Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Brønnøy sykehjem 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Brønnøy kommune og besøkte i den forbindelse Brønnøy sykehjem fra 04.11.2019 til 06.11.2019. Vi undersøkte om Brønnøy kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboerne ved Brønnøy sykehjem avdeling 1 (bogruppe 1 og 2) får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Ernæring
• Aktivitet, individuell og felles
• Demensoppfølging
• Medisinsk oppfølging
• Brukermedvirkning

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi har sett på om sykehjemmet har etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og hvordan tannhygienen følges opp.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Grunnleggende behov

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Det fremgår i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

Medisinsk oppfølging
I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3.

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring
Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisasjonen
Brønnøy kommune har 7924 innbyggere pr. 2 kvartal 2019. Kommunen er organisert med rådmann som øverste leder, og fem sektorer med hver sin leder. Lederne for hver sektor rapporterer direkte til rådmannen. Brønnøy sykehjem er et kommunalt sykehjem og er plassert under Helse og velferd.

Brønnøy sykehjem er organisert i avdeling 1 (bogruppe 1 og 2), avdeling 2 (bogruppe 3 og 4), avdeling 3 (bogruppe 5,6 og 7). Sykehjemmet har 42 somatiske plasser og 16 plasser for personer med demens. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder.

Avdeling 1 (bogruppe 1 og 2) er skjermet avdeling for personer med demens. Hver bogruppe har åtte pasienter. Grunnbemanningen på hver bogruppe er tre ansatte på dagtid, to på ettermiddag, samt «styrkavakt» som går deler av vakten når det er mest uro. På natt er det fire ansatte fordelt på hele huset, men de har base på bogruppe 1 og 2.

Hver beboer har en primærkontakt og en primærsykepleier.

Sykehjemmet har sykehjemslege i 80% stilling. Avdelingene har faste visittdager og ved uventede hendelser ellers i ukedagene er sykehjemslegen tilgjengelig på dagtid og kan kontaktes. Det gjennomføres årskontroll og det er etablert rutine for dette. Det fremkommer gjennom intervju at legen og de andre ansatte har fokus på legemiddelbruk hos beboerne.

Det har ikke vært gjennomført legemiddelgjennomgang med farmasøyt i år fordi sykehjemmet holder på å bytte apotek.

Ved innkomst av ny beboer deltar lege, primærsykepleier, primærkontakt og avdelingsleder på innkomstsamtale med beboer og pårørende. Avdelingen har rutine for at pårørende skal kontaktes fast 1 gang i måneden og ellers ved behov. Ved journalgjennomgang fremkom det at det var ofte og regelmessig dialog med pårørende.

Personalet har stort fokus på ernæringsmessige forhold hos beboerne, og beboernes individuelle behov. Dette gjenfinnes i journaldokumentasjon. For noen år siden endret sykehjemmet tidspunkt for middagen fra kl. 13 til 16. Dette er blitt evaluert og for noen avdelinger måtte de gå tilbake til å spise middag kl. 13 siden det ikke passet for den pasientgruppen. Det gjennomføres regelmessig ernæringsscreening og vektkontroll av beboerne.

Sykehjemmet har mye felles aktiviteter og har utarbeidet en aktivitetsplan. De beboerne fra avdelingene som mestrer å delta får det. Ellers har de ansatte fokus på hva hver enkelt beboer liker av aktivitet og hva de mestrer.

De ansatte har kjennskap til relevant kartleggingsverktøy for bruk ved oppfølging av demens og ved behov blir disse brukt. Det er ikke etablert rutiner for når og hvilket kartleggingsverktøy som skal brukes i de ulike situasjonene.

De ansatte skriver avvik og disse blir fulgt opp av ledelsen. Det fremkommer gjennom intervju og journalgjennomgang at det ikke skrives avvik ved fall hos beboer, men at det dokumenteres i journal.

Virksomheten har lagt til rette for at de ansatte kan gjennomføre ulike e-læringskurs, men gjennom intervju fremkommer det at de ansatte syns dette er vanskelig å prioritere i en hektisk arbeidshverdag.

I forbindelse med tilsynet gjennomførte Fylkesmannen intervju med pårørende til fire beboere ved sykehjemmet. Dette ga viktig og nyttig informasjon til Fylkesmannen, og informasjonen var i stor grad sammenfallende med andre opplysninger som fremkom under tilsynet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølging
Ansatte er kjent med ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens, men det er ikke etablert faste rutiner for når disse skal tas i bruk. En mer systematisk kartlegging av beboerne og deres kognitive funksjon vil kunne bidra til at den enkelte beboer i større grad får et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte.

De nasjonale faglige retningslinjene sier at i personsentrert omsorg og behandling er det vesentlig at omsorgspersonene bestreber seg på å forstå de opplevelsene som personen med demens har, gjennom innlevelse og empati. Atferd i form av uro, agitasjon eller apati må vurderes som uttrykk for behov som ikke er iverksatt, forsøk på å kommunisere frustrasjon, ubehag, smerte eller som reaksjon på uheldige eller uønskete stimuli fra omgivelsene. De helserettslige grunnprinsippene om blant annet forsvarlig tjenesteyting, brukermedvirkning, vern av personsensitive opplysninger, samtykke for å yte helsetjenester, kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger (språk, alder, og modenhet) ligger til grunn også for retningslinjens anbefalinger.

De fleste beboerne på avdelingen har langkomment demens som fører til en del uro. Det er derfor viktig å kartlegge hver enkelt beboers restressurser. Fordelen med å kartlegge ressurser er at en kan bidra med at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte som igjen kan bidra til gode øyeblikk for beboerne.

Ernæring
Helsedirektoratet har også utgitt nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). Ifølge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessige risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Det må også være en felles praksis i virksomheten om når vurderinger skal/kan unnlates, slik at det ikke er opp til det enkelte pleiepersonell å ta stilling til dette.

Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at de ansatte gjennomfører ernæringsscreening og jevnlig vektkontroll av pasienten og sykehjemmet har fokus på riktig ernæring hos den enkelte. Fylkesmannen vurderer at oppfølgingen av ernæring er egnet for å ivareta den enkeltes ernæringsmessige behov.

Aktivitet
Det gjennomføres jevnlig felles aktiviteter ved sykehjemmet og enkelte av beboerne på avdelingen kan delta på dette. De ansatte har stort fokus på individuell aktivitet, men til tider er det utfordrende å få gjennomført dette ved skjermet avdeling. Journalgjennomgang viste at beboerne får jevnlig individuell aktivitet. Beboerne hadde ikke individuell aktivitetsplan, men tiltaksplan var oppdatert på hvilke aktiviteter den enkelte kunne delta på.

Medisinsk oppfølging
Det er etablert rutiner for årskontroll, samt legemiddelgjennomgang og Fylkesmannen finner at de etablerte rutinene følges. Når det gjelder løpende medisinsk oppfølging av den enkelte pasient foregår dette i samarbeid mellom sykepleierne på avdelingen og tilsynslegen, og oppfølgingen skjer systematisk.

Styring og ledelse
Tilsynet har vist at roller og ansvar ved sykehjemmet er definert og kjent, at møtepunktene synes å fungere for formålet, og at styringen gjennom rutiner og prosedyrer også vurderes å fungere tilfredsstillende. Når det gjelder oppdatering og revidering av rutiner/prosedyrer/sjekklister er det etter Fylkesmannens syn rom for forbedring ved at det avklares når, og av hvem, disse dokumentene skal oppdateres/revideres.

Tilsynet viser at de ansatte skriver avvik, men gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at de kan bli bedre på det. Ved fall hos beboer skrives det ikke avvik, men det blir dokumentert i journal. Slik Fylkesmannen ser på det er fall hos beboerne en potensielt alvorlig hendelse som det bør skrives avvik på. Ved å skrive avvik på dette kommer denne uønskete hendelsen direkte til leder og leder kan vurdere om det må settes i gang øyeblikkelige tiltak.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt og de kan gjøre en systematisk gjennomgang av uønskede hendelser, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 bokstav e.

Virksomheten har plikt til å legge til rette for at de ansatte har mulighet til å holde seg faglig oppdatert og helsepersonell er selv ansvarlig for å holde seg oppdatert. Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte ikke har tid til å gjennomføre e-læringskurs på grunn av en hektisk arbeidshverdag.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 07.08.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Brønnøy sykehjem avdeling 1 (bogruppe 1 og 2), og innledet med et kort informasjonsmøte 04.11.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.11.2019.

Tilsynsteamet fikk også befaring på avdelingen under tilsynet.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser
• Ulike prosedyrer
• Risikovurdering med handlingsplan for legemiddelhåndtering
• Revisjonsrapport forvaltningsrevisjon
• Helse- og omsorgsplan
• Årsrapport fag og kvalitetsarbeid helse og omsorg
• Styringsdokument

Tilsynsteamet intervjuet 10 ansatte og pårørende til 4 beboere i forbindelse med tilsynet.

12 av 16 journaler med gjennomgått med fokus på tilsynets tema om grunnleggende behov.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• rådgiver, Marianne Bygdnes, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• rådgiver, Mathilde Søreng, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder