Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

 

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Saksgang

Saksforholdet

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyns vurdering

Samlet konklusjon

Lenker om tilsynssaker

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXXXX. Vi har også kommet til at kommunen ikke hadde tilrettelagt i tilstrekkelig grad for at helsehjelpen til pasienten skulle bli forsvarlig. XXXXXX kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd og daværende internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Statens helsetilsyn vurderer imidlertid at det ikke er behov for videre tilsynsmessig oppfølging av virksomheten. Vi har kommet til at virksomheten har igangsatt tilstrekkelige tiltak for å hindre at lignende hendelser skjer igjen. Vi har særlig lagt vekt på virksomhetens tiltak for å sikre at sykepleierne som foretar hastegrads-vurderinger i mottaket har tilstrekkelig kompetanse og gis nødvendig opplæring til å ivareta denne oppgaven.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Saksgang

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak mot XXXXXX kommune, involvert sykepleier og fastlege. Saken gjelder blant annet helsehjelpen til navngitt pasient ved konsultasjon på XXXXXX legevakten.

Vi orienterte XXXXXX kommune, XXXXXX om at vi ville vurdere om en navngitt pasient hadde fått forsvarlige helsetjenester fra XXXXXX legevakten. Vi ba også om svar på konkrete spørsmål.

XXXXXX kommune oversendte XXXXXX etterspurte opplysninger og sin uttalelse til saken.

Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Fylkesmannen i XXXXXX (heretter Fylkesmannen) mottok klage fra XXXXXX, født XXXXXX (heretter pasienten) datert XXXXXX. Videre oversendte XXXXXX kommune ved XXXXXX melding om hendelsen. På denne bakgrunn opprettet Fylkesmannen tilsynssak mot XXXXXX kommune, involvert sykepleier og pasientens daværende fastlege.

Vi gjør oppmerksom på at tilsynssaken mot fastlegen er avsluttet uten at vi har funnet brudd på helsepersonelloven. Tilsynssaken mot den aktuelle sykepleieren er avsluttet uten at vi har funnet grunnlag for å vurdere administrativ reaksjon – se nærmere under vurderingsavsnittet.

Utdrag av pasientens klage av XXXXXX

Pasienten har beskrevet at XXXXXX oppsøkte legevakten på kvelden XXXXXX og ble mottatt av sykepleier XXXXXX etter å ha ventet ca. 10 til 15 minutter.

Sykepleieren tok ankomst-/innkomstsamtale. Pasienten informerte om at XXXXXX hadde vært tungpustet i tre til fire uker og at det hadde blitt verre, spesielt de siste dagene. Først ble XXXXXX tungpustet ved gange i motbakker, og senere også på flat vei ved rolig gange. Videre forklarte pasienten at XXXXXX fastlege hadde vurdert at XXXXXX hadde astma, men legemidlene XXXXXX hadde fått for dette virket ikke. D-dimer blodprøve viste skyhøye verdier og fastlegen hadde bedt XXXXXX om å ta kontakt etter ferien for videre utredning.

På grunn av illebefinnende, nær-besvimelse og smerter i brystet, som XXXXXX hadde tidligere denne dagen under gange/jogging, oppsøkte XXXXXX legevakten.

Sykepleieren målte O2-metning, temperatur og puls, men ikke blodtrykk. Pasienten fortalte at XXXXXX vanligvis har lav hvilepuls og at XXXXXX vurderte at oksygen-metningen på XXXXXX var lav for XXXXXX, men sykepleieren skal ha avfeid dette med at alle målingene var innenfor normalen. XXXXXX skal også ha opplyst at det ikke tas D-dimer på kveldstid. Sykepleiers vurdering var at pasienten kunne dra hjem, og komme tilbake morgenen etter eller ved eventuell forverrelse. Da det var lørdag kveld, som vanligvis var et tidspunkt hvor mange oppsøkte legevakten, mente XXXXXX at det ville bli lenge å vente før en lege kunne undersøke XXXXXX.

Pasienten opplevde at sykepleieren ikke var interessert i å høre på XXXXXX opplysninger og synspunkter og opplevde XXXXXX som arrogant og avvisende.

Dagen etter dro pasienten til XXXXXX i stedet for å dra tilbake til legevakten, og XXXXXX ble øyeblikkelig tatt hånd om og undersøkt av lege. Etter en ny D-dimer prøve, som også var skyhøy, vurderte legen det nødvendig med sykehus-innleggelse. Ved ankomst XXXXXX sykehus falt pasienten om, besvimte og fikk pustestans. Det ble iverksatt livreddende tiltak og XXXXXX ble overflyttet XXXXXX for videre behandling. Det ble påvist massiv sadelemboli som tettet hovedarteriene til begge lungene.

Det fremgår av klagen at pasienten er fornøyd med kommunikasjonen med XXXXXX legevakten etter hendelsen.

Melding om uønsket hendelse i mottakelsen, fra XXXXXX kommune, XXXXXX

I meldingen til Fylkesmannen er det opplyst at sykepleieren brukte verktøyet Manchester Triage Scale (MTS) til å sette hastegrad, og at XXXXXX la for liten vekt på pasientens sykehistorie. Pasienten endte derfor med for lav hastegrads-prioritering (grønn), det vil si at XXXXXX skulle tilses av lege når legen har kapasitet. XXXXXX -legevaktens vurdering etter hendelsen er at pasienten basert på den samlede sykehistorien burde blitt prioritert høyere og tilsett av lege.

XXXXXX legevakten har videre beskrevet at lungeemboli er blant de vanskeligste diagnosene å stille. Pasienter med lungeemboli er en høyrisikogruppe, og MTS som sorteringsverktøy er ikke tilstrekkelig til å stille denne diagnosen. Det trengs godt skjønn og høyt fokus på risikofaktorer for å sikre at slike pasienter i denne situasjonen fanges opp. Saken har derfor ført til særskilt oppfølging av den aktuelle sykepleieren, og det har vært en påminnelse om denne tilstanden i hele kollegiet ved Allmenn-legevakten.

I ettersendt vedlegg til meldingen fulgte kopi av brev til pasienten der det fremgår at sykepleieren har erkjent overfor arbeidsgiver at XXXXXX ikke håndterte situasjonen godt. XXXXXX mener XXXXXX ble for mye styrt av fastlegens tidligere vurdering og selv gjorde feil vurdering. XXXXXX burde kartlagt pasientens sykehistorie bedre slik at vurderingen ville blitt annerledes. Sykepleieren har beklaget at XXXXXX ikke lot pasienten snakke ferdig og ikke lot XXXXXX formidle de essensielle opplysningene til XXXXXX. XXXXXX er lei seg for at XXXXXX fremsto arrogant og sarkastisk.

Opplysninger fra pasientjournal fra XXXXXX legevakten fra XXXXXX

«Slitt med tung pust i ca XXXXXX uker. Spesielt da XXXXXX skal gå i motbakke. Var hos FL forrige uke. Tok målinger og XXXXXX fikk astmamed. Også tatt D-dimer som var positiv. Den kan også være forhøyet pga XXXXXX. Snakker i hele setninger. Av og til får XXXXXX nålestikk i brystet.» Det er journalført at puls XXXXXX. Under rådgivning har sykepleieren skrevet «kommer tilbake i morgen tidlig. Rekontakt før ved forverring.»

Redegjørelse av XXXXXX fra XXXXXX kommune, XXXXXX XXXXXX legevakten til Fylkesmannen

Direktør XXXXXX har redegjort for at XXXXXX legevakten etter hendelsen har hatt møte med pasienten og at de skriftlig har besvart XXXXXX spørsmål i klagen.

Det fremgår at XXXXXX legevakten også har gjennomgått saken med sykepleieren. Det opplyses at sykepleieren følges tett opp av sin leder etter hendelsen og at XXXXXX nå utfører mindre selvstendige oppgaver enn hastegradsvurderinger. Videre følges lunge-embolisme opp i undervisning og opplæring som en av et knippe akutt farlige tilstander som lett kan overses i en legevaktsetting.

Tidligere tilsynssak mot sykepleieren

Statens helsetilsyn ga den aktuelle sykepleieren en advarsel i vedtak XXXXXX for brudd på helsepersonelloven § 4 om forsvarlig virksomhet. Bakgrunnen for advarselen var en feilvurdering av hastegrad.

XXXXXX legevakten fikk kopi av vårt vedtak om advarsel. Ved behandling av saken opplyste XXXXXX legevakten at sykepleieren ble tatt ut av arbeidet ved Legevakts-sentralen etter hendelsen, og at XXXXXX etter dette arbeidet med direkte pasientkontakt på poliklinikken. De vurderte at sykepleieren den gang ikke handlet i tråd med legevaktens prosedyrer.

Utdrag av redegjørelse av XXXXXX fra XXXXXX kommune, XXXXXX til Statens helsetilsyn

Direktør for XXXXXX kommune og avdelingsdirektør for XXXXXX legevakten har oversendt ytterligere opplysninger og dokumentasjon om kompetanse og bemanning, etter forespørsel fra Statens helsetilsyn.

Opplysninger om den aktuelle sykepleierens kompetanse

I referat fra oppfølgingssamtale med leder og medisinsk ansvarlig XXXXXX fremgår det at sykepleieren ikke skulle jobbe på legevaktsentralen og vurdere pasienter på telefon, da det anses som mest krevende å gjøre vurderinger over telefon. Sykepleieren ble på samme tidspunkt vurdert som kvalifisert til å vurdere pasienter i mottak, der pasienten er til stede og kan undersøkes og observeres.

Det fremgår videre at sykepleieren har gjennomført opplæring i triagesystemet og at virksomheten har vurdert sykepleierens kompetanse. I XXXXXX fikk sykepleieren beskjed om å jobbe med å gjøre en mer strukturert datainnsamling ved aktivt å bruke flytskjemaene, og i XXXXXX fikk sykepleieren noen konkrete tilbakemeldinger fra fagsykepleier.

Fagsykepleier gjennomførte en ny vurdering av sykepleierens triagevurderinger i XXXXXX, og det fremgår at hastegradsvurderinger sykepleieren hadde gjort manglet relevante spørsmål. Manglene ble imidlertid ikke vurdert som så alvorlige at sykepleieren ikke kunne gjennomføre triagevurderinger i mottaket. Det ble ikke avtalt ny oppfølging. Sykepleieren ble tatt ut av triagefunksjonen etter den aktuelle hendelsen i mottaket i XXXXXX.

Om verktøy/støttesystemer og opplæring

Virksomheten har opplyst at Triagesystemet MTS ble tatt i bruk i mottagelsen i XXXXXX og på legevaktsentralen i XXXXXX. Det vises til at virksomheten over tid har arbeidet med å strukturere opplærings- og oppfølgingssystemer tilpasset dette vurderingsverktøyet.

Fra XXXXXX er det gjennomført kvalitetssikring av kompetansen til sykepleierne som utfører triage i mottagelsen (rutine vedlagt). Triageinstruktøren gjør da en systematisk gjennomgang av sykepleiernes vurderinger med utgangspunkt i «Vurderingsskjema for MTS utøvelse» (vedlagt). Som følge av gjennomgangen ble en sykepleier fritatt for triageoppgaven og to måtte gjennomgå ekstra opplæring. Kvalitetssikringsarbeidet skal videreføres i XXXXXX. Vurderinger på telefon kvalitetssikres ved ukentlige refleksjonsgrupper med leder eller fagsykepleier.

Om bemanning og rutiner for håndtering av økt pasienttilstrømming

Virksomheten har dokumentert omfanget av pasienttilstrømming på dag, kveld og natt og legebemanningen og sykepleiebemanningen ved tabelloversikt for ukedager og tidspunkt på døgnet. Virksomheten har videre skriftlige rutiner for styrking av bemanningen ved økt pasienttilstrømming, «Tiltakskort for stor pågang.». De opplyser at analyser av pasienttilstrømming og bemanningsbehov er en kontinuerlig prosess.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomhetens organisering av helse- og omsorgstjenesten, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må derfor sees i sammenheng med plikten helse- og omsorgstjenesten har til å utøve forsvarlig virksomhet. Virksomhetens plikt etter helsepersonelloven § 16 til å organisere og tilrettelegge for forsvarlig virksomhet, korresponderer med tilsvarende bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, samt tidligere internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Internkontrollforskriften i helsetjenesten er fra 1. januar 2017 erstattet av Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlige helsetjenester fra XXXXXX kommune, XXXXXX legevakten den XXXXXX, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 og tidligere internkontrollforskrift helsetjenesten § 4.

Konkret har vi vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved den aktuelle konsultasjonen på XXXXXX legevakten.

Videre har vi vurdert om virksomheten hadde tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til pasienten.

Vi har også vurdert om kommunen har igangsatt tiltak som i tilstrekkelig grad sikrer at lignende hendelser ikke skal skje igjen.

Vi vurderer at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne tilsynssaken. Det ene forholdet som begrunner dette er at virksomheten har et særlig ansvar for å sikre at sykepleiere som betjener mottaket på legevakt og foretar hastegradsvurderinger får nødvendig og tilpasset opplæring.

Vi viser til at sykepleierutdanningen i liten grad omfatter akuttmedisinsk behandling og ikke omfatter praksis ved legevakt. Det påhviler derfor arbeidsgiver et særlig ansvar å sikre at sykepleiere har den nødvendige kompetanse og får nødvendig opplæring og oppdatering. Sykepleieren som vurderte pasientens helsetilstand har tidligere fått en XXXXXX fra Statens helsetilsyn for lignende forhold ved sin yrkesutøvelse ved XXXXXX: Dette var virksomheten kjent med ved oversendelse av kopi av vårt vedtak.

Videre henviste sykepleieren som vurderte pasientens helsetilstand til lang ventetid for å bli vurdert av lege. Det gir grunn til å vurdere om virksomheten hadde sørget for at den samlede kompetansen/ bemanningen på hendelsestidspunktet var tilstrekkelig.

Statens helsetilsyn har derfor ikke funnet grunn til å vurdere administrativ reaksjon mot enkelthelsepersonell, og tilsynssaken mot den involverte sykepleieren er avsluttet ved brev av dags dato. Sykepleierens vurderinger av pasientens helsetilstand inngår imidlertid i den samlede vurdering av helsehjelpen pasienten fikk.

Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp fra Allmennlegevakten den XXXXXX

Kommunen har en plikt til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er forsvarlige. Pasienter skal til enhver tid få faglig forsvarlige tjenester, og virksomheten må tilrettelegges og organiseres slik at hvert enkelt helsepersonell kan oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4.

Hva som er forsvarlig helsehjelp må vurderes konkret for den enkelte pasient og i den enkelte situasjon.

Det forventes at pasienter som oppsøker legevakten blir ivaretatt på en omsorgsfull måte som innebærer at de blir lyttet til og hørt på når de informerer om symptomer de opplever å være plaget med. Det forventes videre at helsepersonell som vurderer pasientens behov for helsehjelp ved ankomst, gjør en grundig nok vurdering til å sikre at pasienter som har behov for vurdering av lege får det.

MTS er et validert prioriteringssystem for akuttmedisinske pasienter, og riktig bruk av systemet er med på å sikre at pasientens kliniske behov for helsehjelp blir riktig prioritert ved legevakter.

Pasienten formidlet at XXXXXX hadde vært tungpustet i tre til fire uker og at det hadde blitt verre, spesielt de siste dagene. Sykepleieren som utførte hastegradsvurderingen ved bruk av verktøyet MTS fikk tilstrekkelige opplysninger fra pasienten om XXXXXX respirasjon og helsetilstand til å vite at pasienten ikke klarte større anstrengelse enn rolig gange på flat mark. Sykepleieren fikk også vite at pasienten nesten hadde besvimt flere ganger de siste dagene, sist ved lett løping rett før oppmøtet på legevakten. Dette er symptomer som fanges opp av hastegradsverktøyet og som ikke skal kunne gi grønn hastegrad, slik sykepleieren kom fram til. Dersom sykepleieren hadde notert seg pasientens utsagn i en systematisk gjennomgang ville minimum hastegrad blitt gul og pasienten skulle da vært vurdert av lege.

