Helsetilsynet

Fylkesmannen i Nordland gjennomførte tilsyn med Vefsn kommune og besøkte i den forbindelse avdeling Fredlundskogen. Tema for tilsynet var om Vefsn kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved Vefsn sykehjem får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

  • Demensoppfølging
  • Ernæring
  • Aktivitet, felles og individuell
  • Medisinsk oppfølging
  • Brukermedvirkning

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet avdekket følgende lovbrudd:

Vefsn kommunen har ikke sørget for at systematisk ernæringsoppfølging av beboerne, det er ikke etablert et system som sikrer at beboernes tiltaksplan blir systematisk evaluert og oppdatert ved behov, og det er ikke etablert et system som sørger for at uheldige hendelser systematisk blir meldt fra om.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9

Fylkesmannen ber om at den etterspurte tilbakemeldingen blir sendt oss innen 17.03.2020.

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Marianne Pettersen Bygdnes
rådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester, herunder om beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov. Tilsynet er avgrenset til å undersøke at beboerne får forsvarlig oppfølging av demenssykdom, oppfølging av medisinske forhold, ernæring, samt at det tilrettelegges for brukermedvirkning og aktivitet for den enkelte.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomhetens organisering. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Ernæring

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Ifølge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessige risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Det må også være en felles praksis i virksomheten om når vurderinger skal/kan unnlates, slik at det ikke er opp til det enkelte pleiepersonell å ta stilling til dette.

Aktivitet

Det følger av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-4 at beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere.

Medisinsk oppfølging

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3. Videre har vi undersøkt om det er etablert rutiner for oppfølging av beboernes tannhelse.

Ifølge Pasientsikkerhetsprogrammet er fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg, og fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre personer. Undersøkelser viser at mellom 10 % og 20 % av fall i sykehjem gir alvorlig skade. Forebygging av fallrisiko er det derfor en viktig del av arbeidet med pasientsikkerhet.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven at det skal legges til rette for at pasient- og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp, og det må legges til rette for at pasient/bruker får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsvurdering i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandling hvor det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling. Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt.

Videre plikter virksomheten å kontrollere at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt, Hvis det oppdages områder hvor det er fare for svikt, eller at planlagt oppgaver ikke gjennomføres som forutsatt, må dette evalueres og det må settes inn tiltak, hvis det vurderes som nødvendig . For å sikre forsvarlige helsetjenester må virksomheten følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige. En slik oppfølging/gjennomgang av tjenestene vil kunne avdekke svikt, og kan utgjøre grunnlaget for endring av rutiner og praksis. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det jobbes kontinuerlig med kvalitetsforbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisasjonen

Organisering

Vefsn kommune hadde 13345 innbyggere ved inngangen 2. kvartal av 2019. Kommunen er organisert med rådmann som øverste leder, og med kommunalsjef omsorg som en del av kommunens strategiske ledelse. Kommunalsjef omsorg har rådmanns myndighet på omsorgsområdet.

Vefsn sykehjem er et kommunalt sykehjem og er plassert under Tjenesteområde omsorg, omsorgsdistrikt sør. Omsorgsdistrikt sør er ledet av en enhetsleder som rapporterer til kommunalsjef omsorg. Avdeling Fredlundskogen ledes av en avdelingsleder som rapporterer direkte til enhetsleder i omsorgsdistrikt sør.

Avdeling Fredlundskogen

Avdeling Fredlundskogen er en langtidsavdeling for personer med demens, og har 24 plasser. Avdelingen er delt i tre fløyer med åtte pasientrom i hver fløy (fløy B – D), og en fløy (A) med dagplasser for hjemmeboende personer med demens. En av fløyene er en forsterket enhet (D). Det bor åtte pasienter i fløy B og D, og ni pasienter i fløy C.

Hver av fløyene B, C og D ledes av en teamleder. Teamleder skal fungere som et bindeledd mellom avdelingsleder og avdelingen, samt ha ansvar for å følge opp at en rekke oppgaver i fløyen blir gjennomført. Teamleder jobber i avdelingen, og har en teamleder-dag i uka som skal brukes til teamleder-oppgaver. Teamleders oppgaver fremgår av Stillingsbeskrivelse teamleder.

Hver pasient har et primærteam som skal følge opp pasienten. Primærtemaet består av en sykepleier/vernepleier og en hjelpepleier/helsefagarbeider. Primærteamets oppgaver fremgår av Rutine Primærteam Fredlundskogen.

Grunnbemanningen på avdeling Fredlundskogen er ni personer på dag, syv på aften, og tre på natt.

Møtestruktur

Teamlederne gjennomfører fløy-møter på sine fløyer ved behov og på disse møtene tas pasientrelaterte ting opp. En av fløyene har den siste tiden lagt fløy-møtet i tilknytning til personalmøtet. Det gjennomføres jevnlige personalmøter.

Det er ukentlig møte mellom avdelingsleder og teamlederne. Avdelingsleder har jevnlige møter med enhetsleder.

Det gjennomføres også Livsglede- og kvalitetsmøter.

Ernæring

7 av 12 beboere hadde oppdatert ernæringsjournal. 5 av 12 hadde delvis eller ikke oppdatert ernæringsplan. Journalgjennomgangen avdekte at det ved flere tilfeller var planlagt tiltak for oppfølging av ernæring, men det var ikke journalført om disse var fulgt opp eller evaluert. Det fremgår av intervjuer at de ansatte har fokus på beboernes ernæring.

Avdelinga har rutiner for at beboerne skal veies hver måned. Ved journalgjennomgangen fremkom det at 9 av 12 beboere var veid den siste måneden. Det fremgikk ikke av journalen hvorfor de tre ikke var veid. I intervjuene fremkom det at det var uklart hvem som hadde ansvar for å gjennomføre veiing av beboerne og for å dokumentere resultatet av veiingen.

Medisinsk oppfølging

Avdeling Fredlundskogen har avtale med to tilsynsleger som har ansvar for sine fløyer. De har faste visittdager på fløyene. Ved behov er det anledning til å ta kontakt med sykehjemslege på Vefsn sykehjem, hvor det er sykehjemslege i 100 % stilling. Det fremgår av intervjuer og journalgjennomgang at beboerne jevnlig blir fulgt opp av lege.

Det er utarbeidet sjekklister for innkomstsamtaler med beboer/pårørende, og det ble bekreftet i intervjuene at slike samtaler gjennomføres.

Avdelingen har rutiner for årskontroll. Det var dokumentert at det var gjennomført årskontroll for 10 av 12 pasienter i løpet av det siste året. Årskontroll for de to siste er planlagt gjennomført i løpet av 2019.

Det er også utarbeidet rutine for legemiddelgjennomgang. I journalgjennomgangen viste det seg at det var gjennomført legemiddelgjennomgang for 9 av 12 beboere i løpet av det siste året.

Demensoppfølging

Av intervjuene fremkom det at kartleggingsverktøy ikke var systematisk i bruk, men at de ansatte ved noen anledninger bruker for eksempel TID-modell og atferdsregistreringsskjema. Det var ikke etablert klare retningslinjer/rutiner for når og hvilke kartleggingsverktøy som skulle brukes.

Fredlundskogen bruker «Min livshistorie» og denne er fylt inn for alle beboerne. Flere av beboerne bruker også «Min memoria.»

Aktivitet, felles og individuell

Avdeling Fredlundskogen har inngått avtale om deltakelse i sertifiseringsordningen med Livsglede for eldre, og avdelinga har samarbeid med frivillige organisasjoner som tilbyr aktiviteter for beboerne. Det er et tilrettelagt uteområde (sansehage) i tilknytning til avdelinga hvor beboerne har anledning til å gå ut når de selv ønsker det. Uteområdet blir mye brukt i sommerhalvåret, og det er da mulighet for mange felles og individuelle aktiviteter. For eksempel mate høner, grille, rake, se fugler, osv. To av avdelingene har katt, og både pårørende og ansatte tar ofte med seg hunder til avdelingen.

Avdelingen har nylig tatt i bruk en «kvalitetstavle» hvor planen er at det skal fremgå hvilke aktiviteter den enkelte beboer liker. Tavlen var akkurat installert når tilsynet ble gjennomført, og var derfor ikke ferdig oppdatert under tilsynet.

Ved gjennomgang av beboernes journaler viste det seg at ingen av beboerne hadde individuell aktivitetsplan.

Kontakt med pårørende

Ved intervju av de ansatte fremkommer det at de ofte har kontakt med pårørende, men ved journalgjennomgangen fant Fylkesmannen at det er lite eller ingen dokumentert kontakt med pårørende for 4 av 12 beboere.

Avdelingen jobber med å starte en samtalegruppe for pårørende.

Tiltaksplaner

Det er utarbeidet tiltaksplaner og sykepleiersammenfatning for pasientene, men et flertall av disse var ikke oppdaterte. Gjennomgangen av journaler viste at det kun var 4 av 12 beboere som hadde oppdatert tiltaksplan. Et eksempel på dette er at mange tiltak som var avsluttet fortsatt sto som aktive i tiltaksplanen.

Av intervjuene fremgikk det at det er uklart for de ansatte om det er teamleder, primærteam eller andre på avdelingen som har ansvar for å oppdatere tiltaksplanene, og at det heller ikke var klarhet om når tiltaksplaner og sykepleiersammenfatning skulle oppdateres.

Fylkesmannen kan ikke se at det er etablert et system for vurdering og evaluering av beboernes tjenestetilbud.

Alle beboerne hadde fått oppdatert IPLOS i løpet av det siste året, men det fremkommer ikke at IPLOS oppdateres ved endringer i funksjon hos beboer.

Avvik

Det skrives avvik ved avdelingen og disse blir fulgt opp av ledelsen. Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte kan bli flinkere til å skrive avvik, og at det er uklart hvilke hendelser som skal meldes som avvik.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølging

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørge for en bedre hverdag for den enkelte. De fleste beboerne på avdelingen har langkomment demens som fører til en del uro. De ansatte er kjent med ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens, men det er ikke etablert faste rutiner for når disse skal tas i bruk. Fylkesmannen vurderer at det er rom for forbedring ved at det etableres klare rutiner for når slike verktøy skal brukes, men at ordningen ikke er uforsvarlig.

Ernæring

Det gjennomføres ernæringsscreening og jevnlig vektkontroll, men dette gjøres ikke systematisk for alle beboerne og det er uklart for de ansatte hvem som har ansvaret for at dette gjøres. Oppfølging av ernæringsmessige behov blir i liten grad dokumentert. Fylkesmannen vurderer at den systematiske oppfølgingen av ernæring ikke er god nok.

Aktivitet

Det gjennomføres jevnlig felles aktiviteter ved sykehjemmet, og de ansatte har fokus på individuelt tilpassede aktiviteter, men dette er lite dokumentert. Fylkesmannen synes det er positivt at alle beboerne har utfylt Min livshistorie, og at enkelte beboere får bruke Min memoria.

Det er et felt på kvalitetstavla som skal handle om individuelt tilpassede aktiviteter. Fylkesmannen vurderer at dette tiltaket er egnet til å sette fokus på aktiviteter den enkelte trives med, og forutsetter at dette vil bli gjennomført og brukt som planlagt.

Medisinsk oppfølging

Det er etablert rutiner for årskontroll, samt legemiddelgjennomgang. Det var ikke gjennomført årskontroll for alle beboerne i løpet av det siste året, men dette er fanget opp ved avdelingen.

Det er planlagt at «kvalitetstavla» skal brukes til å holde oversikt over når årskontroll og legemiddelgjennomgang skal skje. Fylkesmannen vurderer at dette er et adekvat tiltak for å holde oversikt over når slike kontroller skal gjøres, men vi presiserer at kontroller og relevant informasjon fortsatt må dokumenteres i beboernes journal. Vi minner også om at bruken av Kvalitetstavla må evalueres for å se om den fungerer som forutsatt.

Når det gjelder løpende medisinsk oppfølging av den enkelte pasient foregår dette i samarbeid mellom de ansatte ved avdelingen og tilsynslegen, og oppfølgingen skjer systematisk.

Brukermedvirkning

Et flertall av pasientene som får plass ved sykehjemmet har en kognitiv svikt, og pasientens pårørende har i mange tilfeller rett til informasjon og medvirkning sammen med pasienten. Ut fra informasjonen som fremkom intervjuene legger Fylkesmannen til grunn at de pårørende får nødvendig informasjon, og at det er lagt til rette for at pasienter og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Tilsynet har vist at det er uklarhet om hvordan arbeidsoppgaver og ansvar er fordelt i avdelingen. Eksempelvis var det uklarhet knyttet til om det var teamleder, primærteam eller andre som skulle gjennomføre ulike oppgaver. Dette er ikke fanget opp hos ledelsen. At det ikke er klarhet i hvem som skal utføre oppgaver kan føre til at oppgaver ikke blir gjort, noe som igjen kan føre til at beboere ikke får ivaretatt sine behov.

Oppdaterte tiltaksplaner er sentralt for at pasientene skal få gode og tilpassede helse- og omsorgstjenester. Ledelsen må sørge for rutiner for dette. Fylkesmannen vurderer at tiltaksplanene ikke var tilstrekkelig oppdatert for å fungere etter hensikten. Gjennomgang av tiltaksplanene viste at mange av disse ikke var oppdaterte, og det forelå heller ikke klare føringer for hvem som skulle oppdatere planene, eller når dette skulle gjøres. Dette var ikke fanget opp. Fylkesmannen vurderer at dette utgjør en risiko for svikt ved tjenestetilbudet til den enkelte.

Det er etablert et system for håndtering av avvik, og tilsynet har vist at avvik følges opp. Det er derimot ikke klarhet om hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes.

Samlet sett vurderer Fylkesmannen at Vefsn kommune ikke har sikret systematisk styring av tjenesten, og dette medfører risiko for svikt i oppfølgingen av beboerne. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tilsynet avdekket følgende lovbrudd:

Vefsn kommunen har ikke sørget for at systematisk ernæringsoppfølging av beboerne, det er ikke etablert et system som sikrer at beboernes tiltaksplan blir systematisk evaluert og oppdatert ved behov, og det er ikke etablert et system som sørger for at uheldige hendelser systematisk blir meldt fra om.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9

6. Oppfølging

Fylkesmannen ber om at Vefsn kommune innen 17.03.2020 utarbeider en plan for hvordan de vil rette lovbruddet, herunder hvordan kommunen vil følge med på at denne planen følges opp.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 21.8.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vefsn sykehjem. Det ble gjennomført et kort informasjonsmøte 7.11.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 8.11.2019.

Brukermedvirkning i tilsynet

I forbindelse med tilsynet ønsket Fylkesmannen å gjennomføre samtaler med pårørende, og det ble sendt ut invitasjon til pårørende. Det var ingen pårørende som meldte seg, og det ble følgelig ikke gjennomført intervjuer med pårørende.

Som en del av tilsynet har Fylkesmannen gjennomgått tolv pasientjournaler.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart Omsorgsdistrikt Sør
  • Organisasjonskart Administrativ organisering Vefsn kommue
  • Aktivitetsplan september 2019
  • Samarbeidsavtale mellom Avdeling Fredlundskogen og Livsglede for Eldre
  • Virksomhetsplan for Omsorgsdistrikt Sør 2019
  • HMS-Handlingsplan omsorgsdistrikt sør 2019
  • Handlingsplan med tiltaksplan Fredlundskogen 2019
  • Overordnet rutine for kvalitetsledelse i helse- og omsorg i Vefsn kommune – Omsorgsdistrikt Sør
  • Referat fra Kvalitetsutvalg, 19.9.2019
  • Rutine for bruk av forbedringstavle i omsorgsdistrikt sør
  • Rutine: Organisering av kvalitetsarbeidet i Omsorgsdistrikt Sør
  • Dokument: Kvalitetsutvalget
  • Stillingsbeskrivelse Avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse Sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse spesialsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse teamleder
  • Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider
  • Rutine Teamorganisering på Fredlundskogen
  • Rutine Forberedelse av årskontroll
  • Oversikt Ansvarsområder Fredlundskogen
  • Opplæring av nyansatt Fredlundskogen
  • Prosedyre innkomstsamtale
  • Legemiddelgjennomgang i institusjon
  • Rutine primærteam Fredlundskogen
  • Rutine Hvordan melde avvik på Kvalitetslosen

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • rådgiver, Marianne P. Bygdnes, Fylkesmannen i Nordland
  • seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Marianne Pettersen Bygdnes
rådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent