Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Sørlandet sykehus HF, Psykiatrisk sykehusavdeling, Seksjon Kristiansand, Psykiatrisk akuttmottak og Subakutt enhet 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

12.–15. september 2023

Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Sørlandet sykehus HF og besøkte i den forbindelse Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA), Seksjon Kristiansand og enhetene Psykiatrisk akuttmottak (PAM) og Subakutt enhet (PIE) 12.-15. september 2023.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte. Vi oppsummerte funnene fra tilsynet i møte 15. september.

Statens helsetilsyn oversendte utkast til rapport 3. november for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3.

Ved brev av 1. desember 2023 oversendte Sørlandet sykehus HF kommentarer og innsigelser til utkastet.

Helsetilsynet har vurdert sykehusets kommentarer og innsigelser. Vi har innarbeidet og justert faktagrunnlaget og redusert omfanget av lovbrudd nr. 5 i utkastet til rapport (nå lovbrudd nr. 4). Vi har merket oss og tatt inn opplysningene om at merkantil enhet utarbeider månedlig rapport over restriksjoner inkludert skjerming og at tallmaterialet presenteres samlet for hver av seksjonene samt for hver enkelt enhet.

Videre har Helsetilsynet etter en helhetsvurdering tatt ut lovbrudd nr. 3 i utkast til rapport om at «Det blir i enkelte tilfeller fattet vedtak om skjerming av pasienten i PAM og PIE ved antatt senere behov, slik at vedtaket kan brukes hvis behov for skjerming oppstår på et senere tidspunkt.» Vi ble fortalt at dette skjedde i mindre grad enn tidligere, men at det fortsatt forekom eller kunne forekomme. Tilsynet fant ikke konkrete tilfeller ved journalgjennomgang, og vi velger derfor å ikke konkludere med lovbrudd, men vil understreke at det ikke kan fattes slike vedtak

Statens helsetilsyn har konkludert med:

  1. Helseforetaket sikrer ikke systematisk planlegging, gjennomføring og evaluering av skjerming i de individuelle pasientforløpene. Svikt i planlegging kan medføre uforutsigbarhet og merbelastning for pasienten og at utsikt til forbedring forsinkes.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernloven § 4-3, psykisk helsevernforskriften §§ 16-18 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

  1. Helseforetaket sikrer ikke at vedtak om skjerming i PAM og PIE blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig og vedtaket i praksis opphører. Vedtaket avsluttes ikke, men blir gjenbrukt gjennom hele vedtaksperioden uten oppdatert og individuell vurdering av faglig ansvarlig, dersom nytt behov for skjerming oppstår. Dette medfører en risiko for pasientenes rettssikkerhet. Skjermingsprotokollen og vedtak gir et misvisende bilde av bruken av skjerming.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernforskriften § 27 fjerde ledd og § 30 og pasientjournalforskriften § 8 bokstav a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

  1. Helseforetaket sikrer ikke at pasientene får tilbud om minst én evalueringssamtale etter skjerming som pasienten motsetter seg i PAM og PIE så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

  1. Helseforetaket har ikke en etablert praksis for å evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og som grunnlag for forbedring. Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

De påpekte lovbruddene er ikke avdekket ved ledelsens oppfølging av Psykiatrisk sykehusavdeling, seksjon Kristiansand, enhetene PAM og PIE.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

  • virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
  • virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
  • virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

  • planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
  • personellets kompetanse
  • mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
  • pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
  • fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
  • evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
  • evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Agder.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag:

  • Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4 a og 6-2.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2, 4-3 og § 4-8.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
  • Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
  • Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
  • Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven)
  • Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften)

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. § 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4.

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesteloven (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

  • Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
  • Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
  • Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
  • Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957)
  • Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
  • Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS- 2587)
  • Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
  • Oppdragsdokument 2023 til Helse Sør Øst RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet
  • Oppdrag og bestilling 2023 for Sørlandet sykehus HF fra Helse Sør-Øst RHF
  • Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
  • Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
  • Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
  • Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet
  • Sivilombudet besøksrapport Sørlandet sykehus Kristiansand 7. - 9. september 2015
  • Helse Sør Øst Konsernrevisjonen Rapport 8/2022 Kompetansestyring Sørlandet sykehus HF 16. desember 2022

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.), jf. phvl. § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming - som pasienten motsetter seg - er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det at et tiltak er avsluttet når det gjennomført eller når vedtaket i praksis opphører. Flere tvangstiltak skal ikke «samles opp» før pasienten tilbys samtale.

Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen, og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2, og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det fremgår av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2, under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

  • god plass både i pasientrom og fellesarealer
  • god oversiktlighet
  • pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetakene gjennomgår og vurderer akuttavdelingens fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enheter som brukes til skjerming, opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er ett av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn også at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og forutsigbarhet, og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmidlene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller skjermingen varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

«Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig, kan den faglige ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten», jf. phvl. § 4-3 første ledd og § 1-4.

Den faglig ansvarlige skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket, må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

Gjennomføring av skjerming reguleres i psykisk helsevernforskriften § 18. Etter bestemmelsen kan skjerming «innebære at pasienten henvises til opphold på sitt eget rom eller i lokaler som er atskilt fra fellesareal og pasientrom i avdelingen (skjermet enhet). Det er ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten befinner seg. Pasienten kan fysisk ledes dit skjermingen skal gjennomføres.

Pasienten kan holdes tilbake dersom han eller hun forsøker å forlate stedet der skjermingen blir gjennomført. Helsepersonell skal være til stede i den utstrekning det er nødvendig».  I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det: «Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen».

Skjerming må avgrenses mot bruk av isolering og fastholding når pasienten utagerer. Ved behov for «kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede» eller «kortvarig fastholding», må dette være uomgjengelig nødvendig, og det må fattes vedtak om slik bruk av tvangsmidler etter de nærmere vilkårene i phvl. § 4- 8, jf. psykisk helsevernforskriften §§ 24-26.

I Helsedirektoratets brev til Stavanger universitetssykehus datert 11. oktober 2015 gir Helsedirektoratet en lovfortolkning av psykisk helsevernloven og bruk av skjerming eller isolasjon. Her knyttet spørsmålet seg til en vedvarende psykotisk pasient med ustabil, periodevis truende og utagerende atferd, men som for øyeblikket var rolig. Av frykt for utageringer og skade på personell, ble pasienten skjermet på sitt eget rom inne i en skjermet enhet fordi helsepersonellet anså dette som et egnet tiltak. Døren til rommet sto på gløtt og en til to av personale satt kontinuerlig utenfor døren og var i dialog med pasienten. Sykehuset spurte om dette tiltaket må defineres som skjerming, jf. psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-3 eller som isolasjon jf. § 4-8 andre ledd bokstav b. Helsedirektoratet vurderte at tiltaket, slik det var beskrevet i henvendelsen fra sykehuset, var å betrakte som isolasjon, gitt at personal/pasient befant seg i forskjellige rom og en (antatt) intensjon om å holde døren mellom stengt med makt dersom behov for det, jf. phvl. § 4-8 andre ledd bokstav b.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten

Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling (KPH) omfatter Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA), avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP), avdeling for rus og avhengighetsbehandling (ARA), fire distriktspsykiatriske sentre og spesialisert poliklinikk for psykosomatikk og traumer. Psykiatrisk sykehusavdeling omfatter seksjonene Arendal, Kristiansand og Voksenhabilitering (VHA/HAVO). Seksjon Kristiansand har syv enheter: PAM, PIE, enhet for tidlig utredning av psykoselidelser, forsterket enhet for psykose- og ruslidelser, enhet for psykose og ruslidelser, enhet for sikkerhetspsykiatri og enhet for alderspsykiatri og kognitiv svikt. Hver enhet har 10 døgnplasser. Det går frem av søknaden om godkjenning at tre av pasientrommene i hver enhet er tilrettelagt for å ivareta behov for skjerming og kontaktsmitte. Psykiatrisk sykehusavdeling seksjon Kristiansand (PSA) fikk ny permanent godkjenning for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold den 9. mars 2023.

Styringslinjen går fra adm. direktør Sørlandet sykehus HF til klinikkdirektør Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling (KPH), videre til avdelingssjef Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA), seksjonsleder for seksjon Kristiansand og til enhetslederne.

I stillingsbeskrivelsene går det frem at avdelingssjef har det totale ansvar for all aktivitet i avdelingen. Seksjonsleder har det totale ansvar for all aktivitet i seksjonen, herunder personalansvar for leger og psykologer. Enhetslederne har det faglige og administrative ledelsesansvaret for den daglige driften av enheten sammen med overlege og psykologspesialist i enheten (fagteam).

Oppgavene PAM skal ivareta er beskrevet i dokumentet «Psykiatrisk akuttmottak (PAM) – Psykiatrisk sykehusavdeling, Kristiansand», II.KPH.PSA.1-15:

  • Akuttvurdering, avklaring innen 24 timer.
  • Utredning, kun i akuttfase for veiledning i videre tiltak.
  • Tett og integrert samarbeid med AAT (Akutt ambulant team) og FACT (Flexible Assertive Community Treatment)
  • Suicid- og voldsrisikovurderinger.
  • Beskyttelse og skjerming.
  • Tett samhandling med kommunene og pårørende.

Fra april til medio september 2023 var gjennomsnittlig liggetid i PAM: 1,6 døgn, antall liggedøgn i alt var 1086 og beleggsprosenten var 65 %.

Subakutt enhet (PIE) er en del av det akuttpsykiatriske tilbudet. Pasientene overføres fra PAM til PIE og avdelingen har beskrevet at varighet på innleggelsen i denne enheten som hovedregel kan være inntil 12 døgn.

Fra april til medio september 2023 var gjennomsnittlig liggetid i PIE 9,8 døgn, antall liggedøgn i alt var 1591 og beleggsprosenten var 95 %.

Faglig ansvarlig fattet i perioden fra mars til og med august 2023 44 vedtak om skjerming i PAM. I samme periode fattet faglig ansvarlig 25 vedtak om skjerming i PIE.

Planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Helsetilsynet har mottatt klinikkens retningslinje for skjerming, II.KPH 2.5.1-4, der det blant annet går frem når det skal fattes vedtak om skjerming, hvem som har myndighet til å fatte vedtaket, hvilke opplysninger vedtaket skal inneholde og hvordan skjerming skal gjennomføres og protokollføres. Det står blant annet at vedtak og journalnotat skal inneholde grundig og detaljert informasjon og begrunnelse for bruk av skjerming. Personell som behandler pasient som er skjermet, skal gjøre det med høy kvalitet, faglig og etisk kompetanse.

I pasientens journal skal det lages individuelle planer for gjennomføring av skjermingen. Endring av avtaler skal kun skje i behandlingssamtale og eller i morgenmøte/behandlingsmøte. Pasienten skal så langt som råd er, delta i utarbeiding av den individuelle skjermingsplanen. Pasienten skal få muntlig og skriftlig informasjon om vedtaket og det skal gjennomføres ettersamtale etter skjerming.

Det fremgår videre at opplysninger om skjerming og vedtak om skjerming skal føres i protokoll i henhold til klinikkens retningslinje. Protokollen brukes som logg for all skjerming, også når det ikke fattes vedtak om skjerming.

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Mottak av pasient er beskrevet i Håndbok for forvakter KPH. Pasienten tas imot av forvakt, som har en innkomstsamtale sammen med en av miljøpersonalet på enheten. Spesialistvurdering skal gjøres innen 24 timer og det skal være en tverrfaglig tilnærming i avklaringen av pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov. Pasienten skal som hovedregel være overført til annen enhet eller utskrevet innen 72 timer. Det anbefales å gjennomføre et samarbeidsmøte digitalt eller fysisk med pasient, pårørende og behandlere fra annen enhet innen 72 timer for utarbeiding av felles behandlingsplan.

PAM skal til enhver tid ha ledig kapasitet til å ta imot øyeblikkelig hjelp, jf. «Psykiatrisk akuttmottak (PAM) – Psykiatrisk sykehusavdeling, Kristiansand», II.KPH.PSA.1-15.

PAM har innført triagering i forhold til meldt voldsrisiko (grønn, gul og rød) ved mottak av pasienter. Ved grønn og gul triagering av pasientene møter to ansatte, og ved rød (forsterket mottak) møter tre ansatte ved mottak av pasientene.

I håndbok for forvakter i KPH er det beskrevet hvem som kan gjøre vedtak og hvor disse skal dokumenteres. Skjerming er ikke omtalt.

Klinikken har videre en egen skriftlig prosedyre om innkomstnotat døgnbehandling (VOP, TSB og ABUP), II.KPH 2.3.8-3, og mal for innkomstnotat i journalsystemet.

I dokumentet «Møtestruktur og arbeid rundt den enkelte pasient i PAM» står det at: «Det opprettes relevant behandlingsforløp enten kun i dialog med pasient eller i dialog med samarbeidspartnere (FACT, kommune, pårørende, fastlege). Pasienten følges opp med daglige samtaler med overlege. Primærkontakt har støttesamtaler på hver vakt og tilbyr riktig intervensjon. Dette kan være alt fra kontinuerlig oppfølging til tilsyn hver time. Samarbeidsmøter rundt pasienten vil finne sted kontinuerlig under innleggelse.»

Ved behov for tolk er det behandlingsansvarlig som skal sørge for bestilling, eller delegerer bestilling av tjenesten, jf. retningslinje for tolketjeneste i SSHF, I.3.2-3. I intervju fremkommer det at foretaket har byttet leverandør for tolketjenesten. Det oppleves at ny tjenesteleverandør ikke fungerer optimalt, og at de da har tatt kontakt med annen tolketjeneste.

Klinikken har utarbeidet egen veileder til sjekklisten over hvilke oppgaver som skal ivaretas og hvem som har ansvaret for dette i de ulike fasene av oppholdet fra innleggelse til utskriving.

Det foreligger også egne retningslinjer om «Selvmordsrisiko i KPH - kartlegging og vurdering», II.KPH.2.1.2-2, godkjent 12.12.2022, og «Selvmordsrisiko og -vurdering – Dokumentasjon», II.KPH.2.3.8-7, godkjent 19.10.2022.

Selvmordsrisiko og voldsrisiko skal kartlegges hos alle pasienter ved innkomst. Kartlegging og eventuell vurdering skal inngå i innkomstnotatet. Ved gjennomgang av 33 journaler fremkommer dette i samtlige journaler. I innkomstjournalene fremkommer også klinisk vurdering av psykisk tilstand og tiltak. Opplysninger i intervju om mottak av pasientene samsvarer i hovedsak med opplysninger i pasientjournalene som ble gjennomgått.

Etablering og gjennomføring av skjerming skjer på en forsvarlig måte

I klinikkens retningslinje for skjerming, II.KPH 2.5.1-4, sist oppdatert 16. januar 2023, går det blant annet frem når det skal fattes vedtak om skjerming, hvem som har myndighet til å fatte vedtak, hvilke opplysninger vedtaket skal inneholde og hvordan skjerming skal gjennomføres og protokollføres. Vedtak og journalnotat skal inneholde grundig og detaljert informasjon og begrunnelse for bruk av skjerming. Personell som behandler pasient som er skjermet, skal gjøre det med høy kvalitet, faglig og etisk kompetanse. Pasienten skal så langt som råd er, delta i utarbeiding av den individuelle skjermingsplanen. Pasienten skal få muntlig og skriftlig informasjon om vedtaket og det skal gjennomføres ettersamtale etter skjerming.

Klinikkens retningslinje for håndtering av uro og aggresjon, II.KPH.2.1.5-4, gir føringer for personellets håndtering av pasienter med ukritisk og risikofylt atferd, slik at den aktuelle pasienten skal oppleve minst mulig krenkelse ved grensesetting, og derved redusere opplevelsen av tvang og bruk av tvangsmidler i behandlingsforløpet.

Ved gjennomgang av journalene finner vi ingen individuelle skjermingsplaner. I pasientenes behandlingsplaner i pasientjournalene (KDS - Klinisk dokumentasjon sykepleie) finner vi unntaksvis opplysninger om at pasienten er eller har vært skjermet. Tilbud til pasienten under skjerming fremkommer i liten grad i journalene. Vi finner også at behandlingsplanen i KDS sjelden er oppdatert.

I intervju blir det opplyst at skjermingsplaner ikke blir laget og at PAM og PIE har et stort forbedringspotensial i å utarbeide og oppdatere behandlingsplaner. Det er en uttalt praksis at pasientene skal skjermes så kort tid som mulig. I de fleste vedtakene om skjerming er behovet for skjerming begrunnet og krysset av for både behandlingsmessige grunner og av hensyn til medpasienter.

Opplysningene i intervju om at pasientene tidlig etter påbegynt skjerming blir prøvd ut i fellesmiljøet, er vanskelig å spore i journalene som ble gjennomgått. I journalene fremkommer ikke en vurdering av når utprøving utenfor skjermingsrom skal forsøkes, hvordan utprøvingen skal foregå eller inntil hvor lenge.

Tilsynet har fått ulike opplysninger om hvem som tar beslutning om utprøving av pasienten fra skjerming til fellesmiljøet. I flere intervjuer fremkommer det at personell på skjerming på eget initiativ eller i samråd med primærkontakt og/eller ansvarsvakt kan ta pasienten ut i fellesmiljøet, og at det kan variere mellom miljøpersonell hva slags skjermingsregime pasienten blir underlagt. På den annen side har vi også fått informasjon om at det blir konferert med lege/behandler om pasienten kan/skal kunne prøve seg ut i fellesmiljøet. Miljøpersonell på skjerming kan være fast ansatte medarbeidere og ekstravakter uten helsefaglig utdanning.

Det fremkommer også at informasjon om tiltak i behandlingen av pasienten som skjermes i stor grad overføres muntlig. Informasjon overføres i rapportmøter og fortløpende gjennom døgnet. Når det tas beslutninger i rapportmøtene om skjermingens innhold og gjennomføring, blir disse i liten grad journalført. I intervjuene får tilsynet ulike opplysninger om hvem som har ansvaret for å journalføre beslutningene om skjermingens innhold og gjennomføring. I enkelte tilfeller får pasient som er skjermet en dagsplan med hverdagsrutiner og hva pasienten kan være med på.

For mange pasienter avsluttes skjermingen i praksis etter kort tid, uten at pasienten blir informert om at skjermingen har opphørt. Ved gjennomgang av journaler er det vanskelig for tilsynet å identifisere om skjerming i praksis er avsluttet.

Vedtak om skjerming

Opplysninger i intervju og gjennomgang av journaler viser at vedtak om skjerming som hovedregel blir fattet for 14 dager. Av intervjuene fremgår det at vedtakene løper ut vedtaksperioden. Vedtak blir ikke opphevet selv om skjerming i praksis har opphørt og blir brukt på ny om nytt behov for skjerming oppstår i 14-dagers perioden.

I protokoll for skjerming føres tidspunkter for når episoder omtalt som «aktiv skjerming» begynner og opphører. Flere episoder der pasienten skjermes loggføres under samme vedtak. Det blir ikke fattet nytt vedtak selv om det er protokollført at skjermingen i praksis er opphørt.

Pasientens medvirkning og alternativer til skjerming

Klinikken har egen skriftlig prosedyre om pasientmedvirkning og samtykke, II.KPH 2.3.2-1. Der går det frem at pasientens utrednings-/behandlingsplan drøftes med og forklares for pasienten og at pasienten får tilbud om kopi. Det går også frem av retningslinjen for skjerming at pasienten så langt som råd skal delta i utforming av den individuelle skjermingsplanen.

Som omtalt ovenfor under punktet «Etablering og gjennomføring av skjerming skjer på forsvarlig måte», blir det ikke utarbeidet skriftlige individuelle skjermingsplaner.

Det er ansvarlig behandler som er informasjonsansvarlig overfor pårørende inntil dette ansvaret helt eller delvis er gitt til annet personell, jf. dokumentet «Pårørende – rett til informasjon», II.KPH.2.3.4-1.

Ved gjennomgang av journaler finner tilsynet at PAM har forsøkt å få pasientens syn på innleggelsen. Det fremgår i intervju at mindre inngripende tiltak blir forsøkt før skjerming blir iverksatt, og at pasient og pårørende blir informert om skjermingsvedtaket. Pasienten får kopi av skjermingsvedtaket. Det er som hovedregel miljøpersonell som informerer pårørende. Under skjerming forsøker miljøpersonell å etablere samarbeid med pasienten. Behandlerne har så langt som mulig daglige samtaler med pasientene. I journalene fremgår at samtaler med behandler i hovedsak blir gjennomført regelmessig.

Personellets kompetanse

Per september 2023 har PAM 36,3 stillinger, av disse 22,6 sykepleiere. PIE har 34,4 stillinger, av disse 22,7 sykepleiere. Flere av sykepleierne har videreutdanning.

I PAM er det tre overleger i psykiatri som er faglig ansvarlige for vedtak. I PIE er det to overleger i psykiatri og en psykologspesialist som er faglig ansvarlige for vedtak.

Det går frem av helseforetakets retningslinje «Introduksjon og opplæring av nye medarbeidere SSHF», I.1.5.-27, at nærmeste leder har ansvar for at nye medarbeidere får nødvendig introduksjon og opplæring. Det står også at: «I tillegg til felles opplegg som gjelder hele SSHF, skal klinikkene og avdelingene sørge for kompetanseplaner som er tilpasset oppgavene som skal utføres av de ulike enhetene.» Gjennomført opplæring og kompetanse skal gå frem av Kompetanseportalen.

Helsetilsynet har fått oversikt over kurstilbud for ansatte og kopi av «Opplæringsprogram for nyansatte i PSA/KPH» (i perioden 19. juni til og med 3. juli 2023). I dette inngår blant annet et to dagers MAP-kurs (Møte med aggresjonsproblematikk) og et obligatorisk dagskurs i selvmordsforebygging. KPH har skriftlig retningslinje om hvordan ansatte kan møte pasienter som viser ukritisk og risikofylt atferd, Uro og aggresjon – håndtering, II.KPH.2.1.5-4. Obligatoriske krav til fast ansatte og MAP-instruktører går frem i retningslinjen Kompetansekrav i MAP-modellen, II.KPH.PSA.8-6.

Ansatte skal ha grunnleggende MAP kompetanse i form av 15 timers grunnkurs, og tilbud om vedlikeholdstrening for to personer om gangen fra hver enhet. Fast ansatte har MAP-grunnkurs. Enhetene sender to ansatte ukentlig til vedlikeholdstrening. PAM fører oversikt over miljøpersonell som deltar på MAP vedlikeholdstrening. Avdelingen besluttet våren 2023 at alle ekstravakter og sommervikarer skulle gjennomføre fullt 15 timers kurs i MAP. Sommeren 2023 fikk sommervikarer og ekstravakter tilbud om delta på MAP grunnkurs så langt det var praktisk mulig, ut fra tidspunktet for når de startet vikariatet/arbeidet og var tilgjengelige for opplæring.

PAM og PIE har tilbud om månedlig veiledning til miljøpersonell.

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

I mars 2023 flyttet seksjon Kristiansand til nye lokaler. Lokalene er utformet etter gjeldende standard for pasientsikkerhet. De er moderne og innbydende, lyse og med lett adkomst til uteareal fra skjermingsrom og fellesareal. Fra PAM og PIE er det utgang til et beplantet atrium som er adskilt med gjerde.

PAM og PIE har samme utforming. Hver enhet har tre skjermingsrom. Det ene har eget oppholdsrom og terrasse. Det andre har egen terrasse og er tilrettelagt for smitteregime. Det tredje har ikke utgang til terrasse, men pasienten kan gå ut til terrassen på skjermingsrommet ved siden av. Skjermingsenheten kan stenges av. Det er også lagt til rette for at skjermingsenhetene på PAM og PIE kan kobles sammen til en større enhet.

Pasientene selv kan regulere tilgang, belysning, temperatur, utsyn/innsyn, og bruk av dusj/servant. Sengene kan brukes som belteseng. Rommene er utformet med hensyn til å redusere festepunkter.

PAM og PIE har tilgang til utearealer og turstier. Fra hver enhet er det tilgang til et beplantet atrium. Arealene til PAM og PIE er skilt med et lavt gjerde. Det skjer relativt ofte (frekvens ikke oppgitt) at pasienter hopper over gjerdet og det oppstår uønskede situasjoner. Klinikken er innforstått med risikoen dette innebærer for pasientsikkerheten, og med risiko knyttet til muligheten for at pasienter som oppholder seg på terrassene ved skjermingsrom kan få kastet inn narkotika eller annet fra friarealet utenfor. Tilsynet fikk opplyst at forekomsten av denne typen uønskede hendelser hittil ikke er vesentlig endret fra de tidligere lokalene.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Sivilombudsmannens forebyggingsenhet besøkte psykiatrisk sykehusavdeling ved Sørlandet sykehus, Kristiansand i september 2015. I rapporten sier Sivilombudsmannen at: «Pasienten bør få tilbud om en ettersamtale om tvangshendelsen, eventuelt bør pasienten kunne snakke med andre som ikke var delaktige i tvangen.» Til dette svarte helseforetaket i brev av 22. juni 2016 blant annet at bruk av ettersamtaler er tema som et felles forbedringsområde som det vil arbeides med i alle enheter i avdelingen i løpet av høsten 2016. Sivilombudsmannen avsluttet oppfølgingen i brev av 22. desember 2016.

I helseforetakets årlige melding 2022 punkt 3.1.6 står det at rutine for gjennomføring av ettersamtale etter tvangsmiddelbruk er under implementering.

Helsetilsynet har mottatt dokumentet «Ettersamtaler etter bruk av tvang – II.KPH 2.5.1-3» der det står at: «Ettersamtaler skal brukes etter all bruk av tvang i psykisk helsevern. Ved innleggelse (§ 3.3, 3-2), og etter gjennomføring av tvangstiltak (§ 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 og 4.8.)» Det er beskrevet hvem som har ansvaret for at slik samtale blir gjennomført, tidspunkt for samtalen og hva som skal dokumenteres i egen mal og under «Kritisk informasjon», dersom det fremkommer informasjon i ettersamtalen som vil være av vesentlig betydning for å forebygge voldelig utagering eller alvorlig selvskade ved en senere anledning.

I journalene som ble gjennomgått, fant vi én ettersamtale. I intervju fikk vi opplyst at bruk av tvang kan bli tatt opp i behandlersamtale selv om dette ikke systematisk dokumenteres, og at pasientene bare unntaksvis får tilbud om egen ettersamtale.

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Helsetilsynet har fått opplyst at bruken av tvang er tema i oppfølgingsmøter mellom adm. direktør og klinikkledere, og mellom avdelingsleder, seksjonsledere og enhetsledere.

Helseforetaket har oversendt oversikt over utvikling i bruk av tvang måned for måned fra og med januar 2022 til og med mai 2023. Oversikten viser antall frivillig og tvangsinnlagte pasienter i avdelingen, innleggelser i Arendal og Kristiansand, og antall vedtak om kortvarig fastholding, medikamenter og mekaniske tvangsmidler, jf. psykisk helsevernloven § 4-8. Tilsendt dokumentasjon i forkant av tilsynet viste ikke at tall om skjerming har vært rapportert i oppfølgingsmøter i virksomheten.

I oppsummerende møte fikk tilsynet opplyst at det i sommer ble gjort en gjennomgang av vedtak om bruk av tvang sammenlignet med tidligere år. Det ble ikke funnet vesentlige endringer.

Ved gjennomgang av referat fra 14 enhetsledermøter i perioden 20. mars til og med 5. september 2023 og to referater fra felles enhetsledermøter, 9. mai og 6. juni 2023, finner vi ingen saker som gjelder sammenstilling og oversikt over (alternativt utvikling) i bruken av tvang etter psykisk helsevernloven kapittel 3 og 4. Oversikt over vedtak om bruken av tvang har ikke vært sak i spesialistmøter jf. møtereferat i perioden 17. mars til og med 8. september 2023.

Tilsynet fikk under tilsynsbesøket ulike opplysninger om det blir gjort regelmessig gjennomgang og vurdering av bruken av tvangsmidler og skjerming på seksjons- og enhetsnivå.

I brev av 1. desember 2023 opplyser sykehuset at: «Merkantil enhet utarbeider månedlig rapport over restriksjoner i avdelingen. Rapporten inneholder data på antall vedtak og antall unike personer med vedtak etter phvl. §§ 4-3, 4-4, 4-5, 4-6, 4-7, 4-7a og 4-8. Tallmaterialet presenteres samlet for hver av seksjonene samt for hver enkelt enhet. Rapporten over restriksjoner har vært tilnærmet lik de siste 13 årene». Sykehuset vedlegger siste oppdaterte rapport fra tidspunktet da tilsynet fant sted. Selv om en slik presentasjon og gjennomgang av tallmaterialet ikke fremgår av de gjennomgåtte referater, legger Helsetilsynet til grunn at bruken av tvangsmidler, og også bruken av skjerming presenteres månedlig på seksjons- og enhetsnivå.

Sykehuset gjør oppmerksom på at tallmaterialet gjennomgås månedlig på avdelingsnivå, men formidler samtidig at videreformidling og gjennomgang av tallverdiene kunne vært gjennomført på flere nivåer i avdelingen. Sykehuset formidler imidlertid en vurdering av at verdien av dette vil begrenses av at endringer i organisering, lokaler og naturlige sesongvariasjoner kan gjøre tallverdiene og endringer vanskelige å tolke. Avdelingen har derfor kommet til at en evaluering over tallverdier over bruk av tvang, som kan gi grunnlag for tolkning og derved systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, tidligst kan gjøres tolv måneder etter innflyttingen til Nybygg psykisk helse».

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. § 1-1.

KPH har i en rekke skriftlige prosedyrer og maler gitt føringer for mottak og oppfølging av pasienter, under dette også informasjon til og medvirkning fra pasienter, skjerming og ettersamtale. Funn ved tilsynet tilsier at det på flere områder ikke er samsvar mellom føringer i de styrende dokumentene og praksis.

Mottak og behandlingsplanlegging

Pasientene blir tatt imot og vurdert av kvalifisert personell. Opplysninger i intervju og journalgjennomgang tilsier at det ved innleggelse i PAM blir gjort systematisk kartlegging og vurdering av pasientenes tilstand, under dette selvmords- og voldsrisiko, i tråd med forventinger til god praksis.

Behandlingsplan med klinisk vurdering og tiltak blir påbegynt ved mottak.

Skjerming

Opplysninger i intervju sammenholdt med funn ved journalgjennomgangen tilsier at pårørende og pasienter blir informert om vedtak, og at det blir lagt til rette for og forsøkt å få pasientens medvirkning. Mindre inngripende tiltak blir forsøkt før skjerming iverksettes.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at etablering, planlegging, gjennomføring og avslutning av skjerming er forsvarlig.

Funn ved journalgjennomgang samsvarer med informasjon i intervju om behovet for å utarbeide og oppdatere behandlingsplaner.

Behandlingsplaner blir i varierende grad oppdatert. Individuelle skjermingsplaner utarbeides ikke. Informasjon om innhold i skjermingen og faktisk gjennomføring, blir i hovedsak formidlet muntlig. Det er ikke avklart hvem som skal dokumentere beslutninger.

Helsetilsynet finner grunn til å fremholde behovet for utarbeiding og oppdatering av behandlingsplaner og skjermingsplaner for å sikre en mer enhetlig og forutsigbar gjennomføring av skjermingsregimet for den enkelte pasient. Dette understøttes av beskrivelser fra intervjuer om variasjoner i gjennomføring og utprøving i praksis. Hvor hensiktsmessig det er å ha separate dokumenter, er opp til helseforetaket å vurdere.

Det er beskrevet variasjon i innholdet i skjermingen etter hvilket miljøpersonell som er til stede, hvem som tar beslutning om pasient som er skjermet kan/skal prøves ut i fellesmiljøet og hva utprøvingen består i.

Pasienter blir prøvd ut i fellesmiljøet uten at dette nødvendigvis er vurdert og forankret i en behandlingsplan eller skjermingsplan og avklart med behandlerne. Det er viktig å forebygge tvang og å sørge for at gjennomføring og innhold i tvangstiltak følger av en faglig vurdering og er forutsigbart for pasienten. Etter Helsetilsynets vurdering er det grunnleggende å sikre en forsvarlig vurdering og plan for når og hvordan pasienten som er skjermet kan prøve seg ut miljøet.

Skjermingen må være forutsigbar for pasientene. De må få informasjon om skjermingens innhold og om/når skjermingen i praksis er opphørt.

Pasienter får i enkelte tilfeller en dagsplan med hverdagsrutiner og hva den enkelte pasienten kan være med på, men for pasientene er gjennomføring og avslutning av skjermingen lite forutsigbar, og de får ikke informasjon om at skjermingen i praksis er opphørt.

Helsetilsynet vurderer at gjennomføringen, tilbakeføring av pasientene til miljø og opphør av skjerming ikke er planmessig og strukturert.

Videre blir ikke vedtakene om skjerming avsluttet eller bragt til opphør etter at pasienten er tilbake i miljøet, men blir gjenbrukt innenfor vedtakets lengde opptil 14 dager. Dette skjer uavhengig av hvor lenge pasienten har vært tilbake i miljøet og uten en ny individuell vurdering av om vilkårene for skjerming er til stede av faglig ansvarlig.

Protokollen for skjerming er ikke et tjenlig verktøy for loggføring av når «aktiv skjerming» begynner og opphører knyttet til at pasienten har fått prøve seg ut i miljøet med mange påbegynte og opphørte skjermingsperioder under samme vedtak.

Ved opphør av skjermingen, etter eventuell utprøving i miljøet, skal skjermingen avsluttes og vedtaket bringes til opphør og avsluttes. Ved nytt behov for skjerming skal det fattes nytt individuelt vedtak med informasjon til pasient og pårørende om klageadgang. Skjerming som har opphørt skal ikke loggføres i skjermingsprotokollen ved nytt behov for skjerming under samme vedtak.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Klinikkens retningslinje sier at alle pasienter skal tilbys ettersamtale etter bruk av tvang. Opplysninger ved tilsynet tilsier at det i PAM og PIE ikke er en innarbeidet praksis å tilby ettersamtaler til pasienter som har motsatt seg skjerming etter at denne er avsluttet. Dette er en svikt i ledelsens oppfølging. Pasienter som motsetter seg skjerming, skal tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming. Virksomheten skal bruke dette til forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Personellets kompetanse

Opplysningene som Helsetilsynet har mottatt, tilsier at Psykiatrisk sykehusavdeling seksjon Kristiansand, legger til rette for og følger med på at ansatte får opplæring, veiledning og tilbud om vedlikehold av kompetanse og ferdigheter. Samtidig innebærer variasjonene miljøpersonellet imellom i gjennomføring av skjerming og utprøving av pasientene i fellesmiljøet, et behov for opplæring og veiledning i bruk av skjerming. Behovet gjelder spesielt for gruppen ekstravakter og vikarer som deltar i observasjon og oppfølging av pasienter som er skjermet. Ifølge klinikkens retningslinje for skjerming, II.KPH.2.5.1-4 skal personell som behandler pasient som er skjermet gjøre det med høy kvalitet, faglig og etisk kompetanse.

Lokaler og uteareal

Seksjon Kristiansand har nye lokaler som er utformet etter gjeldende standard for pasientsikkerhet. Lokalene er moderne, lyse og innbydende, med lett adkomst til uteareal fra skjermingsrom og fellesareal. Klinikken er oppmerksom og følger med på utfordringer knyttet til blant annet uteareal. Helsetilsynet har ikke noe vesentlig å bemerke til lokalene og utearealet.

Evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Helsetilsynet har fått opplyst at bruken av tvang er tema i oppfølgingsmøter med adm. direktør og klinikkledere, avdelingsledere og enhetsledere, og helseforetaket tar ut oversikter over utvikling i bruk av tvang måned for måned. Oversikten viser antall frivillige og tvangsinnlagte pasienter i avdelingen, innleggelser i Arendal og Kristiansand, og antall vedtak om kortvarig fastholding, medikamenter og mekaniske tvangsmidler, jf. psykisk helsevernloven § 4-8. Vedtak om skjerming etter § 4-3 fremgår ikke av oversikten.

I tilbakemeldingen fra sykehuset 1. desember 2023 blir det oppgitt at tallmaterialet over tvang, inkludert skjerming blir presentert samlet for hver av seksjonene samt for hver enkelt enhet. Det blir også oppgitt at tallmaterialet gjennomgås månedlig på avdelingsnivå, og at videreformidling og gjennomgang av tallverdier over bruk av tvang kunne vært gjennomført i møter på ulike nivåer i avdelingen, men det fremholdes at det er vanskelig å tolke betydningen av slike tallverdier i en kort tidshorisont og ved samtidige endringer relatert til organisering og sesong.

Vi legger på denne bakgrunn til grunn at oversikter over registrert bruk av tvang ikke blir systematisk gjennomgått på seksjons- og enhetsnivå og benyttet til evaluering av praksis i seksjonenes og enhetenes ulike faste møter. Etter vår vurdering blir ikke data om tvang og skjerming brukt tilstrekkelig systematisk i arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi har merket oss anførslene om at det er vanskelig å tolke betydningen av slike tallverdier i en kort tidshorisont og ved samtidige endringer relatert til organisering og sesong. Etter vår vurdering er det alltid viktig å være oppmerksom på slike forhold, men dette utelukker ikke viktigheten av å utføre det kontinuerlige og systematiske kvalitetsforbedringsarbeidet om forekomst og gjennomføring av tvangstiltak, også i perioder der store endringer gjennomføres. 

5. Statens helsetilsyns konklusjon

  1. Helseforetaket sikrer ikke systematisk planlegging, gjennomføring og evaluering av skjerming i de individuelle pasientforløpene. Svikt i planlegging kan medføre uforutsigbarhet og merbelastning for pasienten og at utsikt til forbedring forsinkes.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernloven § 4-3, psykisk helsevernforskriften §§ 16-18 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

  1. Helseforetaket sikrer ikke at vedtak om skjerming i PAM og PIE blir avsluttet når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig og vedtaket i praksis opphører. Vedtaket avsluttes ikke, men blir gjenbrukt gjennom hele vedtaksperioden uten oppdatert og individuell vurdering av faglig ansvarlig, dersom nytt behov for skjerming oppstår. Dette medfører en risiko for pasientenes rettssikkerhet. Skjermingsprotokollen og vedtak gir et misvisende bilde av bruken av skjerming.

Dette er et brudd på psykisk helsevernloven § 4-3, jf. § 4-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, psykisk helsevernforskriften § 27 fjerde ledd og § 30 og pasientjournalforskriften § 8 bokstav a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

  1. Helseforetaket sikrer ikke at pasientene får tilbud om minst én evalueringssamtale etter skjerming som pasienten motsetter seg i PAM og PIE så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

  1. Helseforetaket har ikke en etablert praksis for å evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og som grunnlag for forbedring. Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

De påpekte lovbruddene er ikke avdekket ved ledelsens oppfølging av Psykiatrisk sykehusavdeling, seksjon Kristiansand, enhetene PAM og PIE.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd. Helsetilsynet har merket seg punkt 4. Forbedringsarbeid i tilbakemelding 1. desember 2023.

Planlegging, gjennomføring og evaluering av skjerming i de individuelle pasientforløpene

Helsetilsynet ber helseforetaket om å sikre systematisk planlegging, gjennomføring og evaluering av skjerming i de individuelle pasientforløpene.

Helsetilsynet forventer at helseforetaket sikrer utarbeiding og oppdatering av skriftlig informasjon om innholdet i skjermingen og faktisk gjennomføring av skjermingen. Helsetilsynet forventer at helseforetaket sørger for at gjennomføring og innhold i tvangstiltak følger av en faglig vurdering og gir en gjennomføring og fremdrift som er forutsigbar for pasienten og gjennomføres likest mulig av ulikt personell, med en forsvarlig vurdering og plan for når og hvordan pasienten som er skjermet kan prøve seg ut miljøet.

Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan dette blir gjennomført i avdelingen og hvordan dette blir fulgt opp og sikret av foretaket.

Avslutting av vedtak

Helsetilsynet forventer at helseforetaket sikrer at skjerming og vedtak om skjerming i PAM og PIE blir avsluttet både i praksis og formelt når pasientens psykiske tilstand eller adferd ikke lengre gjør skjerming nødvendig.

Eksempelvis at det i morgen- eller behandlermøter sikres at skjerming og vedtak om skjerming blir avsluttet i praksis og formelt, med fordeling av ansvar og oppgaver.  

Helsetilsynet ber om en redegjørelse for hvordan avslutning av skjerming blir gjennomført i avdelingen og hvordan dette blir fulgt opp og sikret av foretaket, for eksempel ved å sammenstille opplysninger om opphør av skjerming i journal, protokoll og opphør av vedtak om skjerming i praksis i avdelingen.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn ber helseforetaket sikre at pasienter som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt. Videre at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler, og at innhold fra disse er dokumentert på en måte som gjør det enkelt å finne til bruk ved senere innleggelser.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet månedlig blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for månedene mars, april, og mai med rapporteringsfrist 15. juni 2024 og om nødvendig videre hver tredje måned frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Oversikt og evaluering av egen praksis som styringsinformasjon og grunnlag for forbedring

Helsetilsynet forventer at helseforetakets ledelse sikrer oppfølgning av arbeidet med forebygging av tvang, og at ledelsen følger opp gjennomføring av evalueringssamtaler, tall for skjerming og annen tvang på en systematisk måte.

Dette kan for eksempel gjennomføres ved at foretakets ledelse følger opp at dette skjer månedlig på avdelingsnivå, seksjonsnivå og enhetsnivå og med tilhørende analyser og diskusjoner og at det blir satt inn tiltak ved behov og uønsket variasjon.

Helsetilsynet ber om en samlet redegjørelse innen 15. april 2024 for hvordan helseforetaket følge opp systematisk planlegging, gjennomføring og evaluering av skjerming i de individuelle pasientforløpene, arbeide systematisk for å sikre riktig og redusert bruk av tvang, avslutte vedtak og sikre at det systematisk blir gjennomført evalueringssamtaler.

Tilsynsrapporten blir publisert på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Katarina Øi Heidem etter fullmakt
fungerende avdelingsdirektør

Pål Børresen
seniorrådgiver                                        

 

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67

Kopi til:

Sivilombudet
Statsforvalteren i Agder
Kontrollkommisjonen

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk