmeldinger fra Karroa til tjenestekontoret.
  5. Vedtakene evalueres ikke systematisk.
  6. Det er ingen systematisk brukermedvirkning. Pårørende/bruker/verge trekkes ikke aktivt inn når vedtak skal evalueres.
  7. Brukermedvirkning ivaretas heller ikke gjennom forhåndsvarsel om vedtak. Vedtakene som sendes ut har overskriften «Forhåndsvarsel-forslag til nytt vedtak», men er det     endelige vedtaket. Det er ikke satt noen frist for tilbakemelding i varslet/vedtaket.
  8. Kommunen har gjennom sin styring ikke fanget opp ovennevnte mangler, og gjort nødvendige endringer.
  9. Kommunen har ikke foretatt en systematisk overvåking og gjennomgang av     internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avvik 2

Åmot kommune har ikke et system som sikrer at tjenestene i Karroa til enhver tid ytes/gjennomføres som forutsatt

Avviket bygger på:

  1. Ansvaret for tjenesten er fordelt på flere personer.
  2. De ansatte er usikre på hvem som er deres nærmeste leder i ulike situasjoner.
  3. Det er ikke tydeliggjort hvilket ansvar og oppgaver som er tillagt de ulike stillingene.
  4. Det er ikke noe system som sikrer at avvik i tjenesteutøvelsen som registreres i Profil fanges opp av ledelsen.
  5. Det er ikke tydeliggjort hvem som har ansvaret for å sjekke/kontrollere (i Profil) at tjenestene ytes som forutsatt.
  6. Alle brukerpermer er ikke oppdaterte.
  7. Det er ikke klargjort i enheten hva som skal meldes som avvik i IKKS.
  8. Avviksmeldinger i IKKS går ikke til ansvarlig leder for tjenesten.
  9. IKKS har vært ute av drift i ca. tre måneder.
  10. Avviksmeldinger er ikke tema på faste møtearenaer som personalmøte og fagmøte
  11. Det er ikke noe system for å fange opp områder med fare for svikt/sårbare forhold i enheten.

Avvik 3

Åmot kommune sikrer ikke etterlevelse av lovkrav ved bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Avviket bygger på:

  1. Informasjonsinnhentingen viser at det er gjennomført skadeavvergende tvangstiltak i nødssituasjoner overfor én tjenestemottaker, uten at det er sendt melding om disse beslutningene til faglig ansvarlig for tjenesten, Fylkesmannen, verge og pårørende.
  2. Informasjonsinnhentingen viser at alle ansatte ikke vet hvor de finner skjema for «a-melding». Skjema for «a-melding» ligger i postjournal i Profil og er vanskelig tilgjengelig.
  3. Kommunen har ikke fanget opp ovennevnte mangler, og gjort nødvendige endringer.

Lovgrunnlaget for avvikene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd (om kommunens sørge for ansvar) jf. § 3-2 nr. 6 bokstav b (praktisk bistand)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd (om forsvarlighet)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 (om samarbeid med bruker om utforming av tjenestetilbud)
  • Forvaltningsloven § 16 (om forhåndsvarsel)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-5 og 9-7.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (om plikten til internkontroll)
  • Internkontrollforskriften § 4 (om innholdet i internkontrollen)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen følger med på egen virksomhet, og iverksetter forebyggende og korrigerende tiltak når dette er nødvendig. Virksomhetens ledelse har ansvaret for å organisere og etablere rammer for tjenesteutøvelsen, som er nødvendige for å etterleve krav fastsatt i lov og forskrift.

Som vist i kapittel 5, avvik 1, avdekket tilsynet svikt ved tildeling av tjenester, evaluering av tjenester og fornyelse av tjenester. Det er et generelt krav om at brukerne/representant skal medvirke i utformingen av tjenestene, og et konkret krav om at de skal ha muligheten til å uttale seg ved fatting av vedtak/evaluering av vedtak. Manglende ivaretakelse av brukermedvirkning, som i dette tilfellet, kan begrense tjenestemottakerens innflytelse på utforming av tjenestene. Tilsynet viser at Åmot kommune ikke har en internkontroll som i tilstrekkelig grad omfatter risikovurderinger og en tilstrekkelig formalisert internkontroll gjennom blant annet prosedyrer, rapportering og kontrolltiltak.

En tilstrekkelig styring med virksomheten forutsetter at ansvar, oppgaver og myndighet er tydelig avklart. Utarbeidelse av tilpasset og tilstrekkelig styring basert på nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak, er en forutsetning for å sikre forsvarlige tjenester. Avvik 2, som vist i kapittel 5, innebærer betydelig risiko for at daglige arbeidsoppgaver ikke blir utført, styrt og forbedret som forutsatt i regelverket. I tilfeller der tjenestene ytes til tjenestemottakere som i særlig grad er avhengig av omgivelsene/tjenesteyterne, kreves rammer rundt de ansatte, som sikrer at tjenestene ytes på riktig måte og på rett tidspunkt. Systematisk arbeid bidrar til å redusere tilfeldigheter og ufrivillige feil.

Særlovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav når regelverket kommer til anvendelse. Særlig viktig er plikten til å legge forholdene til rette for minst mulig bruk av tvang og makt og å sikre fagetisk forsvarlighet når tvangstiltak gjennomføres. I tillegg er det omfattende saksbehandlingsregler når tvang brukes overfor personer med utviklingshemning. Mangelfull etterlevelse av regelverket som vist i kapittel 5 (avvik 3) innebærer begrensninger i klagemuligheten og gir ikke tilsynsmyndigheten informasjon som forutsatt.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • OU-prosess
  • Kompetanseplan
  • Bemanningsplan
  • Ferieturnus
  • Grunnturnus
  • Utskrift dagbok Shift Manager
  • Kopi av dagbok
  • Oversikt over beboerbøker/permer, beskjedbøker, dagbøker og elektronisk dokumentasjonssystem
  • Velkommen til Karroa
  • Miljøregler Karroa bofellesskap
  • Ansatte og vikarers ansvar og plikter
  • Primærkontaktens ansvar og oppgaver
  • Bo- og oppfølgingsavtale
  • Oversikt over faste møter
  • Oversikt over pårørende og verger
  • Revidert, vedtatt delegasjonsreglement
  • Ringeliste- beredskap for tjenestestedet
  • Rutiner tjenestekontor
  • Serviceerklæring- tjenestekontor Åmot kommune
  • Søknadsskjema for tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven
  • Endringsmelding
  • Kartlegging av brukerbehov
  • Kartlegging av brukerbehov utviklingshemmede
  • Vedtak om tjenester
  • Vedtak om bruk av tvang og makt etter khol. kap. 9
  • Internkontrollsystem IKKS, dokumentoversikt og avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer
  • Møtereferat
  • Beskrivelse av arbeidsoppgaver for fung. arbeidslagsleder

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Åmot kommune
  • Brev til Åmot kommune med informasjon om utsatt gjennomføring av tilsyn
  • Diverse telefon og e-postkontakt

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, samt hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Marianne Cae, Irja Mone Urdal og Jørn Kroken, sistnevnte som revisjonsleder.