Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov -mulighet for samvær, sosial kontakt og fellesskap, samt varierte og tilpassede aktiviteter, inkludert fritidsaktiviteter
  • Helse- og omsorg tjenester tilpasset den enkeltes behov
  • Fysisk tilrettelegging av boligen

Oppsummering

De faktiske forholdene som avviket bygger på, gjelder i stor grad mangler ved styring og kontroll av tjenesten. Tilsynet fant at det blant annet er mangelfull kommunikasjon (mellom virksomhetsleder, tjenestekontor, tjenesteansvarlig, øvrige ansatte og pårørende/verge), manglende/mangelfull avviksrapportering og oppfølging av avvik, manglende opplæringsplan, svak dokumentasjon i boligen og ustrukturerte planer for den enkelte tjenestemottaker. Mangler ved internkontroll og styring gjorde det vanskelig å fastslå om tjenestemottakere får et forsvarlig tjenenestetilbud.

Utover tilsynsområdene merket tilsynet seg for øvrig flere områder hvor det foreligger betydelig forbedringspotensial. Områdende ble presentert under sluttmøte.

Tønsberg 21. april 2015

Arve Mosand
revisjonsleder

Reidun Borrebæk
revisor

 

Nils Erik Fjeldvik
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skjeggerødveien 26 og 28, i perioden 12. mars-17. mars 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet for inneværende år.

Fylkesmannen er i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler ett avvik som ble avdekket under revisjonen. Rapporten gir ingen tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid utenfor de områder tilsynet omfattet. Tilsynet avsluttes når avviket er lukket.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Andebu kommune er med sine 185 km2, Vestfolds fjerde største kommune i areal. Andebu kommune har ca. 5800 innbyggere. Andebu kommune har som mål å ha en egendekning av arbeidsplasser på 70 %. Andebu kommune skal slås sammen med Stokke kommune og Sandefjord kommune 1.januar 2017. Kommunesammenslåingen er politisk vedtatt, og vil bli den første kommunesammenslåingen som gjennomføres i henhold til gjeldende stortingsvedtak.

Virksomhet boliger åpnet 1. september 2014 en helt ny samlokalisert bolig og avlastningstilbud beliggende i Skjeggerødveien 26 og 28. Kommunen veksler mellom å kalle boligen Skjeggerødveien 26 og 28, og Skjeggerød bofellesskap. Rapporten bruker navnet Skjeggerødveien 26 og 28. Boligen erstattet tre tidligere bofellesskap/avlastning, og gir i dag tilbud til 16 personer med diagnosen psykisk utviklingshemming med individuelle oppfølgingsbehov. Boligen er organisert under kommunens Helse, omsorg- og velferdsavdeling, som ledes av kommunalsjef. Boligen har 69 ansatte, fordelt på 39,4 årsverk.

Boligen ledes av virksomhetsleder. Kommunen har orientert om at de delvis følger en bestiller-utfører modell, og har eget tjenestekontor som er underlagt kommunalsjefen. Kommunen har videre valgt at overordnet faglig ansvarlig for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er lagt til fagkonsulent/saksbehandler ved tjenestekontoret. Kommunen benytter elektronisk journalsystem (Gerica), og elektronisk internkontrollsystem (kvalitetslosen).

Dokumentasjonssystemene blir supplert ved bruk av diverse permer.

Fylkesmannen ble våren 2014 gjort kjent med problematiske forhold knyttet til flytteprosessen for Skjeggerødveien 26 og 28. På denne bakgrunn tok Fylkesmannen initiativ til et møte med kommunen. Vi ba i den forbindelse om å bli informert om prosessen, samt at vi ga råd og veiledning basert på våre erfaringer fra andre kommuner som hadde gjennomført

tilsvarende prosess. Møtet ble gjennomført 27. mai 2014. Kommunalsjef, virksomhetsleder og rådgiver deltok fra kommunen. Fra Fylkesmannen deltok seniorrådgiver Arve Mosand og fungerende avdelingsdirektør Anne Mette Aralt. Fylkesmannen rådet i dette møtet kommunen om å ta kontakt med en navngitt kommune. I samme møte ble Fylkesmannen orientert om at kommunen hadde planer for gjennomføringen, og det ble gitt informasjon om at kommunen vurderte at flytteprosessen gikk i henhold til plan. Fra tilbudet i Skjeggerødveien 26 og 28 åpnet 1. september 2014, og frem til 31. desember 2014 mottok Fylkesmannen henvendelser fra pårørende, verger og spesialisthelsetjeneste vedrørende forhold knyttet til tjenesten.

Henvendelsene omhandlet klager, bekymringsmeldinger og høy turn-over. Foruten om klagebehandling, opprettet Fylkesmannen på bakgrunn av henvendelsene tilsyn knyttet til en bruker, hvor funnene samsvarer med funn i systemrevisjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Varsel om tilsyn og innhenting av dokumentasjon av 21. januar 2015
  • Formøte med utvalgte verger/pårørende, gjennomført 5. mars 2015
  • Dokumentasjonsgjennomgang i boligen, gjennomført 12. mars 2015
  • Åpningsmøte og intervju med 9 ansatte, gjennomført 13. mars 2015
  • Sluttmøte, gjennomført 17. mars 2015

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved virksomheten 12. og 13. mars 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet har vært å undersøke om tjenester som ytes i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6, er systematisk styrte og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1.

Tilsynet var avgrenset til å undersøke om kommunen sikrer:

  • Sosiale behov -mulighet for samvær, sosial kontakt og fellesskap, samt varierte og tilpassede aktiviteter, inkludert fritidsaktiviteter, herunder:
    -  Virksomheten planlegger tiltak og gjennomfører daglig tjenesteyting som ivaretar den enkelte brukers behov for variert og tilpasset aktivitet og sosialt samvær
    -  Det innhentes rutinemessig informasjon om brukernes sosiale behov som dokumenteres
    -  Tjenesteytingen tilpasses brukernes kommunikasjonsutfordringer
  • Helse- og omsorg tjenester tilpasset den enkeltes behov, herunder:
    -  Vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse
    -  Mottar informasjon om medisinsk behandling og avklarer ansvars- og oppgavefordeling
    -  Utfører nødvendige helse- og omsorgstiltak
  • Fysisk tilrettelegging av boligen, herunder:
    -  Avklarer behov for fysisk tilrettelegging
    Tilrettelegger slik at helse- og omsorgstjenester kan ytes forsvarlig
    - Evaluerer tiltak som er iverksatt for å sikre fysisk tilrettelegging og evt. iverksette tiltak dersom evalueringen krever det.

5. Funn

Avvik 1:

Andebu kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester i Skjeggerødveien 26 og 28

Avviket er brudd på følgende bestemmelser:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd (bokstav a og c)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd og tredje ledd
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-1
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1

Avviket bygger på:

  1. Taushetsbelagte opplysninger oppbevares på ulike plasser i boligen(e) og uten at virksomheten har kontroll eller oversikt over hvor opplysningene befinner seg (hol. § 12-1)
  2. Kommunen tilbyr ikke individuell plan, og har gjort rede for at IP avvikles som følge av innflytting til Skjeggerødveien 26 og 28 (hol. § 7-1)
  3. Gjennomgang av journal i Gerica synliggjør at kommunen har journalsystem, men at journalen ikke føres i henhold til lovens krav. Journalen fremstår på mange områder mer som et arbeidsdokument for arbeidsgiver enn som journal for beboer. Det er flere beboere ved Skjeggerødeveien som har behov for helsefaglig oppfølging som setter krav til gode journalrutiner. (hol.§ 5-10, og pas.j.for. § 8)
  4. Kommunens BOL IK håndbok og observasjoner i intervju, synliggjør at virksomheten ikke sørger for kravene som følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav a-h er oppfylt (IKF § 4, hol. § 3-1 tredje ledd)
  5. Virksomheten benytter flere tiltak som innebærer bruk av tvang/makt overfor personer med psykisk utviklingshemming, og som krever godkjent vedtak i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen er kjent med dette ogjobber med vedtakene. Kommunen har ikke prioritert denne jobben i henhold til lovens krav (hol. § 9-1)
  6. 7 av 16 tjenestemottakere har utdaterte vedtak, jf. hol. § 3-2 punkt 6 (hol. § 3-1 første ledd). Tjenestene tilbys uten oppdaterte vedtak, eller med vedtak der innholdet i tjenesten er lite spesifisert og individuelt tilpasset. Utdaterte og mangelfulle vedtak i dette omfanget svekker rettssikkerheten for tjenestemottaker og øker sannsynlighet for vilkårlighet i tjenesteutøvelsen
  7. Flere av beboerne mottar, i et 24-timers perspektiv, mangelfulle helse- og omsorgstjenester, individuelle behov og tilpasninger følger ikke av rutiner og kjennskap til brukeren. Endringer i beboernes liv medfører ikke nødvendigvis at tjenesten endres. Følgelig er det flere av tjenestetilbudene som ikke fremstår som helhetlige og koordinerte (hol. § 4-1 første ledd bokstav a, hol. § 7-1)
  8. Kommunens styringssystem sikrer ikke at virksomheten blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Opplæringsprosedyrer, opplæring, dokumentasjon, overlapping, kjennskap til aktuelt regelverk m.m. er i for stor grad tilrettelagt på en vilkårlig og uoversiktlig måte. Informasjonsflyt sikres ikke gjennom kvalitetssystem, men gjennom personlige egenskaper hos den enkelte ansatt. Kommunen er i gang med forbedringstiltak, men har kommet for kort i denne prosessen. Tjenesten bærer preg av å ha blitt startet opp på et for tidlig tidspunkt og uten at kvalitetssikringssystem har vært tilstrekkelig etablert.

Gapet mellom forventingene til tjenesten og tjenestens forutsetning for å oppfyllle forventingene ser ut til å ha økt siden oppstart i september 2014. Virksomheten må prioritere en rekke tiltak for å kunne levere tjenester på det nivået som er forventet.

6. Vurdering av kommunens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer (internkontroll) sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter. De forholdene som avviket bygger på, viser at det er vesentlig mangler ved kommunens styring av tjenestetilbudet. Slik situasjonen var ved tidspunktet for tilsynet, hadde ikke kommunen et fungerende internkontrollsystem for Skjeggerødveien 26 og 28.

Selv om kommunen har en rekke prosedyrer er disse uoversiktlige og ikke satt i system. Følgelig mangler synliggjøring av etablerte rutiner/prosedyrer for tjenesteyting, rapportering og for å oppdage og lære av feil og uheldige hendelser. Det er vanskelig for kommunen, eller Fylkesmannen som tilsynsmyndighet, å undersøke om tilbudet til tjenestemottakerne er forsvarlig. Selv om tilsynet ikke fant noen konkrete forhold som tyder på at tjenestemottakerne ikke har det bra i boligen, fører et mangelfullt styringssystem til at risiko for svikt blir unødvendig høy.

Høyt antall små stillinger, sykemeldinger, flere nyansatte og uforutsette hendelser gjør det nødvendig med tydeligere styring og kontroll av tjenesten. Internkontrollen skal tilpasses den enkelte virksomhet.

7. Regelverk

  • L24.06.2011 m. 30 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • L02.07.1999 m. 63 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • L30.03.1984 m. 15 Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
  • L02.07.1999 m. 64 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • F20.12.2002 m. 1731 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • F27.06.2003 m. 792 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v
  • F16.12.2011 nr. 1256 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • F21.12.2000 nr. 1385 Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Internkontrollhåndbok for virksomhet boliger
  • Oversikt over ansatte
  • Tabell som viser bemanningsfaktor
  • Oversikt over tildelte tjenester
  • Aktuelle vedtak
  • Beskrivelse av leiligheter og tegninger over Skjeggerødveien 26 og 28
  • Delegasjonsreglementet
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering
  • Plan for interne kurs/opplæring for virksomheten
  • Plan for internkontroll og kvalitetsstyring i Andebu kommune
  • Oversikt over meldte avvik i tidsrommet september 2014 til januar 2015

Overlevert ved dokumentasjonsgjennomgang 12. mars 2015:

  • Turnus
  • Årshjul for virksomhet boligtjenesten 2015
  • Handlingsplan etter risikokartlegging
  • «Opplæringsplan for nyansatte og vikarer ved Skjeggerød bofellesskap»
  • Aktivitetsoversikt ifellesen2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • BOL IK Håndbok (hentet fra kvalitetslosen)/ elektronisk
  • Journal: Gerica I elektronisk Permer:
  • Prosedyrer og info om brukerene i 26 (oppbevares i personalrom)
  • Permer for 3 brukere i avlastningen
  • Gamle referater for nr.26
  • Arbeidslisteperm for nr. 28
  • Perm for personalmøter avlastning
  • Perm nr. 1 informasjon og rutiner (avlastning)
  • Perm nr. 1 kontaktinfo (avlastning)
  • Arbeidslisteperm for nr. 26 (som 28)
  • Perm for NN (avlasting)
  • Perm nr 2. reg og rapportering NN
  • Tiltak NN (nr. 28)
  • Rutineperm NN (nr.28)
  • Miljøregler for NN (nr. 28) -utdatert fra 2006/2007
  • Arbeidsbokperm for nr. 26 + NN
  • Svartboka (vaktperm)
  • Avviksperm (avikshåndtering, sett fra sept 2014: 54 skriftlige avvik
  • Nattevaktsperm
  • Perm for NN
  • Rutiner NN
  • Perm nr. 2 NN
  • Referat fra personalmøter i skjeggerødveien, 2 ref persmøte 24.sept. og husmøte 28.okt 2014
  • Bruker perm for NN

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen vedrørende saker tilknyttet boligen, vår ref.: 14/6521, 14/4261, 14/5481, 14/7245 og 14/7539 (alle unntatt offentlighet).

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere ved tilsynet.

Ikke publisert her

Verge/pårørende er sladdet imedhold av offl. § 13 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Nils Erik Fjeldvik (revisor), Reidun Borrebæk (revisor) og Arve Mosand (revisjonsleder)