Helsetilsynet

Fylkesmannen i Troms og Finnmark gjennomførte tilsyn med Dyrøy og Sørreisa barneverntjeneste den 16.04.2020. På grunn av Covid-19 situasjonen ble tilsynet gjennomført digitalt. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Sørreisa kommune nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurdering av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 6-3a, § 6-1 jf. forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25 og god forvaltningsskikk.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer at barneverntjenesten;

  • forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørger for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjør relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkluderer undersøkelsen i tråd med vurderingene som er gjort

Barnets beste er et grunnleggende prinsipp ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn og henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Barnevernets ansvar for å sikre barnets medvirkning innebærer aktivt å innhente barnets synspunkter om relevante forhold, gjengi disse og bruke barnets synspunkter i vurdering av situasjonen. En forutsetning for medvirkning er at barnet gis tilpasset og tilstrekkelig informasjon. Fylkesmannen har undersøkt om barnevernet sikrer barnets medvirkning gjennom hele undersøkelsen.

Tilsynet har omhandlet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie, eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste etter barnevernloven (bvl.) § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlige tjenester

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i vesentlig grad vil bli bestemt av normer utenfor selve loven og utvikles over tid med utgangspunkt i anerkjent faglig praksis,

fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjonene, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer. 1

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven [2], for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene. Faglige retningslinjer, rundskriv og veiledere utdyper og definerer hva som er god praksis.2

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i lovverket, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

1 Prop. 106 L (2012-2013)

2 Prop. 106 L (2012-2013)

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenestene har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes, jf. fvl. §§ 24 og 25. Begrunnelsen skal vise til reglene vedtaket bygger på og skal når det er nødvendig for at parten skal forstå vedtaket også gjengi innholdet av reglene.

Begrunnelsen skal også nevne de faktiske forhold vedtaket bygger på, og de hovedhensyn som har vært nødvendige for utøvelsen av skjønnet bør nevnes. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3 a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Barnets medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen.

Undersøkelsene må klargjøre hva som er barnets individuelle behov i den konkrete situasjonen det befinner seg, og vurdere hva som vil være til det beste for barnet ved valg av tiltak.

Barneverntjenesten må til slutt gjøre en konkret og individuell totalvurdering der alle relevante forhold om barnets omsorgssituasjon som har fremkommet i undersøkelsen, blir behandlet. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette må eksplisitt komme frem.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Det er dermed en lav terskel for å igangsette en undersøkelse.

Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. bvl. § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten.

Undersøkelser i barnevernet skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller, jf. bvl. § 6-9.

Barneverntjenesten i fraflyttingskommunen kan uten hinder av taushetsplikten gi opplysninger om en familie til tilflyttingskommunen når vilkårene i barnevernloven § 6-4 er oppfylt, jf. bvl. § 6-7, jf. fvl. § 13 b første ledd nr. 3. Slik melding kan gis i alle faser av en barnevernssak. Barneverntjenesten må varsle familiens nye oppholdskommune dersom de mener at barnet har eller kan ha behov for videre oppfølging fra barnevernet.

Styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunen skal styre og lede (ha internkontroll) for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i, eller i medhold av lov eller forskrift. Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering, styring og ledelse

Dyrøy og Sørreisa barneverntjeneste dekker Sørreisa kommune med 3464 innbyggere og Dyrøy kommune med 1083 innbyggere per 4. kvartal 2019. Sørreisa kommune er vertskommune for samarbeidet. Barneverntjenesten ligger under Forebygging, oppfølging og mestring med enhetsleder som ligger under kommunalsjef. Kommunalsjefen er på samme ledernivå som rådmannen. Fra august 2020 skal barnevern inn i enheten Familie og kultur. Hvem som blir enhetsleder, er ikke avgjort.

Barneverntjenesten har 5,4 stillinger i tjenesten inkludert barnevernleder. Av disse var 3 stillinger besatt på tidspunkt for tilsynet. Barnevernleder er sosionom, og øvrige ansatte er barnevernfaglig utdannet. Det foreligger en kompetanseplan for tjenesten, men denne er under oppdatering da store deler av tjenesten er skiftet ut i løpet av det siste året. Det er ifølge leder gjort vurderinger av hvilken kompetanse tjenesten har behov for, og barneverntjenesten har dette med når den nå ansetter folk. Det er identifisert et behov for økt kompetanse på data. I kompetanseplanen framkommer også behov for økt kompetanse på ledelse, cos-veiledning, samt videreutdanning/ master på feltet.

Barneverntjenesten har ukentlige møter der leder og saksbehandlere møtes. Det framkommer i intervju at enhetsleder er til stede i tjenesten en halv dag i uken, men deltar ikke på tjenestens ukentlige fagmøte. Møtene brukes til gjennomgang på systemnivå og saksgjennomgang.

Barneverntjenesten har skriftlig rutine for undersøkelser der det beskrives at det er 2 saksbehandlere på sakene.

Kommunens øverste administrative ledelse er rådmannsnivå der rådmannen og kommunalsjefer er plassert. Barnevernleder rapporterer til enhetsleder, som igjen rapporterer til kommunalsjefen. Det rapporteres kvartalsvis til kommunedirektørene i Dyrøy og Sørreisa. I tillegg går det økonomirapporter der det varsles dersom det iverksettes tiltak som medfører store økonomiske utgifter. Det legges også inn ukentlige nøkkeltall i saksbehandlingssystemet til kommunen, slik at dette blir tilgjengelig for kommunalsjefer og rådmann i Sørreisa.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem Compilo, der rutiner for tjenesten legges inn. Barnevernleder får tertiære varsler om evaluering av rutinene som ligger her. Det framkom i intervjuer at de ansatte kjenner til, og bruker Compilo til en viss grad. Avvik meldes også i ukentlige møter, eller på epost til leder. Enhetsleder uttalte i intervju at det er et fokus på å få ansatte i tjenesten til å bruke Compilo som et system for å heve kvaliteten i tjenesten. Avvik behandles av barnevernleder, og dersom et avvik ikke blir behandlet går det videre til enhetsleder. Enhetsleder følger opp og veileder barnevernleder ved behov.

I 2018 ble det gjennomført en brukerundersøkelse blant foreldre og barn. Denne hadde ikke høy nok svarprosent til å trekke klare konklusjoner og sammenstille i en rapport. Tjenesten har i etterkant gjort en ROS analyse over «konfliktfylte samarbeidssituasjoner mellom foreldre eller barnet og ansatt/ansatte i barneverntjenesten». Denne ble gjennomført i 2019 og følgende punkter ble lagt til som forslag til forebyggende tiltak: Veiledning i konflikthåndtering hos veileder, brukermedvirkning, omdømmebygging, endre og utarbeide rutiner/ rutinereferanse i dokumentasjon fra barneverntjenesten, endre og utarbeide maler, samtaler med barn.

Tjenesten har ikke gjennomført systematisk analyse av risikoområder i arbeidet med undersøkelser. I intervju framkom det at følgende områder er identifisert som risikoområder i arbeidet med undersøkelsessaker: Risiko for at innholdet i bekymringen ikke følges gjennom hele undersøkelsen samt risiko for at barnets meninger/medvirkning ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Barneverntjenestens samlede kompetanse og bemanning er også identifisert som risikoområder. Det framkom av intervju at tjenesten har slitt med bemanning over flere år, og da spesielt siste året.

Arbeid med undersøkelser

Barneverntjenesten har rutiner for arbeidet med undersøkelse. Det framkom i intervjuer at rutinene er lagt inn i Compilo. De ansatte sa at de er kjent med rutinen, en saksbehandler var med på utarbeidelsen av rutinen i oktober 2019. Videre framkom det i intervju at rutiner i tjenesten skal revideres en gang i året ved systematisk gjennomgang, men også underveis dersom det er behov for det. Rutinen barneverntjenesten har for undersøkelser ble revidert i oktober 2019, og er utarbeidet i samarbeid med leder og ansatte. De ansatte har saksveiledning med leder i forhold til undersøkelsene hver sjette uke, men også ved behov.

Tilsynet ba i varselet om å få tilsendt alle dokumenter fra mottak av melding til avsluttende vedtak i de siste 20 gjennomførte undersøkelsene i tjenesten. I tillegg ba vi om informasjon om tidligere meldinger og undersøkelser knyttet til hvert enkelt barn. Vi fikk tilsendt 17 saker, der det var tre søskenflokker med henholdsvis 3, 2 og 2 barn, samt at en sak framstod som ikke ferdig undersøkt. Tilsynet ba derfor om ytterligere 6 saker og ba om at det ikke ble sendt søsken i den omgangen. Vi mottok 6 saker der en av sakene også var sendt i første runde. Dette medførte at tilsynet gjennomgikk 19 saker der to søskenpar var inkludert. I 7 saker var det ikke lagt ved bekymringsmelding, 3 av meldingene ble mottatt før tilsynet ble gjennomført og 4 ble tilsendt etter gjennomført tilsyn. Gjennomgang av saksmapper viste at barneverntjenesten i sakene gjennomgikk bekymringsmeldinger innen en uke, og at de hadde en mal for meldingsgjennomgang som var benyttet. Innholdet i meldingen framkom ikke i skjemaet for meldingsgjennomgang, det framkom heller ikke på alle skjemaene hvem som hadde meldt. Det framkom hvilke områder som skulle undersøkes ut fra koder i malen. Vi så at tidligere informasjon om barn og familier ble beskrevet og brukt inn i ny undersøkelse. Eksempelvis innhentet man i en sak ikke nye opplysninger, da man nylig hadde avsluttet undersøkelse med tilsvarende bekymring. Det var da gjort en vurdering av at tjenesten hadde tilstrekkelig med opplysninger. Det framgikk også av dokumentasjonen at det ble gjort vurderinger av om undersøkelsen skulle omfatte søsken. Dette kom frem i dokumentgjennomgang der det var gjort vurderinger av tidligere informasjon der det hadde vært saker tidligere. Dette framkom også i intervju der saksbehandlere og ledere gjorde rede for at de ved gjennomgang av melding og planlegging av undersøkelsen gikk gjennom og så på tidligere informasjon om familien.

I saker med alvorlig bekymring (vold, overgrep og rus) framkom det i intervjuer og saksgjennomgang at barneverntjenesten vurderer alvorlighetsgrad og gjennomfører aktiviteter som uanmeldte hjemmebesøk, samtale med barn og/eller foreldre, og kontakt med politiet samme dag som bekymringsmeldingen mottas. Barneverntjenesten har også rutiner for akuttsaker og i saker hvor det er mistanke om vold og seksuelle overgrep, kjønnslemlestelse og tvangsekteskap. Det var ingen akuttplasseringer i saksgrunnlaget.

Barneverntjenesten har en rutine for undersøkelse og det framkom i intervjuer at denne blir brukt i sakene. Det er beskrevet i rutinen at man bør utarbeide undersøkelsesplan i alle saker, for å sikre fremdrift i forhold til frister og kommunikasjon med familie og barn. Det kommer frem av rutinen at undersøkelsesplanen skal sikre barneverntjenestens innhenting av informasjon. Videre fremgår det av rutinen at planen skal utarbeides i samarbeid med familien, og den skal skrives og ferdigstilles i Familia så tidlig som mulig, men senest i god tid før undersøkelsen er gjennomført.

Dokumentgjennomgangen viste at det var utarbeidet undersøkelsesplan i alle sakene tilsynet gikk gjennom. 7 av planene var ikke datert og 6 av planene var datert på slutten av undersøkelsen eller etter at undersøkelsen var ferdig. I intervjuer framkom det at planen ble utarbeidet sammen med foreldrene i første møtet, og at foreldrene alltid fikk med en kopi av planen som ble laget. I intervjuer ble begrunnelse for at undersøkelsesplan noen ganger ble avsluttet sent i-, eller etter undersøkelsen, at planen ikke kunne endres i Familia når den var ferdigstilt og at planen var ment å være et levende dokument i saken. I dokumentgjennomgangen så vi at undersøkelsesplanene inneholdt tidspunkt for møter, innhenting av informasjon og annen undersøkelsesaktivitet som hjemmebesøk og observasjonsbesøk. Det framkom ikke i undersøkelsesplanene hva bekymringsmeldingen inneholdt eller hva barneverntjenesten skulle undersøke.

Det framkom i intervjuer at barneverntjenesten innkaller foreldre, fortrinnsvis gjennom dialog per telefon, til møte med gjennomgang av melding ved oppstart av sak. Dokumentasjonen viser at tjenesten i de fleste saker hadde innhentet signert samtykke fra foreldrene i dette møtet for innhenting av dokumentasjon. Samtykket gis på et fast skjema der foreldrene krysser av for hvem de samtykker til at barneverntjenesten samarbeider med, og hvem de samtykker til at barneverntjenesten innhenter informasjon fra.

Det framkom i dokumentasjonen at det i én sak ble innhentet opplysninger før man innhentet samtykke, og at det i en annen sak manglet samtykke fra en forelder. I én av sakene manglet det samtykkeskjema og i én sak var det innhentet opplysninger før meldingen var konkludert.

I intervjuene fremkom det at de ansatte vurderer at barneverntjenesten i stor grad forholder seg til fristen på 3 måneder for undersøkelser. I dokumentasjonen så vi at undersøkelsene ble konkludert innen fristen og at det i tilfeller der man hadde vurdert å utvide fristen, forelå beslutning om dette. I intervjuer framkom det at tjenesten i større grad har begynt å fokusere på at undersøkelser som kan konkluderes før tre måneders fristen, skal konkluderes når de er klare for det. Leder uttrykte at de i noen saker satte inn hjelpetiltak underveis i undersøkelsen, og at de da i større grad burde vurdere om de da hadde grunnlag for å konkludere undersøkelsen før planlagt. Det framkom i intervju at barneverntjenesten, de gangene de ikke fikk inn opplysninger før fristen, gjorde vurderinger av om de hadde nok informasjon til å konkludere undersøkelsen selv om ikke alle opplysninger var mottatt.

I rutinen som gjelder undersøkelser beskrives det at man i alle undersøkelser skal gjennomføre både hjemmebesøk og observasjonsbesøk. Barnevernleder uttalte i intervju at man nå vurderte å ikke skulle gjennomføre observasjonsbesøk i alle saker, da dette var veldig tidkrevende. Videre at det ville være bedre å få gjennomført ordentlige observasjonsbesøk i saker der det var behov for det, fremfor å måtte gjennomføre på kortere tid i alle saker.

De ansatte i barneverntjenesten uttalte i intervjuer at det benyttes sakkyndig i saker der man vurderer behov for det. Dette kan være saker som er komplekse og vanskelige å vurdere. I dokumentgjennomgangen var det i en av sakene tidligere innhentet en sakkyndig vurdering.

Når innhentet informasjon blir mottatt, viser dokumentasjon og intervjuer at barneverntjenesten går gjennom innkommet informasjon sammen med familien. I intervjuer og dokumentasjonen framkommer det at barneverntjenesten som oftest gjennomfører samtaler med barn og at dette dokumenteres i egne referat eller i journalnotater på saken. Det framkom av dokumentasjonen at barneverntjenesten hadde snakket med barnet i 10 av de 19 sakene, i 8 av sakene var barnet tre år eller yngre og var ikke snakket med. I 1 sak var barnet over 7 år, men var ikke snakket med. Det var lite/ikke dokumentert hvordan barneverntjenesten vurderte og vektla barnets uttalelser. I saker der man ikke hadde snakket med barnet, fant vi ikke dokumentert vurderingen som lå til grunn for å ikke snakke med barnet.

Barneverntjenesten har i rutinen en beskrivelse av samarbeid med foreldrene der de beskriver viktigheten av å få dette til. Det beskrives også at samarbeid man klarer å etablere med foreldrene kan få betydning for effekt av eventuelt senere tiltak. Det framkom også i intervjuer med barneverntjenesten at man hadde fokus på dette og det var foretatt en ROS analyse der relasjonen til foreldre hadde vært tema.

Det ble snakket med 4 foreldre og 2 barn i forkant av tilsynet, det framkom i intervjuene at foreldre og barn ikke alltid fikk informasjon gjennom hele saken. Det framkom også at foreldre og barn ikke alltid ble orientert av barneverntjenesten om at saken var avsluttet. I disse intervjuene framkom det at barn i samtaler med barneverntjenesten opplevde barneverntjenesten som engasjert og oppriktig opptatt av hva barnet fortalte. Det var ikke alltid klart for barnet hva barneverntjenesten skulle bruke informasjonen til.

I intervjuer sa ansatte i barneverntjenesten at all aktivitet som gjøres i saken skal dokumenteres i Familia. Ved dokumentgjennomgangen framkom det at det ikke alltid var dokumentert barnevernfaglige vurderinger underveis i undersøkelsen. Det framkom i intervju at det foretas vurderinger underveis i alle sakene i f.eks. saksgjennomgang, ukentlige møter i tjenesten, men at man ikke alltid dokumenterte dette tilstrekkelig på saken.

Barnevernleder, enhetsleder og ansatte uttale i intervjuer at det var identifisert et behov for å dokumentere barnevernfaglige vurderinger i sakene bedre. Videre viste dokumentgjennomgang at det i enkelte saker var rot med datoer i dokumentene. Eksempel på dette var en sak der det var dokumentert samtale med familien/ meldings-gjennomgang flere dager før undersøkelsen var påbegynt. I en sak ble brev om avslutning av sak sendt til offentlige instans flere uker før saken ble konkludert og avsluttet i Familia. I en sak var det i sluttrapporten ikke samsvar med dato for når meldingen var innkommet i rapporten og i øvrig saksdokumentasjon.

I rutinen for undersøkelse framkommer det at undersøkelsen skal oppsummeres i en undersøkelsesrapport eller Kvello kartlegging, der vurderingen og konklusjonen skal framkomme tydelig før saken avsluttes. Videre fremgår det av rutinen at undersøkelsen skal konkludere med et av følgende punkter:

  • Henleggelse på bakgrunn av at vilkårene ikke er til stede for å sette inn tiltak etter kapittel 4.
  • Henleggelse med bakgrunn i at foreldrene eller barnet ikke samtykker til hjelpetiltak, men der barneverntjenesten vurderer behov for tiltak. I slike situasjoner trenger ikke barneverntjenesten å vente på ny bekymringsmelding, men kan på eget initiativ gjenoppta saken på dagen 6 etter henleggelse, jfr. Bufdirs rettsdata.
  • Vedtak om tiltak med hjemmel i kapittel 4 hvor barneverntjenesten har vedtaksmyndighet.
  • Forslag til vedtak til Fylkesnemnda om tiltak etter kapittel 4 hvor Fylkesnemnda har vedtaksmyndighet.

Det foreligger undersøkelsesrapport i alle 19 sakene som var gjennomgått. Barneverntjenesten bruker en mal for undersøkelsesrapport. Det forelå også vedtak på enten hjelpetiltak eller avslutning i alle sakene. I undersøkelsesrapportene og vedtak framkommer vurderinger av hva barnet har behov for og hva tiltak er ment å avhjelpe.

Det framkom i intervjuer og i dokumentasjonen at barneverntjenesten varsler ny kommune dersom familien flytter mens undersøkelsen pågår. I dokumentasjonen gjaldt dette for en sak som ble oversendt i sin helhet til ny kommune for videre undersøkelse. Barnverntjenesten avsluttet saken i Familia som henlagt da barnet var flyttet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar og at ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, samt mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse, er tydelige. Fylkesmannen vurderer også at barneverntjenesten har et system som sikrer at barnevernleder kan skaffe seg oversikt, følge med på, og sikre at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med lov og forskrift.

Det meldes ikke alltid avvik i Compilo som er kommunens avvikssystem. Fylkesmannen vurderer likevel at det meldes avvik enten ved epost, eller i dialog med nærmeste leder. Enhetsleder er tett på tjenesten gjennom ukentlige møter og det er hele tiden fokus på å utvikle kvaliteten i tjenesten når man får inn melding om ting som kan og bør forbedres. Fylkesmannen oppfordrer kommunen til å fortsette å arbeide for at Compilo skal brukes aktivt som avvikssystem.

Fylkesmannen vurderer etter gjennomgang av styringsdokumentasjon, saksmapper og samtaler med brukere og ansatte i barneverntjenesten at barneverntjenesten har rutiner og at de følger rutinene i sitt arbeid med undersøkelsessaker.

Når det gjelder utformingen av rutinen for undersøkelse vurderer Fylkesmannen at den er omfattende og noe uhensiktsmessig utformet. Dette kan medføre en risiko for at den i mindre grad brukes i praksis. Videre vurderer Fylkesmannen at rutinen legger føringer for en standardisert gjennomføring av observasjonsbesøk i alle undersøkelser, uten at det gjøres en vurdering av behovet for et så inngripende tiltak. Det medfører at rutinen legger opp til en praksis som ikke er i tråd med kravet om at undersøkelsen skal gjøres så skånsomt som mulig, og ikke mer omfattende enn nødvendig. Barnevernleder formidlet i intervju at dette var noe de vurderte om de skulle avvikle i alle saker og mer utføre etter behov. Fylkesmannen støtter dette og vurderer at kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder å vurdere/planlegge hva som er hensiktsmessig og nødvendig i hver enkelt undersøkelse, og for å sikre at undersøkelser gjennomføres så skånsomt og lite inngripende som nødvendig.

Det framkommer ikke i alle meldingsgjennomgangene hva bekymringen omhandler, og dette tas heller ikke med inn i undersøkelsesplanen. Fylkesmannen vurderer at undersøkelsesplanen bør fungere som en kvalitetssikring av undersøkelsesprosessen, og at den bør bidra til å styre undersøkelsen og holde oversikt over aktiviteter som skal gjennomføres. Undersøkelsesplanen representerer en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform, og en god plan kjennetegnes blant annet av at det tydelig framkommer hva hensikten med undersøkelsen er og hva som skal undersøkes. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å inkludere bekymringen og hypotese/mål for hva de ønsker å avklare/belyse i saken i undersøkelsesplanen.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten søker å gi foreldre og barn nødvendig informasjon ved oppstart av undersøkelsen og underveis. Det framkommer imidlertid at tjenesten ikke alltid informerer, barn og foreldre om at saken er avsluttet. Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å hevde at barneverntjenesten ikke sikrer at foreldre får nødvendig informasjon, men vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere, og sikre at informasjonen gis til rett tid, i et omfang og på en måte som foreldre og barn forstår.

Fylkesmannen vurderer at når barneverntjenesten har samtaler med barn, så dokumenteres barnets uttalelser i saken. Det dokumenteres imidlertid ikke hvordan barneverntjenesten vektlegger og tar hensyn til barnets meninger. I de tilfellene hvor det ikke gjennomføres samtaler med barnet, dokumenteres ikke barneverntjenestens vurderinger av hvorfor man har valgt å ikke snakke med barnet. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere vurderinger og vektlegging av barnets mening ved avgjørelser i saker.

Fylkesmannen vurderer at barnevernfaglige vurderinger framkommer ved oppsummeringen av de fleste sakene, men vekting av barnets mening framkommer ikke i disse. Ansatte uttalte i intervju at det gjøres barnevernfaglige vurderinger underveis og avslutningsvis i undersøkelsen, men at underveis-vurderingene ikke kan gjenfinnes i sakens dokumenter. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette, må eksplisitt komme frem i saksdokumentasjonen. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten i stor grad gjennomfører barnevernfaglige vurderinger og barnets beste vurderinger underveis i undersøkelsene.

Fylkesmannen finner at vurderingene ikke fremkommer dokumentert i undersøkelsen og/eller vedtak. Hvordan barnets mening er innhentet og vektlagt, framkommer ikke tilstrekkelig. Dette utgjør brudd på barnevernloven og forvaltningslovens krav til dokumentasjon.

5. Fylkesmannens konklusjon

Sørreisa kommune sikrer ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurdering av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven § 6-3a, § 6-1 jf. forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25 og god forvaltningsskikk.

Tilsynsmyndigheten ber Sørreisa kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må inneholde beskrivelse av tiltak for å rette lovbruddene og opplysninger om når kommunen forventer at lovbruddene skal være rettet. Videre må planen inneholde beskrivelse av hvordan ledelsen skal følge med på, og kontrollere at tiltakene fører til forventet endring. Planen må oversendes oss innen 07.10.2020

Med hilsen

Hilde Bremnes (e.f.)
oppvekst og barneverndirektør

Tori Greni
seniorrådgiver oppvekst og barnevern

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO
Dyrøy kommune rådmann Dyrøytunet 1, 9311 BRØSTADBOTN

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 17.12.2019.

I dette tilsynet har vi gjennomført samtaler med 1 barn og 3 foreldre som har hatt undersøkelse fra Dyrøy og Sørreisa barneverntjeneste. Tilsynet valgte navn fra en liste med foreldre og barn som hadde hatt undersøkelse det siste året. Intervju og samtaler har vært gjennomført på telefon.

Tilsynsbesøket ble opprinnelig satt opp 4. og 5. mars men ble utsatt på grunn av sykdom. Tilsynsbesøket ble på grunn av Covid-19 situasjonen gjennomført digitalt med Sørreisa kommune og innledet med et kort informasjonsmøte 16.04.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.04.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Det måtte innhentes dokumentasjon i flere omganger da vi i første runde ikke fikk tilsendt etterspurt dokumentasjon. Videre ble det vurdert å gjennomgå eventuell nødvendig dokumentasjon på selve tilsynsbesøket. Grunnet at tilsynet ble gjennomført digitalt, ble det i etterkant av oppsummeringsmøtet ettersendt meldinger som manglet i noen saker. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsledere i Sørreisa kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for vernepleiere, sykepleiere og andre med treåring høyskoleutdanning i Sørreisa kommune
  • Lederavtale mellom enhetsleder og avdelingsleder
  • Lederavtale mellom rådmannen og enhetsleder Forebygging, oppfølging og mestring Delegering av myndighet fra Rådmannen til enhetsleder for forebygging, oppfølging og mestring,
  • Kompetanse kartlegging Årsrapport Virksomhetsplan 2020-2021
  • Rutine for undersøkelse Bruksanvisning Compilo
  • ROS-analyse 1/2019 – konflikt mellom ansatte i barneverntjenesten og foreldre eller barnet. Spørsmål fra brukerundersøkelse
  • Liste over tidligere meldinger/ undersøkelser

Tilsynet har gjennomgått alle dokumenter i 20 saker med gjennomført undersøkelse siste året, fra mottak av bekymringsmelding og til avsluttende vedtak i undersøkelsen. Tilsynet fikk også oversikt over eventuelle tidligere bekymringsmeldinger og undersøkelser i de oversendte sakene.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver Tori Greni, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver Brita Stellander, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisor
  • Seniorrådgiver Janne Pedersen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk