I 2015 sendte spesialisthelsetjenesten 501 varsler om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn, viser årsrapporten fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. Det er en økning på 21 prosent fra 2014. Økningen i antall varsler har vært jevn siden varselordningen startet ble etablert i juni 2010. Fra oppstarten fram til årsskiftet 2015 har Undersøkelsesenheten mottatt og håndtert totalt 1772 varsler. I samme periode har vi gjennomført 80 stedlige tilsyn. I den nye rapporten ser vi nærmere på noen av sakene som ble avsluttet i 2015. Rapporten presenterer også tall og fakta som gir oversikt over varsler fordelt på helseforetak, type hendelser og hvordan varslene er fulgt opp tilsynsmessig.

Rapporten beskriver alvorlige hendelser fra forskjellige fagområder, hvordan tilsynsmyndigheten har vurdert behandlingen pasientene fikk og hvordan virksomhetene har fulgt opp i etterkant.

Dialogen med helseforetakene, helsepersonell og med pasienter og pårørende bidrar til at varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a stadig er i utvikling og endring. Vi har derfor også invitert eksterne forfatterne til å skrive for å reflektere andre perspektiver enn vårt eget på alvorlige hendelser og pasientsikkerhet.

Statens helsetilsyn ønsker at rapporten skal bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risiko for svikt og muligheter for forbedring i pasientbehandlingen.

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. (pdf) Rapport fra Helsetilsynet 2/2016

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Sammendrag av Rapport fra Helsetilsynet 2/2016

Gå til toppen