Pasienten burde ikke blitt sendt hjem uten ha vært tilsett av lege, selv uten bruk av hastegradsvurderingsverktøy. Symptomene pasienten fortalte om og hadde, er svært alvorlige for en pasient som til vanlig er i god form. Dette tilsier at XXXXXX skulle vært vurdert av lege. Sykepleier fikk også opplyst at tilstanden hadde forverret seg i løpet av en kort periode, noe som burde ha forsterket både inntrykket av en alvorlig tilstand og behovet for legetilsyn før en eventuell hjemsendelse.

Sykepleieren skulle lyttet mer til pasientens egen sykehistorie og XXXXXX egen oppfatning av helsetilstanden. Hadde sykepleieren gjort det, og notert pasientens symptomer i en systematisk gjennomgang, ville pasienten blitt vurdert med høyere hastegrad. Pasientens helsetilstand ville da blitt vurdert av lege.

Statens helsetilsyns vurdering er at helsehjelpen pasienten fikk var så mangelfull at den representerer et brudd på kravet til faglig forsvarlig helsehjelp.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk faglig forsvarlig helsehjelp på XXXXXX legevakten den XXXXXX, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 4.

Hadde XXXXXX legevakten tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp ved tilstrekkelig kompetanse og bemanning?

Virksomheten har det overordnede ansvaret for at helsehjelpen til pasientene er forsvarlig. For å overholde kravet til forsvarlighet må virksomheten organisere og tilrettelegge for at helsepersonell kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette innebærer at virksomheten blant annet må sørge for tilstrekkelig samlet kompetanse/bemanning, og sikre at det enkelte helsepersonell har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter og gis nødvendig opplæring. Virksomheten må ha nødvendige styringssystemer for å sikre og følge med på dette.

Bemanning

XXXXXX legevakten/virksomheten har dokumentert at de har rutiner og et system for å følge med på pasienttilstrømming og bemanningsbehov, og virksomheten har utarbeidet et «tiltakskort» med aktuelle tiltak ved økt pasientpågang og lengre ventetid. Det skal sikre at ventetiden ikke blir for lang og bidra til å sikre at de som oppsøker legevakten får forsvarlig helsehjelp. Rutinen/tiltakskortet beskriver tiltak som i hovedsak inneholder et økt fokus på legevaktmedisin, samt holde tilbake personell og/eller be personell komme litt tidligere på vakt.

Statens helsetilsyn har videre merket seg virksomhetens redegjørelse om at ledelsen kontinuerlig arbeider med å analysere pasienttilstrømming og bemanningsbehov, og forbedre systemet for dette.

Vår vurdering er at virksomheten har dokumentert rutiner og et system for å følge med på pasienttilstrømming og bemanningsbehov, og vi har kommet til at virksomheten hadde tilrettelagt for en forsvarlig bemanning.

Kompetanse

Virksomheten hadde vurdert at sykepleieren hadde tilstrekkelig kompetanse til å ivareta hastegradsvurderinger i mottaket. Det fremgår imidlertid i deres redegjørelse at det ved to gjennomganger/vurderinger ble registrert behov for forbedringer.

Ved siste gjennomgang/vurdering i XXXXXX fant fagsykepleier at sykepleierens hastegradsvurderinger manglet relevante spørsmål. Dette ble ikke ansett som så alvorlig at sykepleieren ikke kunne gjennomføre hastegradsvurderinger.

Statens helsetilsyn vurderer at ovennevnte forhold burde ha ført til opplæringstiltak, veiledningstiltak eller ny vurdering av XXXXXX kompetanse etter noe tid. Dette vurderes spesielt sett i lys av vårt vedtak om XXXXXX der vi påpekte brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved vurdering av hastegrad.

På bakgrunn av dette vurderer vi at virksomheten ikke hadde tilrettelagt for tilstrekkelig kompetanse.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at virksomheten på det aktuelle tidspunktet ikke hadde tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til pasienten. Vi har vektlagt at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde sikret at den aktuelle sykepleieren hadde nødvendig kompetanse til å gjøre hastegradsvurderinger. Det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 og tidligere internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Har XXXXXX kommune, XXXXXX legevakten igangsatt tilstrekkelige tiltak for å hindre at lignende skjer igjen?

Virksomhetens internkontrollplikt inneholder en plikt til å ha et system for avviksmelding og avvikshåndtering. Personellet skal være godt kjent med at avvik skal meldes, og ledelsen skal ha et system for å undersøke/analysere og bruke det i et kontinuerlig fokus på kvalitet og forbedring av blant annet rutiner. En kultur for at avvik meldes og gis oppmerksomhet i form av hvordan unngå at lignende skjer igjen, er et viktig redskap for å avdekke feil og bidrar til forbedring.

Internkontroll er et ledelsesverktøy, et hjelpemiddel for styring og kontroll og for utvikling av den daglige drift og kvalitet på tjenestene. Hensikten med internkontroll i helse- og omsorgstjenesten er å oppnå kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Når det skjer feil i pasientbehandling og pasientoppfølging og/eller når pasienter klager på behandlingen de har fått eller ikke fått, forventes det at virksomheten gjennomgår og analyserer hendelsen grundig. Videre forventes det at virksomheten gjør en vurdering av konkrete tiltak for i størst mulig grad hindre eller forebygge at lignende hendelse skjer igjen. En kultur der hendelser og svikt gis oppmerksomhet for å forebygge at lignende skjer igjen, er et viktig redskap for både å avdekke feil og bidra til forbedring.

Det fremgår at XXXXXX legevakten har gjennomgått hendelsen med sykepleieren, som nå utfører mindre selvstendige oppgaver enn hastegradsvurderinger. Videre følges lunge-embolisme opp i undervisning og opplæring som en av flere akutt farlige tilstander som lett kan overses i vurderinger på legevakten. Det fremgår imidlertid ikke om internundervisning knyttet til ulike sentrale akuttmedisinske tilstander er satt i system.

Kommunens redegjørelse viser at virksomheten etter den aktuelle hendelsen har gjennomført en strukturert gjennomgang og vurdering av kompetansen til sykepleierne som utfører hastegradsvurderinger i mottaket. Dersom noen vurderes å ikke ha den nødvendige kompetanse følges det opp med ekstra opplæring eller fritak fra denne funksjonen. Gjennomgangen, som ikke var avsluttet på tidspunktet for redegjørelsen, hadde medført at to sykepleiere fikk ekstra opplæring og en var blitt fritatt fra oppgaven.

Det fremgår også at virksomheten har satt denne oppfølgingen og kvalitetssikringen i system ved utarbeidelse av skriftlige rutinebeskrivelser for hvordan vurderingene skal gjennomføres, og det er planer for videreføring. Virksomheten har også et system for å følge med på pasienttilstrømming og bemanningsbehov, og har redegjort for at det er et kontinuerlig fokus på å bedre grunnlaget for planlegging av og beslutning om bemanning.

Statens helsetilsyn har merket seg at XXXXXX legevakten etter hendelsen har hatt møte med pasienten og besvart hans spørsmål skriftlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen har igangsatt tilstrekkelige tiltak for å hindre at lignende hendelser skjer igjen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. tidligere internkontrollforskrift i helsetjenesten en § 4.

Samlet konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved oppmøte på legevakten XXXXXX, og at virksomheten ikke hadde tilrettelagt i tilstrekkelig grad for at helsehjelpen til pasienten skulle bli forsvarlig. Det begrunnes med at virksomheten ikke hadde sikret tilstrekkelig kompetanse. XXXXXX kommune har brutt plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 og tidligere internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Statens helsetilsyn vurderer imidlertid at det ikke er behov for videre tilsynsmessig oppfølging av virksomheten. Vi har vektlagt at virksomheten har gjennomgått hendelsen og igangsatt tiltak for å hindre at noe lignende skjer igjen. Vi har særlig lagt vekt på virksomhetens tiltak for å sikre at sykepleierne som foretar hastegrads-vurderinger i mottaket har tilstrekkelig kompetanse og gis nødvendig opplæring til å ivareta denne oppgaven.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Kopi av brev til XXXXXX av dags dato

Kopi: XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker

Gå til toppen