Sendte ikke avtalt legeerklæring til Nav og henvisning til spesialisthelsetjenesten – advarsel til fastlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt kravene til faglig forsvarlighet og ressursbruk i helsepersonelloven §§ 4 og 6.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (tidligere Fylkesmannen i XXXX) ved brev datert XXXX 2018 vedrørende din autorisasjon som lege. Kopi av brevet er sendt deg.

Tilsynssaken gjelder klage fra pasient på manglende legeerklæring til NAV og manglende henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Vi orienterte deg i brev datert XXXX 2019 om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.   

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født den XXXX og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du som fastlege ved XXXX legekontor, hvor du fremdeles arbeider.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Under gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Opplysninger fra pasientens klage

Tilsynssaken ble opprettet på bakgrunn av klage i e-post av XXXX fra XXXX (heretter pasienten), født XXXX, som var pasient på din fastlegeliste. Pasienten opplyser i klagen at XXXX var på legetime hos deg den XXXX. Ifølge pasienten avtalte dere i legetimen at du skulle skrive en legeerklæring til NAV og skrive en henvisning til spesialisthelsetjenesten for pasienten. XXXX skriver i e-posten at du ikke har gjort dette til tross for at XXXX har ringt og purret mange ganger. XXXX opplyser også at NAV skal ha purret på erklæringen.

Om manglende oversendelse av dokumentasjon og opplysninger

Fylkesmannen oversendte pasientens klage til deg ved brev av XXXX for oppfølging fra deg. Fylkesmannen ba deg sende en skriftlig tilbakemelding innen seks uker om hvordan du håndterte saken. Da Fylkesmannen etter seks uker ikke hadde fått tilbakemelding fra deg slik de ba om, sendte de en purring til deg i brev av XXXX. Du sendte fremdeles ikke inn etterspurt tilbakemelding, og Fylkesmannen sendte deg en ny purring den XXXX og ba deg sende tilbakemelding i saken omgående. Heller ikke nå besvarte du henvendelsen fra Fylkesmannen, og ved brev av XXXX informerte Fylkesmannen deg om at de opprettet tilsynssak mot deg, jf. helsetilsynsloven § 2, og viste til din plikt som helsepersonell til å sende inn etterspurt dokumentasjon og opplysninger om den faktiske hendelsen. Fylkesmannen ga deg en ny frist på tre uker til å sende inn etterspurt dokumentasjon og opplysninger om den faktiske hendelsen. Fylkesmannen mottok imidlertid ingen tilbakemelding fra deg, og sendte ny purring i brev av XXXX. Du fikk da en to ukers frist til å sende inn opplysningene, og ble samtidig informert om at Fylkesmannen ville sendesaken til Statens helsetilsyn dersom de ikke fikk opplysningene innen fristen.

Du sendte ikke inn opplysningene, og Fylkesmannen oversendte saken til Statens helsetilsyn ved brev av XXXX.

Statens helsetilsyn ba i telefonsamtale med Fylkesmannen den XXXX om at du i tillegg til de opplysningene du allerede var bedt om å oversende, også skulle sende inn ytterligere opplysninger i form av pasientjournal og opplysninger fra NAV.

Fylkesmannen ga deg i brev av XXXX pålegg om at du innen XXXX skulle oversende pasientjournalen for de siste to årene samt dokumentasjon på kontakten med NAV til Statens helsetilsyn.

Da Statens helsetilsyn i XXXX ikke hadde mottatt dokumentasjonen, ble det i uke 46 rettet flere telefoniske henvendelser fra saksbehandler i Statens helsetilsyn til fastlegekontoret, med beskjeder til deg om å ta snarlig kontakt om den manglende oversendelsen av dokumentasjon. Den XXXX hadde saksbehandler en telefonsamtale med deg, hvor du lovet å sende inn den etterspurte dokumentasjonen.

Statens helsetilsyn mottok pasientjournalen den XXXX. Vi tok også telefonisk kontakt med NAV XXXX for å få opplyst saken om påstått manglende legeerklæring til NAV. Den XXXX mottok vi opplysninger i e-post fra koordinerende rådgivende overlege i NAV XXXX, XXXX.

Opplysninger fra NAV XXXX i epost XXXX

XXXX opplyser at NAV den XXXX sendte skriftlig forespørsel til deg om en medisinsk erklæring om pasienten. Grunnet manglende tilbakemelding fra deg sendte NAV skriftlige purringer henholdsvis den XXXX og XXXX. I den siste purringen satte NAV svarfristen til «snarest». NAV opplyser at de ikke har mottatt tilbakemelding fra deg, og i vedtak datert XXXX avslo NAV pasientens søknad om ytelse (arbeidsavklaringspenger). Avslaget var begrunnet med manglende medisinske opplysninger som kunne dokumentere at sykdom, skade eller lyte kunne forårsake funksjonsnedsettelse. Rådgivende overlege skriver videre at NAV, i tilfeller hvor leger ikke besvarer henvendelser om informasjon, ofte melder saken til Fylkesmannen. Det ble imidlertid ikke gjort i dette tilfellet.

Opplysninger fra pasientens journal i perioden XXXX – XXXX

Du hadde konsultasjon med pasienten den XXXX. Da var problemstillingen knyttet til XXXX, og pasientens ønske om å starte med medikamentell behandling for angst. Du har notert i journalen at pasienten ikke ønsket henvisning til psykolog/psykiater, og du rekvirerte SSRI.

Den XXXX var pasienten til ny konsultasjon, og du journalførte at XXXX ønsket å søke om stønad fra NAV («ung ufør») på bakgrunn av angstlidelse. Du skrev at pasienten tidligere hadde gått på arbeidsavklaringspenger som stønad i fem år, og at XXXX nå hadde søkt om gjenopptak av stønaden. Du ba pasienten om å innhente journal fra tidligere fastleger, og du avtalte kontroll om 2 ½ uke med tanke på å skrive legeerklæring til NAV.

Den XXXX er det journalført innkommende dialogmelding fra XXXX legekontor – «overføring av journal».

Du hadde ny konsultasjon med pasienten den XXXX. Da drøftet dere pasientens søknad om arbeidsavklaringspenger og XXXX aktuelle symptombilde med angstlidelse. Dere hadde en lengre samtale, og du skrev at dere ble enige om å henvise pasienten til psykolog i spesialisthelsetjenesten ved XXXX DPS.

I pasientjournalen fremkommer at pasienten ringte og purret på legeerklæringen henholdsvis den XXXX og XXXX samt 2 XXXX, og XXXX skal ha uttrykt fortvilelse overfor kontorpersonalet da XXXX sto uten stønad fra NAV dersom de ikke fikk oversendt legeerklæringen.

I journalnotat fra XXXX fremkommer det et påbegynt dokument til NAV XXXX med tittel «Legeerklæring ved arbeidsuførhet (IA 08-07.08)».

Pasienten ringte på nytt til legekontoret den XXXX og deretter den XXXX og purret på erklæringen. Pasienten poengterte at det hastet veldig og at XXXX ønsket at du ringte til XXXX. Den XXXX ringte pasienten og purret på henvisning til XXXX DPS, som ble avtalt i konsultasjonen i XXXX.

Til journalen er det lagt ved et brev fra NAV XXXX, datert XXXX og adressert til deg. I brevet er det vist til tidligere sendte brev med forespørsel om dokumentasjon fra deg, samt telefonsamtale med deg. Det beskrives at pasienten hadde søkt om gjenopptak av ytelser fra NAV (arbeidsavklaringspenger), og at NAV i den anledning hadde behov for oppdaterte medisinske opplysninger.

Tidligere tilsynssak

Statens helsetilsyn behandlet en tilsynssak mot deg i XXXX, som ble avsluttet ved vårt brev XXXX (saksnummer XXXX). Vi kom til at du hadde brutt helsepersonelloven § 6, men fant ikke grunnlag for å gi deg en administrativ reaksjon. Saken dreide seg om en enkeltstående hendelse, og Statens helsetilsyn kom etter en samlet vurdering til at det ikke ville være formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Rettslig grunnlag

På bakgrunn av saksforholdet som beskrevet over vil vi vurdere om du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, og kravene til ressursbruk i helsepersonelloven § 6. 

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og til det enkelte helsepersonells profesjonsutøvelse. Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Helsepersonelloven § 6 om ressursbruk lyder:

«Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.»

Statens helsetilsyns vurdering

De sentrale vurderingstemaene i saken er om du, ved å unnlate å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten som avtalt i konsultasjonen XXXX, har brutt kravene til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og ressursbruk i samme lov § 6, og om du ved ikke å oversende medisinske opplysninger til NAV har brutt kravene til ressursbruk, jf. § 6.

I saker der Statens helsetilsyn vurderer å gi en advarsel har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for å gi en advarsel er oppfylt før vi kan treffe vedtak. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig. Det vil si at vi legger til grunn det saksforholdet vi mener er mest sannsynlig.

Manglende henvisning til spesialisthelsetjenesten/DPS

Statens helsetilsyn har vurdert om du, ved å unnlate å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten, har brutt forsvarlighetskravet og kravet til ressursbruk i helsepersonelloven §§ 4 og 6.

Det forventes at du som fastlege rettidig sender nødvendig henvisning til spesialisthelsetjenesten når du har vurdert at slik henvisning er nødvendig.

Dere avtalte i konsultasjon den XXXX at du skulle henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten (DPS) for videre behandling. Pasienten har i ettertid ved flere anledninger purret på denne henvisningen uten at du har effektuert dette tiltaket.

Du har stilt indikasjon for å henvise pasienten videre til spesialisthelsetjenesten, men til tross for purringer fra pasienten har du likevel ikke henvist henne videre. Det fremkommer ikke journalopplysninger som tilsier at indikasjonen for henvisningen har endret seg. Det fremkommer heller ikke andre opplysninger om hvorfor du ikke har sendt henvisning.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du, ved ikke å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten, brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4. Vi finner også at du ved manglende henvisning har påført pasienten unødvendig venting, og at du derfor også har brutt kravet til ressursbruk i helsepersonelloven § 6.

Manglende legeerklæring til NAV

Statens helsetilsyn har vurdert om du, ved å unnlate å levere etterspurt legeerklæring til NAV, har brutt helsepersonelloven § 6.

Helsepersonell har plikt til å unngå unødvendig ressursbruk. Både penge- og tidsbruk omfattes. Helsepersonells arbeidstid skal brukes effektivt, og pasientene eller trygden må ikke påføres unødvendig venting eller utsettes for tidsspille.

Leger har plikt til å avgi legeerklæring innen rimelig tid når NAV ber om det, jf. folketrygdloven § 21-4 andre ledd.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet over, legger Statens helsetilsyn til grunn at du, til tross for flere purringer fra både NAV i XXXX og fra pasienten, ikke har oversendt legeerklæring til NAV i forbindelse med en pasients søknad om arbeidsavklaringspenger.

Statens helsetilsyn finner at du har påført NAV og pasienten unødvendig tidstap eller utgift, jf. helsepersonelloven § 6.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og kravet til ressursbruk i helsepersonelloven §§ 4 og 6. Vi vil derfor vurdere om du skal gis en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. I denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Vi legger blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Vi finner at du kunne ha oversendt den aktuelle legeerklæringen til NAV i henhold til gjeldende regelverk, og du kunne ha henvist pasienten til spesialisthelsetjenesten som avtalt. Vi merker oss også at både pasienten selv og NAV purret på dine tiltak gjentatte ganger. Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av dette at du hadde handlingsalternativer, og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten», «påføre pasienter og brukere en betydelig belastning» eller til i «vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er det å ikke oversende legeerklæring til NAV i forbindelse med en søknad om trygdeytelse og det å ikke sende henvisning til spesialisthelsetjenesten etter avtale, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ettersom manglende utbetaling av trygdeytelser kan redusere evnen til økonomisk forsørgelse i en sårbar livssituasjon. Manglende henvisning til spesialisthelsetjenesten er også egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at sykdom ikke får den behandling som er påkrevd, og pasienters prognose kan bli dårligere. Usikkerhet rundt økonomisk forsørgelse kan bidra til negativ utvikling av helsemessige utfordringer. Videre finner vi at handlingene er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten, i det man som helsepersonell er forpliktet til å forvalte pasienters og trygdens ressurser på en forsvarlig måte. Det å ikke sende henvisning til spesialisthelsetjenesten når det er avtalt er dermed egnet til å svekke tilliten til helsepersonell. Ved din handlemåte har du utsatt både pasienten og NAV for unødvendig venting, unødvendig tidsbruk og økonomisk tap.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal likevel foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme pasientsikkerhet, kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til å forhindre fremtidige lovbrudd.

Statens helsetilsyn ser alvorlig på din behandling av pasienten. Selv om saken dreier seg om en sårbar pasient med psykiske problemer, og til tross for gjentatte purringer, har du likevel ignorert henvendelsene, og ikke sendt henvisning til behandling i spesialisthelsetjenesten, som du selv vurderte som indisert. Du har heller ikke sendt legeerklæring til NAV, til tross for flere henvendelser direkte fra NAV og purringer fra pasienten. Vi viser også til tidligere tilsynssak som omhandlet manglende legeopplysninger fra deg til et forsikringsselskap.

Vi finner i den aktuelle saken og etter en samlet vurdering, at overtredelsen av helsepersonelloven er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 6.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre aktuelle instanser (arbeidsgiver, avtalepart, etc.). Se vedlagte kopi.

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Vi viser til vedlagte informasjonsskriv som har nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Det er Statens helsepersonell­nemnd som er klageinstans, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.  

Med hilsen

XXXX
direktør

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf.  XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX

Lenker om varsel om alvorlige hendelser 

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten

Hovedmeny for varselordningen