Avslutning av tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXfra Helsetilsynet i xxxx oversendt en tilsynssak vedrørende den behandling som ble gitt XXXX, født XXXX, ved sykehuset XXXX.

Vi har ikke funnet grunnlag for å vurdere administrativ reaksjon overfor involvert helsepersonell i denne saken. Vi finner saken tilstrekkelig opplyst til å vurdere om det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

Saksforholdet

Det fremgår av redegjørelsen fra leder i kvalitetsutvalget XXXX av XXXX at AMK mottok melding fra XXXX den XXXX kl 09.40, som fortalte at faren var ganske dårlig og hadde en temperatur på 38 grader målt under armen. På bakgrunn av de opplysningene som fremkom, besluttet AMK å sende ambulanse med hastegrad ”Haster” til pasienten for å kjøre han til undersøkelse hos fastlegen. Ambulansepersonellets statusmelding etter å ha undersøkt pasienten var følgende: Våken, klar, ubesværet pust, oksygenmetning på 94 % uten oksygen, blodtrykk 105/60, tørr og varm i huden, smertefri, kjent diabetes med blodsukker 18,2, pustefrekvens 26, jf. AMK-logg. På bakgrunn av disse funn og etter kontakt med fastlegen, ble det besluttet at fastlegen skulle undersøke pasienten nærmere. Fastlegen undersøkte som avtalt pasienten i ambulansen, kontaktet sykehuset og skrev en henvisning.

Pasienten ankom akuttmottaket ca kl 12.30, og ble innlagt i sykehuset med spørsmål om pneumoni. Det ble tatt blodprøver kl 12.40. Pasientens CRP var 224, PO2 8,8, BE -2, laktat 2,7 og perifer oksygenmetning 93-95 %. Pasientens blodtrykk var 110/90 HR 110, og han hadde frostanfall. Da pasientens temperatur viste seg å være 39,5 grader, ble det rekvirert blodkultur som ble tatt kl 14.06, kl 14.50 og kl 20.00.

Assistenlege xxxx tilså pasienten kl 13.15. Som vakthavende lege ble hun flere ganger under konsultasjonen avbrutt av callinger slik at hun måtte forlate undersøkelsesrommet. Først ca kl 15.00 var hun derfor ferdig med undersøkelsen av pasienten. XXXX fant tegn på infeksiøs gastroenteritt, men pasienten responderte med bedring i allmenntilstand etter væske og Perfalgan. Hun fant i tillegg symptomer som gjorde pneumonidiagnosen med mulig sepsisutvikling til en viktig differensial-diagnose. Pasienten hadde en dialysekrevende nyresvikt, hadde innlagt dialysekateter, og hadde vært i dialyse dagen før innleggelse.

XXXX konfererte med nyre-bakvakt XXXX og de ble enige om å gi pasienten bredspektret antibiotika i nyrereduserte doser. Pasienten ble meldt til infeksjons-medisinsk sengepost. Det fremgår av XXXX uttalelse av XXXX at hun i rapportmøte med påtroppende vaktteam kl 15.30 på medisinsk intensiv ga beskjed til mellomvakten om å tilse pasienten snarlig ved infeksjonsavdelingen.

I akuttmottaket ble det iverksatt væskebehandling med fysiologisk saltvann, tilførsel av Perfalgan (analgetikum), Afipran (kvalmestillende) og NovoRapid (insulin).

I følge sykepleierrapport fra akuttmottaket ble pasienten sendt til infeksjonsmedisinsk avdeling via røntgen kl 17.00. Pasienten var ved ankomst i avdelingen i dårlig allmenntilstand og hadde oppkast og diaré. Første dose antibiotika ble gitt kl 19.00.

Pasientens sønn kom for å besøke pasienten ca kl 20.15, og fikk av en sykepleier beskjed om at pasienten var alvorlig syk og at han antagelig ikke vil overleve. Sønnen kontaktet den øvrige familie.

Pasientens tilstand ble forverret utover kvelden, og ca kl 21.00 fikk han hjertestans og ble overflyttet til kirurgisk intensivavdeling. Nærmeste pårørende fikk ingen beskjed fra sykehuset om hvor dårlig pasienten var.

Pasienten døde XXXX kl 10.15 uten å komme til bevissthet etter hjertestansen kvelden før.

Pasientens pårørende har i brev av XXXX klaget på følgende forhold:

• AMK tok ikke henvendelsen deres alvorlig og burde ha kjørt direkte til sykehuset
• Manglende informasjon om pasientens tilstand
• Manglende registrering på observasjonsskjema etter kl 14 og frem til pasienten forlot akuttmottaket kl 17
• For sen igangsetting av antibiotika

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av sakens dokumenter har Statens helsetilsyn funnet grunnlag for å vurdere virksomhetens ansvar ved behandlingen av aktuelle pasient. Vi viser til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige."

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer

klarere til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter."

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I henhold til internkontrollplikten må virksomhetens ledelse blant annet sørge for at det gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blirvaretatt.

Ved den konkrete vurderingen av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/"god praksis". Det legges bl.a. vekt på gjeldende faglige retningslinjer.

AMK- og ambulansetjenesten

Statens helsetilsyn finner at AMK håndterte henvendelsen i tråd med Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp, og at AMK-operatøren i sin dialog med innringer fremstår som lyttende og imøtekommende. Vi finner på denne bakgrunn at AMK-operatørens handlemåte var i tråd med god praksis.

På bakgrunn av de funn som forelå etter at ambulansepersonellet hadde undersøkt pasienten og konferert med fastlegen, finner vi at det var forsvarlig å transportere pasienten til fastlegen for videre undersøkelse. Ved denne vurderingen vektlegges at pasienten på dette tidspunktet ikke fremviste tegn til alvorlig svikt i vitale funksjoner som bevissthet, respirasjon eller sirkulasjon som tilsa at det var nødvendig å transportere pasienten direkte til sykehus.

Sykehusets håndtering av pasienten

Pasienten ble liggende i akuttmottaket i ca 4 ½ time (kl. 12.30 – 17.00).

Statens helsetilsyn deler sykehusets vurdering av at pasientens alvorlighet ble underkjent i denne perioden. Det vises til at pasienten ved ankomst sykehuset fremviste tegn på alvorlig infeksjon og begynnende sepsis. Under henvisning til at pasienten hadde innlagt dialysekateter var det grunn til å tro at dette kunne være et sannsynlig infeksjonsfokus. At antibiotikabehandlingen ikke ble påbegynt før kl.19.00 er etter vår vurdering en så markant forsinkelse av behandlingsstart, at vi finner dette i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp.

Basert på pårørendes redegjørelse om hvordan disse ble ivaretatt og informert, anser Statens helsetilsyn at helsepersonellets handlemåte er i strid med kravet til omsorgsfull hjelp. Det vises til at involvert helsepersonell ikke tok initiativ til å informere pårørende om funn og utviklingen av pasientforløpet ved innleggelsen og under oppholdet på sykehuset.

Statens helsetilsyn finner at pasientens journal fra oppholdet i akuttmottaket er mangelfull. Det vises til at det etter kl. 13.45 ikke er nedtegnet observasjoner av vitale funksjoner som respirasjon, blodtrykk, puls, oksygenmetning osv.

Samlet sett finner Statens helsetilsyn at den helsehjelp pasienten fikk ved sykehuset XXXXer i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn merker seg at sykehuset har iverksatt tiltak for å hindre gjentakelse av tilsvarende forhold. Statens helsetilsyn er imidlertid usikker på om disse er tilstrekkelig for å hindre fremtidig svikt. Det vises til at det i 2007 ble gjennomført en systemrevisjon ved akuttmottaket ved XXXX. Det ble da avdekket en betydelig aktivitetsøkning de siste seks årene (fra ca. 9800 pasienter i 2001 til ca. 13400 pasienter i 2006) uten at dette har ført til endringer i romkapasitet eller bemanning. Ved tilsynet ble det avdekket at pasienter måtte vente på ledige undersøkelsesrom og at avdelingen hadde begrenset tilgang på legeressurser.

Konklusjon

Universitetssykehuset XXXXhar i denne saken brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi finner det nødvendig å be Helsetilsynet i XXXXom å vurdere en nærmere tilsynsmessig oppfølging av akuttmottaket ved XXXX.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Kopi:

Helsetilsynet i XXXX
XXXX
Pasient- og brukerombudet, XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker