Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Nome og Midt-Telemark barneverntjeneste fra 03.06.2020 til 04.06.2020. Vi undersøkte om Nome og Midt-Telemark kommune sørger for at undersøkelser i barnevernssaker blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at befolkningen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen sendte barneverntjenesten i Nome og Midt-Telemark foreløpig rapport 25. juni 2020. Barneverntjenesten fikk frist frem til 10. august 2020 for å kommentere på den foreløpige rapporten. Fristen ble forlenget til 20 august 2020. Kommunen har i sitt brev av 20. august kommentert på deler av faktagrunnlaget. Fakta feil er rettet opp. Videre vises det i tilsvaret til det påbegynte forbedringsarbeid for arbeid med undersøkelser i barneverntjenesten i Nome og Midt-Telemark.

Det kommer ikke frem opplysninger i kommunens tilsvar som endrer Fylkesmannens vurdering eller konklusjon.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har:

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Fylkesmannen har tatt kontakt med et utvalg av foreldre for å intervjue dem om deres opplevelser, samt bedt om samtykke til å få snakke med barnas opplevelse av undersøkelsen. Vi har snakket med tre familier, men ikke fått samtykke til å snakke med noen barn. De tre familiene ga i all hovedsak uttrykk at de hadde fått god hjelp og støtte. En familie fortalte at de hadde oppstartsproblemer da de opplevde at saken fremsto mer alvorlig enn melding tilsa. Saken ble oppklart og det videre samarbeidet var bra. Fylkesmannen vurderer at utvalget vi fikk snakket med er for magert til å kunne konkludere om det er god brukermedvirkning eller ikke. Det er også en svakhet at vi ikke fikk snakket med noen barn.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, styring og ledelse

Nome og Midt-Telemark kommune har et interkommunalt barnevernsamarbeid. Barneverntjenesten er en del av oppvekstavdeling som i tillegg består av barnehage, skole og PPT-tjeneste. Kommunalsjef i Midt-Telemark er barnevernleders nærmeste leder.

I intervju med kommunalsjefen fremkom at kommuneledelsens deltakelse på KS barnevernløftet har ført til større innsikt og forståelse for barneverntjenestens arbeid, samt kommuneledelsens ansvar for å sikre et forsvarlig barnevern. Det holdes jevnlige orientering om barneverntjenesten i kommunestyremøtene for sikre forståelse og eierskap til tjenesten.

Kommunalsjefene i Nome og Midt-Telemark kommune har sammen med barnevernleder fire fagråd i året. I fagrådet tas opp aktuelle saker som meldes inn, samt kvartalsrapporteringer og halvårsrapporteringer. I tilbakemelding på foreløpig rapport presiserer det at det i 2019 i 2019 ble bestemt at det skulle være månedlige møter i fagrådet. På grunn av sykdom er dette ikke fullt ut gjennomført. Kommunalsjef i Midt-Telemark har også samtaler utenom fagrådet. På grunn av kommunesammenslåing er det flere ting som fortatt ikke er på plass, blant annet er ikke virksomhetsplanen for 2020 ferdig. Det er imidlertid besluttet at fokusområdet for 2020 skal være dokumentasjon og HMS. Barnevernleder gir uttrykk for at barnevern er satt på agendaen i kommunen.

Barneverntjenesten har pr. 31. desember 2019, 22,8 faste stillinger, inklusiv barnevernleder, og to merkantile stillinger. Barnevernleder er barnevernspedagog. Øvrige ansatte har formell kompetanse innen barnevern, lærer og vernepleie. Hjemkonsulent er uten høgskole. Barneverntjenesten har organisert enheten i to avdelinger med to avdelingsledere. Begge avdelingen jobber etter såkalt generalist metode. Det betyr at i de respektive avdelingene jobber de ansatte både med undersøkelse, tiltak og barn under omsorg. Noen jobber på alle tre områder, andre igjen på bare to områder. Det er ukentlige avdelingsmøter hvor saker drøftes. Barnevernleder er ikke tilstede på disse møtene. Personalmøter avholdes hver andre uke. Barnevernleder mener at nåværende organisering gir en større bredde på drøftinger, og at de små gruppene bidrar til trygghet. Det er imidlertid delte meninger blant de ansatte om organiseringen er den mest heldige for å sikre spisskompetanse på områdene.

Under intervjuene fremkom at de ansatte har månedlig prosessveiledning med ekstern veileder. Som en del av Bufdirs kompetansesatsing har tjenesten deltatt på Tjenestestøtteprogrammet. Dette fremheves som å ha vært svært lærerikt, og har ført til korrigering på hvordan undersøkelsesarbeidet nå gjennomføres og dokumenteres. For ordens skyld bemerkes det at sakene som er forelagt Fylkesmannen for gjennomgang er fra før korrigeringen av undersøkelsesarbeidet.

Når gjelder opplæring foreligger det plan for opplæringen av nyansatte. Det foreligger også en plan for internopplæring for både 2019 og 2020. Under intervjuene kom det frem at det er flere ansatte som har lite erfaring med å jobbe undersøkelse, og savner mer strukturert opplæring. Det kom likevel frem at de «nye» ofte er sammen med en erfaren, og at det er lav terskel for å spørre andre om bistand. Barnevernleder opplyste at de reviderer rutinene to ganger i året, samt fortløpende hvis det vurderes behov for umiddelbare endringer. For tiden er det fire ansatte som går på videreutdanning. De har ansvar for opplæring av de andre.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem, Compilo. I intervju kommer det frem at de ansatte kjenner til systemet, men at de ikke alltid bruker det. Ved tjenesteavvik skal barnevernleder i dialog med ansatte finne løsninger på avviket. Det er ført tre avvik det siste halve året. Kommunalsjef viser til at forvaltningsrevisjonen har påpekt at det ikke var en forsvarlig avvikshåndtering. Det har vært gjennomgang/opplæring i bruk av avvikssystemet.

Arbeid med undersøkelser

Det foreligger rutiner for arbeidet med undersøkelser. Disse er samlet på et felles elektronisk område. De ansatte vi intervjuet var godt kjent med hvor de kan finne rutinene. Barnevernleder opplyste at hun videresender alle lovtolkninger, veiledere, forskrifter og andre faglige føringer til alle de ansatte. Noen områder som blir vurdert som å være av særlig betydning for tjenesten gjennomgås på personalmøte.

Forberede og planlegge undersøkelsen

Gjennomgang av saksmapper bekrefter at barneverntjenesten går gjennom og konkluderer mottatte bekymringsmeldinger innen lovens frist på en uke. Barneverntjenesten har en mal for meldingsgjennomgang som brukes i alle saker. I malen beskrives hva som skal undersøkes, og med konkrete forslag til videre arbeid i saken. Det er begge avdelingslederne og en erfaren saksbehandler som går gjennom nye meldinger en gang i uken.

Skjema for gjennomgang av meldinger har et eget punkt som heter «tidligere kjennskap til familien». Dette blir utfylt dersom det er aktuelt.

Det er ikke et fast punkt i malen for vurdering av eventuell hasteplassering. I saker hvor det har vært aktuelt fremkom likevel en slik vurdering som en del av den totale vurderingen. Fylkesmannen merker seg at meldingsavklaringsskjema ikke foreligger i alle sakene tilsynet har gjennomgått. Vi får imidlertid opplyst at det alltid utarbeides et slikt skjema, og dersom det ikke ligger i saken er det feil ved utskrift. Fylkesmannen har valgt å legge dette til grunn.

I tillegg til meldingsavklaringsskjema lages det også en sjekkliste/internkontroll for mottak og undersøkelse i hver sak. Disse blir ikke arkivert på hver enkelt sak. Rutinen er at denne skal være ferdig utfylt når saken avsluttes for deretter legges til avdelingsleder. Under intervjuene kom det imidlertid frem at dette blir gjort ulikt, og at ikke alle returnerte skjemaet til avdelingsleder. Saksbehandler ble heller ikke etterspurt skjemat dersom dette ikke fulgte saken.

Mappegjennomgangen og intervju viser at det åpnes undersøkelser på søsken når bekymringsmelding handler om omsorgsituasjonen i hjemmet.

Det følger av barneverntjenestens rutine at det i forbindelse med undersøkelsesarbeidet skal utarbeides en undersøkelsesplan. Fylkesmannens saksgjennomgang viser at det i de aller fleste saker forelå undersøkelsesplan. Noen få planer er detaljerte og viser en god oversikt over planlagt aktivitet i sakene, samt formålet med aktiviteten. I mange av planene angis bare et eller to møtepunkt med dato. Utfra dokumentasjonen i saksmappene legger vi til grunn at planen gjennomgås med foreldrene. Hvordan foreldre og barn har vært med å utforme planen, og hvilke innsigelser de eventuelt har hatt til planen kommer imidlertid ikke frem.

Det er saksbehandler som har ansvar for å planlegge undersøkelsen sammen med medsaksbehandler. Utfra det opplyste involveres ikke avdelingsleder i planlegging av undersøkelsen.

Det bekreftes via intervju og gjennomgang av saksmappene at tidligere informasjon om barn og familier brukes i de alle fleste sakene når undersøkelsen skal planlegges.

Innhold, omfang og fremdrift

I rutiner for arbeid med undersøkelse beskrives forslag til aktuelle aktiviteter i undersøkelsesarbeidet. I alle sakene snakker barnevetjenesten med foreldrene. Dersom foreldre ikke har felles bopel blir den som barnet ikke bor hos i de aller fleste sakene invitert til samtale med barneverntjenesten.

Hvor mange hjemmebesøk som skal gjennomføres må være en konkret vurdering i hver sak. I de aller fleste sakene vi gikk gjennom er det ikke gjennomført mer en ett hjemmebesøk. Bare i et fåtall av disse oppgis varigheten på besøket. Dette gjelder også i de sakene hvor det oppgis at hjemmebesøket har som formål å observere samspillet mellom barn og foreldre. I flertallet av sakene er det ikke foretatt en konkret vurdering av hjemmebesøket. I barneverntjenestens rutiner fremkommer ikke hvilke saker det bør vurderes uanmeldt tilsyn. Ansatte uttalte at uanmeldte hjemmebesøk er aktuelt i noen saker, men det oppfattes som et svært inngripende kontrolltiltak. I saksgjennomgangen kan vi ikke se at uanmeldt tilsyn har blitt brukt som virkemiddel eller vurdert, heller ikke i saker som har omhandlet svært små barn og der det er mistanke om rus.

Det er utarbeidet egne maler for innhenting av opplysninger fra andre instanser. I alle sakene vi gikk gjennom er det innhentet informasjon fra andre offentlige instanser som kjenner familien og barnet. I de fleste sakene er det standardiserte spørsmål, men vi finner også eksempel på at spørsmålene er individuelt tilpasset de opplysninger som forøvrig har kommet frem i undersøkelsen. Innhenting av opplysninger har i all hovedsak blitt gjort i samarbeid med foreldre. I flerparten av sakene foreligger det informert samtykke fra foreldrene. Samtykke er hjemlet i barnevernloven § 6-4. Det er ikke presisert hvilket ledd. Når det gjelder innhenting av opplysninger i en undersøkelse skal opplysningene så langt det er mulig innhentes i samarbeid med den saken gjelder jf. barnevernloven 6-4 første ledd. I enkelte tilfeller vil det imidlertid ikke være mulig å følge denne hovedregelen. I alvorlige saker kan det være behov for å innhente uten samtykke. Det er i slike tilfeller nødvendig å presisere overfor de man skal innhente opplysninger fra at de har en plikt til å gi ut opplysninger jf. barnevernloven! 6-4, annet ledd.

Det er mulig at informasjonen som blir mottatt er gjennomgått med familiene, men i mange av sakene kan vi ikke se dokumentasjon på en slik gjennomgang er gjort.

Ingen av sakene vi gjennomgikk var det blitt brukt sakkyndig eller blitt gitt pålegg om å bringe barnet til sykehus eller annet sted for undersøkelse ved mistanke om mishandling og overgrep. I noen saker hvor det har vært meldt om vold, sporer vi at det gjennomføres tilrettelagt avhør på barnehuset som følges opp av barneverntjenesten.

I de fleste sakene vi gjennomgikk var det første møtet mellom barneverntjenesten og foreldrene avholdt i løpet av 2-4 uker. Det er ikke presisert i rutinene når i prosessen de ulike aktivitetene skal gjennomføres. Flertallet av sakene tilsynet gikk gjennom var undersøkelsen gjennomført innen lovens krav på tre måneder.

Barnevernleder opplyser at hun er med på alle drøftinger av akuttsaker, og saker som skal fremmes for nemnda. Under intervjuene fremkom likevel at det var uklart for andre ansatte når i prosessen barnevernleder ble involvert.

Det opplyses i intervjuene at det alltid brukes tolk dersom det er behov.

Vi finner i saksgjennomgangen at barneverntjenesten etter endt undersøkelse har henlagt med bekymring fordi foreldre ikke samtykket til hjelpetiltak.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med barn i nesten alle undersøkelser. Både intervju med ansatte, egne rutiner for undersøkelsesarbeid og virksomhetsplanen for 2019 fremstår det for tilsynet at barns medvirkning har vært et fokusområde. Der barn ikke er snakket med er det fordi barna er så små at det er blitt vurdert at observasjon i hjemmet er et mer hensiktsmessig virkemiddel. Samtalene med barna skrives i referatform. I noen av saken er det gjort en vurdering av samtalen som kommer frem i referatet. I henhold til barneverntjenestens egne rutiner er det anbefalt å ha to samtaler med barna i løpet av undersøkelsen. Vi finner likevel flere eksempler på at det bare har vært gjennomført en samtale med barna.

I noen få saker finner vi at det har vært omfattende kontakt med barnet, og det har vært gjennomført opptil seks samtaler med et tydelig formål. Det er saksbehandlere som planlegger samtalen med barna. Det er ikke laget en egen mal/standardisering for gjennomføring av samtalene med barn.

Vurdering underveis og til slutt i undersøkelsen

I kommunens beskrivelse av interne møtepunkt i undersøkelsesarbeidet datert 6. februar 2020 vises det til at det skal gjøres en midt-evaluering på avdelingsmøtene. Videre står det at det i tillegg skal igangsettes saks-oppfølging/gjennomgang månedlig mellom avdelingsleder og kontaktperson.

I intervjuene opplyses det at ansvaret for å melde saker opp til drøftinger ligger hos saksbehandler. Det fremkommer under intervju at dette ikke gjøres i alle saker. Dersom saker ikke blir meldt opp til midtveisevaluering blir ikke dette etterspurt av leder. Det opplyses at avdelingsleder ofte kommer innom kontoret til saksbehandler for å høre hvordan det går i sakene. Denne kontakten beskrives som å være av uformell karakter. Ifølge avdelingsleder skal det alltid gjøres en midtveisevaluering i alle undersøkelsen, men det bekreftes at det ikke er et system som fanger opp dette hvis saksbehandler ikke selv melder opp saken til drøftingsmøte. Tilsynet gjenfinner ikke dokumentasjon på at midtveisevaluering eller andre drøftelser av saken er gjort i noen av sakene vi gikk gjennom.

Konklusjonen i tråd med situasjonen og vurderingene

Det foreligger vedtak i alle de 20 sakene vi gikk gjennomgang. I vedtakene beskrives bakgrunn for saken, barnets mening og begrunnelse for vedtaket. Det er barnevernleder som skriver under alle avslutningsvedtak, og avdelingsleder som leser alle undersøkelsesrapporter. Slik tilsynet leser saksdokumentene blir vedtak ferdigstilt før undersøkelsesrapporten.

Øvrig informasjon

Fylkesmannen har i tillegg til de fremlagte 20 saken gått gjennom to undersøkelsesrapporter som er utarbeidet i etterkant av at hele tjenesten deltok på Tjenestestøtteprogrammet i regi av Bufdirs kompetansesatsing. Malen for undersøkelsen fremstår mer oversiktlig, og med et tydeligere krav til at barnets mening på flere områder skal fremkomme. Det er lagt opp til å både analyse og vurderinger. Ansatte formidler at programmet var svært lærerikt og det har bidratt til endring i undersøkelsesarbeidet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering, styring og ledelse

Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er oversiktlig, og at ansvars og rapporteringslinjene mellom barnevernleder og øvrig administrativ ledelse er tydelig. Det foreligger rutiner for undersøkelsesarbeidet som er kjent for de ansatte.

Fylkesmannen vurderer likevel at det er mangler når gjelder styring og ledelse av selve undersøkelsen. Slik vi ser det er det i dag ikke god nok oppfølging og kontroll med undersøkelsesarbeidets måloppnåelse, og i mange av sakene er det avvik fra barneverntjenestens egne rutiner. Vi vurderer også at aktivitetsnivået heller ikke er tilpasset den konkrete saken. Dette vil bli nærmere redegjort for nedenfor.

Arbeid med undersøkelser

Gode undersøkelser er basert på medvirkning fra barn og foreldre, de er ikke mer inngripende enn nødvendig og de gjennomføres på en planmessig måte. Beslutninger må baseres på tilstrekkelig og pålitelig informasjon. Det er derfor viktig å ha et kvalitetssystem med godt dokumentasjonsgrunnlag

Forberede og planlegge undersøkelsen

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten ved oppstart av undersøkelsen i all hovedsak gjør grundige og forsvarlige vurderinger. I de aller fleste sakene er vurderingene gjort med utgangspunkt i opplysningene som fremkom i meldingen, samt tidligere kjennskap til familien. I Fylkesmannens utvalg finner vi ikke åpenbare saker hvor det ikke er vurdert hasteplassering der det burde vært vurdert. Vi savner likevel at dette er et fast punkt i malen.

Mange foreldre og barn blir urolig i møtet med barnevernet. Det betyr at det må påhvile barneverntjenesten et særlig stort ansvar for å skape trygge og forutsigbare rammer. Undersøkelsesplaner er med på å sikre fremdrift i saken, samtidig som partenes rettighet og plikter ivaretas. Undersøkelsesplaner skal også bidra til mer forutsigbarhet for den/de undersøkelsen gjelder.

Fylkesmannen merker seg at det lages planer i de fleste sakene. Det er imidlertid stor kvalitetsforskjell på planene. Noen planer har bare dato for ett eller to møter med familien, men ikke oversikt over hva som skal innhentes av informasjon eller begrunnelse for det. I all hovedsak vises det til at planen er gjennomgått med foreldrene, men vi kan ikke spore at foreldrene og barn faktisk har bidratt med innspill til planen. Fylkesmannen anser undersøkelsesplaner for å være et hensiktsmessig arbeidsredskap, og vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når gjelder tydeliggjøring av planene. Vi vurderer at flertallet av planene ikke sikrer tilstrekkelig forutsigbarhet og medvirkning eller at undersøkelsen blir gjennomført med en tydelighet på hva som er formålet.

Fylkesmannen vurderer det som positivt at det er laget et eget internkontrollskjema til undersøkelsen. Skjemaet kunne også vært et utgangspunkt for endring og korrigering av undersøkelsesarbeidet generelt. Fordi det ikke følger den konkrete saken kan imidlertid ikke Fylkesmannen se om skjemaet faktisk blir brukt eller følges opp av leder.

Innhold, omfang og fremdrift

Fylkesmannen skal vurdere om barneverntjenesten gjør bruk av relevante og nødvendige aktiviteter for å undersøkes barnets behov, omsorgssituasjon og foreldrenes omsorgskompetanse. For å kunne gjøre gode og konkrete vurderinger har barneverntjenesten en plikt å få opplyst saken tilstrekkelig. Ufullstendig dokumentasjon av både fakta og vurderinger kan føre til økt risiko for at beslutninger tas på sviktende grunnlag.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten i all hovedsak har innhentet relevant informasjon fra andre offentlige instanser. Selv om malene er standardiserte fremstår likevel innholdet som relevant i flertallet av de sakene vi har gjennomgått. Det er Fylkesmannens vurdering at hvilke opplysninger barneverntjenesten ønsker å innhente, er synligjort i samtykkeskjema, og vi legger derfor til grunn at det er et informert samtykke. Fylkesmannen vurderer likevel at det er mangelfullt dokumentert om opplysningen som blir innhentet blir gjennomgått med foreldre og barna. Vi kan derfor ikke se om foreldre eller barna har hatt synspunkter på opplysningen som blir gitt om dem.

Fylkesmannen kan ikke se at det er blitt gjort konkrete vurderinger av hvor mange hjemmebesøk som skal gjennomføres i hver enkelt sak. Vi kan heller ikke gjenfinne at det er laget en plan for hjemmebesøkene hvor formålet for besøket fremkommer. Det har ikke vært bruk av uanmeldte hjemmebesøk i noen av de sakene tilsynet har gått gjennom. Det er mulig det er gjort konkrete vurderinger på behovet for antall meldte/uanmeldte hjemmebesøk i familien. Tilsynet kan imidlertid ikke spore at dette er dokumentert i sakene. Fylkesmannen mener at det i enkelte av saken vi gikk gjennom burde vært foretatt uanmeldte hjemmebesøk som et kontrolltiltak.

Tjenesten må selv vurdere antall hjemmebesøk og om disse skal meldes eller ikke utfra antatt alvorlighetsgrad. På generelt grunnlag mener imidlertid Fylkesmannen at ett hjemmebesøk i undersøkelser er for lite i svært mange saker.

Undersøkelser skal gjennomføres snarest og med en hurtighet som sakens alvor krever. Hva som ligger i «snarest» må bli gjenstand for en konkret vurdering. I lys av lovens forsvarlighetskrav bør snarest tolkes strengt. Av respekt for de som blir utsatt for en undersøkelse er det også viktig at undersøkelsen ikke drøyer lenger enn nødvendig. Jo mer alvorlig en sak er, desto viktigere er det at barneverntjenesten kommer tidlig i gang i sitt undersøkelsesarbeid. Og jo mer kompleks en sak er, jo lenger tid er det naturlig at barneverntjenesten bruker.

Vi oppfatter at undersøkelsen i all hovedsak gjennomføres innen lovpålagt frist. I flere saker fremstår undersøkelsen imidlertid noe tilfeldig og lite planlagt. I flere saker finner vi at aktivitetsnivået ikke står i forhold til tidsbruken.

Fylkesmannen er opptatt av at medvirkning fra barn er en prosess og det må skapes trygge rammer for at det skal skje en reel medvirkning. I FNs barnekomités generelle kommentar om barns rett til å bli hørt, trekkes det frem at høring av barn ikke skal være en enkelthendelse som man kan krysse av for at man har gjort. Det å høre barnet bør være en løpende prosess hvor barnet skal kunne komme med innspill underveis dersom det ønsker det.

Fylkesmannen har merket seg at barnverntjenesten snakker med barna i undersøkelsene. Det legges også til rette for at det snakkes med barn på skole eller i enerom. Det er mulig at barneverntjenesten har hatt en plan for samtalene hvor tema og formål er definert. Slik plan har vi imidlertid ikke sett i de sakene vi har gjennomgått. I mange av sakene merker vi oss at det naturlig nok brukes tid til å bli kjent med, og trygge barnet. I flere av sakene blir derfor tema for samtalen med barnet generell, og handler lite om det som bekymringen faktisk handler om. For å ivareta kravet om en løpende deltakelse fra barnet mener vi at det i flertallet av sakene burde vært lagt opp til flere samtaler og/eller observasjoner av barn. For øvrig er det også brudd på barneverntjenestens egne rutiner som angir at det skal minimum to samtaler med barn og unge i løpet av en undersøkelse. Dersom en vurderer at det er tilstrekkelig med en samtale i en konkret sak må den barnevernfaglige vurderingen av hvorfor dokumenteres.

Fylkesmannen har merket seg at det gjennomgående ikke dokumenters hvordan aktivitetene planlegges, og heller ikke hva som er formålet.

Vurdering underveis og til slutt i undersøkelsen

Fylkesmannen skal vurdere om barneverntjenesten har foretatt nødvendig og forsvarlig barnevernfaglig og juridisk vurdering og om undersøkelsen er konkludert i tråd med dette. Vurderingen må sikre at hva som er barnets beste i et helhetsperspektiv ivaretas.

Fylkesmannen vurderer at det i flertallet av sakene vi har gått gjennom er mangler på forsvarlige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen. Barneverntjenesten egne rutiner blir ikke fulgt, og det er ikke et styringssystem som fanger dette opp. Det er bekymringsfullt at vi ikke finner spor etter en eneste midveisevaluering i noen av sakene vi gikk gjennom, eller andre interne drøftelser som viser hvordan den innhentede dokumentasjonen faktisk brukes. Det er Fylkesmannens vurdering at ufullstendig dokumentasjon fører til økt risiko for at barnets behov ikke blir det styrende i saken. Særlig utfordrende vil det være dersom det blir behov for skifte av saksbehandler og de barnevernfaglige vurderingene er mangelfulle. Hvordan aktivitetene i en undersøkelse og tidligere kjennskap til familien danner grunnlag for barneverntjenestenes analyser, vurderinger og beslutninger, må være synlig og forståelig for partene.

Konklusjonen i tråd med situasjonen og vurderingene

Fylkesmannen har undersøkt om barneverntjenesten har gjort nødvendige og forsvarlige barnevernfaglige og juridiske vurdering og konkludert undersøkelsen i tråd med disse.

For å kunne si at konklusjonen og vurderingen er i tråd med situasjonen må det gjøres utfra en vurdering av hva som er barnets beste. Kriteriene for å gjøre denne vurderingen bør være tydelig og kunne gjenfinnes i dokumentasjonen og kommunens vurderinger. Ett sentralt moment for å kunne gjøre en forsvarlig barnets beste vurderinger er å høre barnet. Det må ha høy prioritert.

Som nevnt ovenfor vurderer vi at det mangler barnevernfaglige vurderinger, og i flere av sakene er det vanskelig å vurdere om aktivitetsnivået har vært relevant sett hen til formålet med undersøkelsen.

Fylkesmannen vurderer at i flere av sakene er konklusjonen basert på et sviktende grunnlag, og det mangler konkrete begrunnelser på hvorfor en mener at beslutningen faktisk er til barnas beste.

5. Fylkesmannens konklusjon

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Nome og Midt-Telemark kommune at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført. Vi vurderer at det mangler planmessig utførelse og evaluering underveis i undersøkelsen. Slik vi ser det medfører dette at undersøkelsen konkluderes på sviktende grunnlag. Dette fanges ikke opp ved styring og kontroll.

Dette er et brudd på barnevernloven § 4-3 jf. 1-4, og barnevernloven § 2-1andre ledd jf. internkontrollforskriften.

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Nome og Midt-Telemark kommune at barna gis reell medvirkning i undersøkelsen til at barneverntjenesten har et tilstrekkelig grunnlag for å foreta en barnets beste vurdering.

Dette er et brudd på barnevernloven §§ 1-6, 4-1 jf. barnekonvensjonen artikkel 3 og 12.

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Nome og Midt-Telemark kommune nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurdering av barnets beste.

Dette er et brudd på barnevernloven § § 1-4, 6-3 a, 6-1 jf. forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Nome og Midt-Telemark barneverntjeneste har i sitt tilsvar til rapporten gjort rede for tiltak som allerede er iverksatt for å rette lovbruddet. Fylkesmannen ber likevel om at det utarbeides en samlet oversikt med en detaljert plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet og iverksatt i tjenesten.

Planen skal som minimum inneholde følgende:

  • tiltak som allerede er iverksatt og tiltak som skal iverksettes for å rette lovbruddene
  • tidspunkt og ansvar for gjennomføring av tiltakene
  • hvordan ledelsen vil følge med på at tiltak blir iverksatt og gjennomført
  • tidspunkt for evaluering av om tiltakene har hatt ønsket effekt

Planen må forankres i ledelsen i kommunen. Vi ber om at planen sendes oss innen 30. oktober 2020. På bakgrunn av innsendt plan vil Fylkesmannen vurderer hvordan vi skal følge opp tilsynet videre.

Med hilsen

Kari Evensen
direktør i Oppvekstavdelingen

Gunn Helen Vårvik
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Mottakerliste:
Midt-Telemark kommune v/barneverntjenesten Postboks 83 3833 BØ I TELEMARK
Nome kommune Ringsevja 30 3830 ULEFOSS
Midt-Telemark kommune Postboks 83 3833 BØ I TELEMARK

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 20.01.2020.

På grunn av Covid-19 ble tilsynet forsinket i henhold til oppsatt plan. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten i Nome og Midt-Telemark kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 3. juni 2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avhold 22. juni 2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kommunes organisasjonskart
  • Barneverntjenestens organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte
  • Arbeidsinstrukser
  • Delegasjonsreglement
  • Årsrapport
  • Gjeldende virksomhetsplan
  • Beskrivelse av intern møtestruktur
  • Sjekkliste og rutiner for undersøkelsesarbeidet
  • Opplæringsplan for nyansatte

Tilsynet har gjennomgått alle dokumenter i 20 undersøkelsessaker fra mottak av bekymringsmelding til avsluttende vedtak i undersøkelsen.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tre tjenestemottakere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Therese Borsodi, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, fagrevisor
  • Helena Glede, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, fagrevisor
  • Gunn Helen Vårvik, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk