Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn ved Blåsenborg avlastningsbolig – Eigersund kommune 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

29.08.2023 - 30.08.2023

Statsforvalteren i Rogaland

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Eigersund kommune og besøkte i den forbindelse Blåsenborg avlastningsbolig fra 29.08.2023 - 30.08.2023. Vi undersøkte om kommunen sørger for at tjenester til barn i avlastningsbolig blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Eigersund kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester innen habilitering og opplæring til barn i avlastningsbolig, da det ikke gjennomføres systematisk evaluering av tiltak på dette området.

Dette medfører en for høy risiko for at endringer i barnas behov ikke blir fanget opp, og at barna dermed ikke vil få ivaretatt sine behov knyttet til habilitering og opplæring.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning og eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget den 04.10.2023. Det fremkommer i e-post fra kommunen datert 27.10.2023 at de ikke har kommentarer til rapportens faktagrunnlag.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om Eigersund kommune sikrer at barn som mottar avlastning ved Blåsenborg avlastningsbolig får habilitering/opplæring som samsvarer med deres behov.

Habilitering/opplæring vil være tiltak med mål om å oppøve nye eller opprettholde nåværende funksjoner. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2022 og 2023, og har omfattet undersøkelser av om kommunen:

  • har tilstrekkelig informasjon om barnet sin situasjon og behov
  • bruker informasjonen til å identifisere behov for habilitering/opplæring og til å utforme mål og tiltak for barnet
  • gjennomfører tiltak for habilitering/opplæring
  • evaluerer og korrigerer mål og tiltak for habilitering/opplæring

Tilsynsprosessen bygger på systemrevisjon som metode. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet har undersøkelsene vært tett knyttet til faglige arbeidsprosesser for habilitering/opplæring. I undersøkelse av krav til styring og ledelse er det derfor aktiviteter tett på de faglige prosessene som har vært mest aktuelle.

Barna og foreldre sine meninger om og erfaringer med opphold i Blåsenborg avlastningsbolig har vært viktig informasjon, for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunen sin praksis på om barna får dekket sitt behov for habilitering. Et utvalg foreldre har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommuneloven kapittel 30 setter den rettslige rammen for hvordan statlig tilsyn med kommunene skal gjennomføres, med unntak av kommuneloven § 30-4. Et eventuelt pålegg om retting skjer i henhold til helsetilsynsloven § 8, jf. hol. § 12-3. Statsforvalterens myndighet til å føre tilsyn med privat tjenesteleverandør følger av helsetilsynsloven § 4.

Kommunens ansvar for heldøgns helse- og omsorgstjenester i barne- og avlastningsboliger

Når et barn har opphold i barne- og avlastningsbolig har kommunen innvilget avlastningsopphold eller fulltidsplass i slik institusjon til familier med særlig tyngende omsorgsarbeid, jf. hol. § 3-6 og § 3- 2 første ledd nr. 6 bokstav c. Barne- og avlastningsboliger regnes som omsorgsinstitusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester, jf. forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 første ledd bokstav a.

Habiliteringen/opplæringen skal være forsvarlig

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som betyr at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. I tolkningen av hva som er forsvarlig inngår blant annet anerkjent fagkunnskap, faglitteratur, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. I dette tilsynet bygger det faglige innholdet på følgende normerende produkter fra Helsedirektoratet:

  • nasjonal veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov
  • nasjonal veileder om barn og unge med habiliteringsbehov
  • nasjonal veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  • nasjonal veileder for gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming

Et fellestrekk for de faglige anbefalingene i disse veilederne er at god praksis er å jobbe tverrfaglig, målrettet og systematisk overfor personer med sammensatte behov.

Krav om individuelt tilpasset habilitering/opplæring

Individuelt tilpassede tjenester bidrar til å oppnå forsvarlige tjenester og til å oppfylle barnets og foreldrenes rett til medvirkning og informasjon etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

For habilitering/opplæring er brukerinvolvering, medvirkning og informasjonsutveksling viktig i hele prosessen. Det vil si at barnet/foreldrene får informasjon og kan medvirke både når tjenester skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.

Tverrfaglig samarbeid og koordinering av tiltak

Tverrfaglig samarbeid skal understøtte forsvarlige tjenester, og er regulert flere steder i helse- og omsorgslovgivningen. Det følger av forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav a at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Bestemmelsen stiller krav til koordinering og samarbeid internt, med andre etater og andre tjenestenivåer og tilsvarer kommunens plikt til å samarbeid og samordning som følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Andre bestemmelser som skal understøtte koordinerte tjenester av betydning for dette tilsynet, er helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 om individuell plan og §§ 7-2 og 7-2 a om koordinator og barnekoordinator.

En viktig begrunnelse for krav til samarbeid og koordinering er at det er flere kjente risikofaktorer forbundet med samarbeid og overganger internt og eksternt. Det er særskilt omtalt at det i planlegging av tjenester skal legges vekt på å minimalisere risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt, if. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav e.

Krav til styringssystem som sikrer tjenester i henhold til krav fastsatt i lov og forskrift

Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Denne plikten går også frem av helsetilsynsloven § 5, som pålegger enhver virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester å opprette internkontrollsystem. Internkontrollsystemet omtales i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som styringssystem: Begrepet er i stor grad sammenfallende med kravene til internkontroll, men omfatter også krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, samt oppfyllelse av pasientrettigheter.

Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Det samme gjelder dokumentasjon av styringspliktene jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i helse- og omsorgstjenesten § 5. Vi legger til grunn at kompleksiteten i disse tjenestene tilsier at de fleste styringstiltakene må være skriftlige. Innholdet i kravet til styringssystemet er nærmere beskrevet i forskriften §§ 6 til og med 9. I dette tilsynet har vi særlig sett på følgende styringskrav:

Krav til kompetanse

En viktig forutsetning for at habilitering/opplæring skal være forsvarlig, er at ansatte har nødvendig kompetanse sett opp mot barnas behov. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 om forsvarlighet at kommunen skal tilrettelegge med tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Dette er nærmere omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f og 7 bokstav b. Der det er iverksatt kompetansetiltak skal virksomheten kontrollere at tiltakene har effekt og korrigere tiltakene om nødvendig, jf. § 8 bokstav c og § 9 bokstav b.

Krav til planer, dokumentasjon og informasjonsflyt for å sikre forsvarlig og omforent praksis

Barne- og avlastningsboligen må ha en plan for hvordan barnet skal få dekket sine behov under oppholdene. En slik plan skal inkludere barnets behov for mål og tiltak for habilitering/opplæring. En slik plan for gjennomføring omtales i pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav d som en behandlingsplan. I barne- og avlastningsboliger benyttes som oftest begrepet tiltaksplan. Det er ingen formkrav til en slik plan, men den skal være en del av pasientjournalen.

For å sikre individuell, forsvarlig og omforent praksis må det være beskrevet hvordan tiltak skal gjennomføres (rutiner og prosedyrer), jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav c. Rutiner og prosedyrer som beskriver gjennomføringen bør inngå i selve tiltaksplanen for at planen skal være et hensiktsmessig verktøy for ansatte. Informasjon om bruk av hjelpemidler, der dette er nødvendig, må også være beskrevet i tiltaksplanen.

For å sikre informasjonsflyt om endringer i barnets behov skal det være utarbeidet rutiner om hvordan informasjon skal innhentes og utveksles. Rutinene må omfatte samarbeid med foreldre, de ulike arenaen barna oppholder seg og relevante instanser. Det skal videre være rutiner som omhandler hvordan muntlig rapportering og dokumentasjon i barnets journal skal foregå. Journalføringen skal være i tråd med helsepersonelloven § 40 og pasientjournalforskriften §§ 5 til og med 8. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell har et grunnlag for å foreta vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. For tjenester som ikke er definert som helsehjelp må det dokumenteres for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og for at ledelsen kan følge med på, og evaluere tjenestetilbudet.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering, ansvar og myndighet

Eigersund kommune har omkring 15 000 innbyggere. Kommunen er organisert i seks tjenesteområder som ledes av hver sin kommunalsjef. Tjenesteområdet Helse og omsorg består av fire enheter: Bo- og servicesenter, Mestringsenheten, Miljøtjeneste og Hjemmesykepleie. Blåsenborg avlastningsbolig er underlagt Miljøtjeneste som ledes av virksomhetsleder. Blåsenborg avlastningsbolig har opptil fem plasser. På tilsynstidspunktet var det 11 barn opp til 18 år som benyttet avlastningstilbudet.

Blåsenborg avlastningsbolig er ledet av avdelingsleder som har ansvar for økonomi, fag og personal. Avdelingsleder har delt stilling som består av 60 % stilling som avdelingsleder og 40 % stilling som miljøterapeut 1. Avdelingsleder arbeider dagvakt samt en ettermiddag i uken. Det fremgår av funksjonsbeskrivelse at Miljøterapeut 1 har fått delegert faglig ansvar som blant innebærer å sikre faglig veiledning til personalet samt ha ansvar for tiltaksplaner og evaluering av disse. Det er avdelingsleder som har det faglige ansvaret som ligger til stillingen Miljøterapeut 1. Det er ingen fast stedfortreder for avdelingsleder.

Avlastningsboligen har en grunnturnus med totalt 13 faste ansatte.

Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelse for de ulike stillingene i avlastningsboligen som beskriver ansvarsområdene til de forskjellige faggruppene.

Innhenting av opplysninger

Det er avdelingsleder som har ansvaret for å innhente opplysninger om barnas funksjonsnivå og behov før første avlastningsopphold. Informasjon blir innhentet i samtale med foreldre der en får opplysninger om blant annet barnets diagnose, medisinering, kommunikasjon, personlig hygiene, aktiviteter og daglige rutiner. I tillegg blir det innhentet opplysninger i et kartleggingsskjema som sendes til foreldrene. Det blir også innhentet opplysninger fra skole eller barnehage. Informasjonen som blir innhentet blir nedfelt i barnas journal og danner grunnlag for utarbeidelse av tiltaksplan med mål og tiltak. Det er fast rutine at det etableres et samarbeid med skole eller barnehage og primærkontakt er sammen med barnet på skole/barnehage for å bli kjent før første avlastningsopphold.

Foreldre/foresatte vi snakket med opplyste at de får medvirke i kartleggingen av barnet og opplever at informasjonen blir lagt til grunn ved utarbeidelse av mål og tiltak.

Barna har «beskjedbok» eller nettbrett som benyttes til kommunikasjon mellom boligen og foreldre/foresatte. Informasjon som fremkommer i «beskjedbok» eller nettbrett og annen fortløpende informasjon fra foreldre/foresatte, dokumenteres i barnets journal. Informasjon fra samarbeidende instanser blir også dokumentert i barnets journal.

Utarbeidelse og gjennomføring av tiltaksplaner under avlastningsoppholdet

Alle barna har primær- og sekundærkontakt. Det kommer frem av skriftlig rutine at primærkontakt har et overordnet ansvar for planlegging av tjenesten for en bestemt bruker. Dette innebærer utarbeidelse av tiltak på bakgrunn av innhentet informasjon. Primærkontakt har ansvaret for å holde oversikt over barnets behov, blant annet gjennom kommunikasjon med foreldre/foresatte samt delta på ansvarsgruppemøter og andre samarbeidsmøter.

Det er rutiner for utarbeidelse av tiltaksplaner som er kjent for ansatte. I intervju kom det fram at avdelingsleder bistår i utarbeidelse av tiltak. Tiltak knyttet til det enkelte barn tas opp og drøftes i personalmøter og miljøterapeutmøter. Det er ikke et fast møtepunkt for gjennomgang av tiltaksplan. Det er opp til primær- og sekundærkontakt å finne tidspunkt for dette. Gjennom intervju kom det fram at en fant treffpunkt i løpet av vakten eller kommuniserte via meldingssystemet i CosDoc. I intervju kom det frem at en i personalmøtene fremover skulle ha en mer systematisk gjennomgang av barnas tiltaksplaner.

I journalgjennomgang så vi at tiltakene i stor grad gir en beskrivelse av handlingskjeder og prosedyrer for ulike gjøremål og aktiviteter og hvordan de ulike tiltakene skal gjennomføres. Vi så også at alle barn har tiltaksplan med tiltak som omhandler habilitering og opplæring herunder tiltak knyttet til kommunikasjon.

Vi har sett at tiltakene i stor grad blir løpende dokumentert. Avdelingsleder har avdekket et behov for forbedring i forhold til rapportering og dette har vært et tema i personalmøter. Det er utarbeidet en rutine som beskriver hva en rapport skal inneholde samt et informasjonsskriv med mer detaljert informasjon om hva som er relevant å dokumentere. Avdelingsleder følger med ved å lese enkelte rapporter og gi tilbakemelding til ansatte. Vi har sett at det i stor grad blir foretatt løpende dokumentasjon med relevant informasjon om hvordan tiltakene er utført.

Evaluering og korrigering av tiltaksplaner

I rutine for revidering og evaluering av tiltaksplaner fremkommer det at primær- og sekundærkontakt har ansvaret for å evaluere tiltaksplaner. Det var nylig gjort endringer i rutinen som gjelder evaluering hvor det er besluttet at evaluering skal gjennomføres hver måned. Tidligere skulle evaluering foretas hver tredje måned. I intervju kom det frem at alle var kjent med den nye rutinen, men at den ikke ble fulgt opp i praksis. I journalgjennomgang fant vi i liten grad dokumentasjon på at tiltak knyttet til habilitering og opplæring var evaluert. Det var heller ikke tidfestet når evaluering skulle foretas.

Det ble opplyst i intervju at det blir gjort enkelte korrigeringer i tjenestetilbudet til barna på bakgrunn av faglige drøftinger og vurderinger som skjer i personalmøter og i miljøterapeutmøter samt i overlapp og fortløpende på vakt. Det kan også bli gjort endringer i tiltak i ansvarsgruppemøter. I intervju og i journalgjennomgang så vi at de faglige vurderingene som ligger til grunn for korrigeringene i liten grad blir dokumentert i barnets journal.

I intervju kom det frem at ansatte får informasjon om endinger i tiltak for det enkelte barn gjennom meldingssystemet i CocDoc. Det vil også fremgå i referat fra personalmøter og i overlapp. Det kommer frem i intervju at alle har et ansvar for å holde seg oppdatert ved å lese tiltaksplanen og at dette i stor grad ble gjort ved vaktstart.

Avdelingsleder har gjennom stikkprøver i journal avdekket at evaluering ikke blir gjennomført i samsvar med rutinen. Det er startet et arbeid med å tydeliggjøre rutinen. og en har fokus på evaluering av tiltak i møter. Avdelingsleder planlegger å få på plass et system for å kunne følge med på at evalueringer blir gjort som planlagt.

Samarbeid med foreldre/pårørende og andre

Det er lagt opp til fast felles foreldremøte en til to ganger i året, samt tilbud om foreldresamtaler to ganger i året. Det er barnas primær- og sekundærkontakt som skal ha den løpende kontakten med foreldrene. Det er ansvarsgruppemøter rundt barna der det er møte minst en gang i året og primær- eller sekundærkontakt deltar på møtene. Det blir også gjennomført møter med skole og andre samarbeidende instanser ved behov.

I samtale med foreldre/foresatte kom det frem at de opplevde at samarbeidet med ansatte i hovedsak fungerte bra og at barna blir godt ivaretatt. Videre kom det fram at foreldre/foresatte ikke kjente til eller hadde snakket med barnets primærkontakt. De forholdt seg i stor grad til avdelingsleder.

Foreldre/foresatte vi snakket med viste til at det var flere ansatte i små stillinger, og de er usikre på om disse har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta barnas ulike behov.

Ledelsen sin oppfølging av Blåsenborg avlastningsbolig

Blåsenborg avlastningsbolig har rutiner for opplæring av nyansatte og vikarer. Av rutinene går det fram at alle nyansatte skal ha opplæringsvakter. Antall vakter bestemmes ut fra den ansatte sitt behov og det gis opplæring knyttet til den enkelte bruker. Det er nylig satt i gang med en mentorordning som skal bidra til at den nyansatte får en trygg start og kommer raskt inn i arbeidsoppgaver og rutiner. I personalmøter blir det jevnlig gitt faglig veiledning på aktuelle temaer.

Kommunen har utarbeidet en Strategisk kompetanseplan for perioden 2023 – 2030 for Helse- og omsorg. Her fremgår det at satsningsområdene for perioden blant annet er å arbeide for å øke stillingsstørrelser med særlig vekt på tjenesteområdet helse- og omsorg. Vi fikk opplyst at det er gjort endringer i turnus ved å innføre langvakter i helgene som et tiltak for å redusere antall små stillinger. Ny turnus starter opp i september.

Det er en planlagt møtestruktur for avlastningsboligen. Ved Blåsenborg avlastningsbolig er det faste personalmøter en gang i måneden. Her er tema blant annet faglige utfordringer, gjennomgang av avvik og nye rutiner samt brukerrunde. Det skrives referat fra personalmøtene og ansatte må signere for at referatet er lest. Det gjennomføres også faste miljøterapeutmøter hver 6. uke hvor det i hovedsak blir tatt opp faglige problemstillinger knyttet til oppfølging av barna. Nattevaktmøter gjennomføres hver 3. måned. Avdelingsleder deltar på alle møtene i avlastningsboligen.

Avdelingsleder har møter med virksomhetsleder hver 14. dag hvor det blir tatt opp ulike problemstillinger knyttet til avlastningsboligen. En gang i måneden er kommunalsjef Helse- og omsorg og rådgiver fra stab med i møtene. Ledelsen får i møtene informasjon om aktuelle problemstillinger og utfordringer som gjelder avlastningsboligen.

Som en del av kommunens kvalitetsarbeid var det nylig innført et årshjul for tjenesteområdet Helse og omsorg hvor det er ulike fokusområder hver måned knyttet til faglige problemstillinger. Andre tema som er en del av årshjulet er HMS, interkontroll og økonomi, strategiplan og tema knyttet til kompetanseheving. Månedens tema fra årshjulet blir tatt opp i ledermøter og avdelingsleder har ansvar for å følge dette opp i avdelingen.

Kommunen har ikke rutiner for faste rapportering på andre områder enn økonomi.

QM+ er kommunen sitt kvalitetssystem for dokumentasjon av internkontroll, herunder risiko- og avvikshåndtering. Her finner ansatte relevante styringsdokument, retningslinjer og rutiner. Interne rutiner for avlastningsboligen ligger også her under egen fane. I intervju kom det fram at alle ansatte var kjent med kommunens kvalitetssystem og benyttet dette for å finne frem til rutiner som gjelder i avlastningsboligen.

Blåsenborg avlastningsbolig har utarbeidet risikovurderinger som i hovedsak er knyttet til HMS og ansattes sikkerhet. I årshjulet for Helse- og omsorg fremkommer det at ROS -analyser er fokusområdet i første kvartal. I intervju kommer det frem at miljøterapeutene er med å utarbeide ROS-analyser sammen med avdelingsleder.

Avlastningsboligen utarbeider også ROS-analyser på individnivå knyttet til det enkelte barn. Det fremkom av journalgjennomgang at det var gjort risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til alle barn. Av journalene så vi at dersom det ble vurdert at det forelå en risiko for barnets sikkerhet for eksempel ved forflytning eller utfordrende adferd, ble det fulgt opp med tiltak.

Kommunen har to system for avvikshåndtering som er QM+ og CosDoc. QM+ er kommunens kvalitetssystem og her meldes i hovedsak systemavvik. Avvik som er knyttet til det enkelte barn blir ført i journalsystemet CosDoc. Det er avdelingsleder som har ansvaret for å følge opp avvik og iverksette tiltak. Avvik blir gjennomgått av avdelingsleder i personalmøter. Virksomhetsleder får informasjon om avvik gjennom møter med avdelingsleder.

Tilsynet har fått oversendt oversikt over meldte avvik i barnas journal. Dette er i hovedsak avvik knyttet til medisinhåndtering. Vi ser at avdelingsleder har fulgt opp avvik og at det er satt i verk tiltak. I intervju kom det fram at ansatte i stor grad melder avvik i CosDoc, og at det var noe uklart for ansatte når avvik skulle meldes i QM+. Systemansvarlig i staben kan ta ut statistikk og rapporter over avvik som meldes i CosDoc. Det er ingen rutine for hvordan ledelsen systematisk benytter avvik i CosDoc i sitt forbedringsarbeid.

Vi har ikke fått oversendt avvik som er meldt i kommunens kvalitetssystem QM+. Vi har fått opplyst i intervju og sett i oversendt dokumentasjon at avvik som meldes i dette systemet i hovedsak er knyttet til HMS.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Barn med medfødt eller ervervet funksjonsnedsettelse har rett på faglige gode tjenester for utvikling, mestring og læring. Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at tjenestene er samordnet, tverrfaglig og planmessige. For å kunne gjennomføre og evaluere tjenestene krever det individuelle tiltaksplaner med klare mål der oppfølgingen blir dokumentert daglig. Dersom det i journalen bare blir nedtegnet at tiltak er gjennomført eller at det ikke blir rapportert, vil det ikke være mulig å følge med på om tiltak er gjennomført som planlagt, om det har effekt eller om det svikter. For å kunne evaluere tiltak må den daglige dokumentasjonen få fram om tiltak er gjennomført som planlagt. Det må også dokumenteres dersom tiltak ikke blir gjennomført. For å kunne gjennomføre tiltak som planlagt forutsetter det at tiltaket er tilstrekkelig konkretisert i tiltaksplanen.

Det er videre et krav til at tjenestene som blir gitt, blir dokumentert på forsvarlig måte. Kommunens forpliktelser til å gi forsvarlige tjenester og internkontrollplikten nødvendiggjør dokumentasjon om tjenesteytingen, også for tjenester som ikke er definert som helsehjelp. Kommunen må utarbeide rutiner for dokumentasjon, slik at relevante og nødvendige opplysninger om brukeren og tjenesteytingen til den enkelte blir nedfelt på en forsvarlig måte. For at ansatte skal følge kravene til journalføring, må virksomheten gi tilstrekkelig opplæring, legge til rett for at ansatte har tid til å journalføre og følge med på at det som dokumentenes er i samsvar med krav i lov og forskrift.

Innhenting av informasjon og opprettelse eller utarbeidelse av tiltak

Blåsenborg avlastningsbolig har rutiner for å innhente informasjon om barnet, hvor det fremgår hvem som har ansvar for å innhente opplysninger og hvilke opplysninger som skal innhentes. Det blir innhentet opplysninger fra foresatte både muntlig og skriftlig ved oppstart, og ved fortløpende muntlig kontakt med foresatte. Denne informasjonen ble dokumentert i barnas journal.

Tilsynet fant at kommunen har kjente systemer for informasjonsinnhenting. Det er avklart hvem som har ansvar for å kartlegge barnet der både foreldre og barn blir hørt i prosessen.

Det foreligge rutiner for hvordan informasjonsutvekslingen mellom foreldre/foresatte og de ulike samarbeidende instansene skal foregå, og rutinene er kjent for de ansatte.

Tilsynet vurderer at kommunen har lagt til rette for systematisk innhenting av nødvendige og relevante opplysninger om barna sine behov og har et tilstrekkelig informasjonsgrunnlag til å utforme mål og tiltak i en tiltaksplan.

Gjennomføring av tiltak og dokumentasjon

Det er utarbeidet tiltaksplaner i journalsystemet CosDoc for alle barna som inkluderer tiltak for habilitering og opplæring. Tiltaksplanen for det enkelte barn beskriver hvilke tiltak barna har og hvordan barna sine behov skal ivaretas gjennom ulike prosedyrer og handlingsrekker. Det går fram av journal at tiltakene som gjelder habilitering og opplæring er utarbeidet i samsvar med barnas behov og at de faglige vurderingene som ligger til grunn for tiltaket fremgår i tiltaksbeskrivelsene.

Tilsynet vurderer at tiltak for habilitering og opplæring blir gjennomført i samsvar med barnas behov, og at gjennomføring av tiltak blir løpende dokumentert.

Evaluering av tiltak

Det er utarbeidet en rutine som skal sikre at tiltak jevnlig blir evaluert. I intervju fremkom det at tiltak ikke systematisk bli evaluert og at praksis ikke er i samsvar med den interne rutinen. Gjennomgang av barnas journal viser manglende dokumentasjon på at tiltakene systematisk blir evaluert. Dersom det ikke gjennomføres evaluering av effekten av tiltakene innen habilitering og opplæring kan dette føre til at tiltakene ikke justeres i takt med barnas behov. Manglende evaluering utgjør dermed en risiko for at endringer i barnas behov ikke blir fanget opp og at mål og tiltak dermed ikke er i samsvar med barnet behov. Det er ikke utarbeidet rutiner som skal sikre at avdelingsleder følger med på at tiltakene systematisk blir evaluert og korrigert.

Styring og ledelse

Det er gjennom tilsynet funnet mangler i virksomheten sin kontroll med at oppgaver blir gjennomført som planlagt og med at tjenestene som blir gitt er i samsvar med barnas behov. Kommunen har ikke etablert en overordnet systematisk kontroll av de oppgaver som utføres og om tjenestene gis i samsvar med barnas behov. Det blir ikke systematisk etterspurt informasjon eller rapportering knyttet til tjenestene i avlastningsboligen. Kommunen har heller ikke lagt til rette for faste evalueringspunkt for å følge med på at rutiner fungerer som forutsatt samt om de er kjent, forstått og blir fulgt i praksis. Kommunen benytter i liten grad avvik i systematisk kvalitetsforbedrende arbeid.

Tilsynet finner at kommunen sin styring ikke er tilstrekkelig til å sikre at oppfølging av tjenesteytingen knyttet til habilitering og opplæring i avlastningsboligen følger gjeldende krav i lov og forskrift.

Dette er i strid med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Eigersund kommune sikrer ikke forsvarlige tjenester innen habilitering og opplæring til barn i avlastningsbolig, da det ikke gjennomføres systematisk evaluering av tiltak på dette området.

Dette medfører en for høy risiko for at endringer i barnas behov ikke blir fanget opp, og at barna dermed ikke vil få ivaretatt sine behov knyttet til habilitering og opplæring.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber om at Eigersund kommune oversender plan for hvordan lovbruddet skal rettes. I tilbakemeldingen bør det gå fram:

  • hvilke tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet
  • hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene som er satt i verk har virket som planlagt
  • tidsplan for retting av lovbruddet

Frist for tilbakemelding settes til 30. november 2023.

Med hilsen

Andres Neset (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Hege Skårdal Dreyer
revisjonsleder

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–2023 Barne- og avlastningsboliger habilitering/opplæring i samsvar med barnas behov

Søk etter tilsynsrapporter

Søk