Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX ved brev datert XXXX XXXX. Tilsynssaken gjelder helsehjelpen som ble gitt til pasient XXXX (pasienten) i forbindelse med XXXX-operasjon den XXXX. Pasienten fikk pustestans under operasjonen på grunn av overdosering av smertestillende legemiddel.

Vi beklager vår lange saksbehandlingstid.

Tilsynssaken ble opprettet etter klage fra pasienten datert XXXX. Bakgrunnen for klagen er at pasienten, på grunn av overdosering av legemidler, fikk pustestans under operasjonen. Pasienten ber om en vurdering av om det var forsvarlig at anestesisykepleierstudent (XXXX) håndterte anestesien, uten at ansvarlig anestesisykepleier og praksisveileder var tilstede i rommet. Pasienten klager videre på oppfølgingen XXXX fikk fra sykehuset etter hendelsen. XXXX mener denne var mangelfull. Pasienten er sterkt preget av hendelsen og har hatt behov for langvarig oppfølging fra helsetjenesten på grunn av psykiske ettervirkninger.

Vi gjør oppmerksom på at det etter hendelsen også ble opprettet tilsynssak mot ansvarlig sykepleier og praksisveileder XXXX og anestesisykepleierstudenten XXXX. Begge disse sakene er avsluttet i dag.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om Helse XXXX HF har brutt plikten til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Det vises også til spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a tredje ledd og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Konkret vil vi vurdere følgende:

  • Helseforetakets rutiner for opplæring av anestesisykepleierstudenter
  • Helseforetakets oppfølging av hendelsen/avvikshåndtering
  • Helseforetakets oppfølging av pasienten etter hendelsen

Helseforetakets rutiner for opplæring av anestesisykepleierstudenter

Helseforetaket opplyser at de følger «Rammeplan for anestesisykepleierstudenter, som er utarbeidet av Utdannings- og forskningsdepartementet, 2005» i sin opplæring av anestesisykepleierstudenter.

Rammeplanen tar utgangspunkt i at tidspunktet for når en anestesisykepleierstudent kan ha ansvar for pasienten alene, vil variere fra student til student. I startfasen (1. semester) av anestesisykepleiestudentens arbeid mot å bli selvstendig, sitter praksisveileder med studenten. I neste fase (2. semester) beveger praksisveileder seg noen meter bort fra anestesisykepleiestudenten. For å teste om anestesisykepleiestudenten er klar for å sitte alene, setter praksisveileder seg på motsatt side av rommet. Neste steg beveger praksisveileder seg ut av operasjonsstuen, og sitter rett utenfor døren, i slusen. Mot slutten av utdanningen (3. semester) skal anestesisykepleiestudenten sitte alene. For å oppnå dette må praksisveileder (med bærbar telefon) forlate stueområdet. Anestesisykepleiestudenten må vise kunnskap og faglig kompetanse i forhold til studieplanen. Ingen studenter får sitte alene før de har bestått gjeldende kompetansemål. Det er viktig at studenten får erfaring ved selvstendig arbeid for å opparbeide seg mestringsfølelse og trygghet i anestesisykepleiefaget.

I denne saken var anestesisykepleierstudenten helt i sluttfasen av utdannelsen og XXXX hadde bestått tidligere kompetansemål. Praksisveilederen hadde fulgt XXXX over tid og studenten hadde hatt ansvar for anestesiforløpet flere ganger mens praksisveileder oppholdt seg i rommet ved siden av. Etter Statens helsetilsyns vurdering er helseforetakets oppfølging av anestesisykepleierstudenten i samsvar med god praksis og den gjeldende rammeplanen. Den aktuelle anestesisykepleierstudenten var helt i avslutningen av tredje semester, og praksisveileders vurdering var at XXXX var klar til å kunne sitte alene på stuen. Vi viser for øvrig til vår vurdering av praksisveileders handlemåte som fremgår av eget brev til XXXX.

Statens helsetilsyn har merket seg at helseforetaket i etterkant av hendelsen, har utarbeidet egen prosedyre som konkretiserer når praksisveileder kan forlate anestesisykepleierstudenter alene med operasjonspasienter.

Helseforetakets oppfølging av hendelsen/ avvikshåndtering

Helseforetaket opplyser at de har rutiner for avvikshåndtering og at disse er implementert i organisasjonen.

Statens helsetilsyn har merket seg at anestesisykepleierstudenten meldte hendelsen som avvik samme dag den skjedde. Avviket ble i ettertid behandlet i foretakets kvalitetsråd. Hendelsen er videre gjennomgått og drøftet med anestesisykepleierstudenten og praksisveileder to ganger. Saken er også tatt opp og drøftet på fellesmøte i avdelingen. Helseforetaket har i tillegg utarbeidet ny skriftlig prosedyre som beskriver at det skal være tettere kontakt mellom studenter og praksisveileder ved medikamentdosering.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har helseforetaket foretatt en avvikshåndtering og et kvalitetsutviklingsarbeid etter hendelsen som er i tråd med god praksis.

Oppfølgingen av pasienten etter hendelsen

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasienten ble informert om hendelsen kort tid etter inngrepet. Det går frem av sakens opplysning at da seksjonsleder ved anestesiavdelingen ble kjent med at pasienten hadde spørsmål om hendelsesforløpet, ringte seksjonsleder til pasienten. Det går frem av pasientens journal at hendelsesforløpet ble gjennomgått og at pasienten ble informert om at saken var meldt som avvik. Seksjonsleder beklaget hendelsen overfor pasienten og det ble avtalt et møte med pasienten.

Møtet ble gjennomført XXXX. Under møtet ble hendelsesforløpet og anestesijournalen gjennomgått, og pasienten fikk tilbud om å bli henvist til psykiatrisk poliklinikk, noe pasienten avslo. Da pasienten i etterkant av møtet likevel ønsket henvisning, ble det den XXXX sendt en intern henvisning til psykiatrisk poliklinikk. Det ble konferert med psykiater ved poliklinikken på forhånd. Anestesiavdelingen ble orientert den XXXX om at henvisningen ble avslått. Anestesiavdelingen ved dr. XXXX tok igjen kontakt med vurderende lege ved poliklinikken og fikk beskjed om at det måtte sendes en henvisning til inntakskontoret ved psykiatrisk poliklinikk. Anestesiavdelingen var i telefonkontakt med pasienten den XXXX. Pasienten opplyste da at XXXX fortsatt sliter mye, men får god oppfølging hos sin fastlege og fra psykiatrisk sykepleier i kommunen. Pasienten ønsket at det ble avventet med ny henvisning. Av notat den XXXX fremkommer det at pasienten har diskutert med sin fastlege vedrørende videre oppfølging og at XXXX ikke ønsker å bli henvist til psykiatriske poliklinikk på nytt. Det var ny telefonkontakt med pasienten den XXXX. Den XXXX ble pasienten oppringt to ganger, men det ble ikke oppnådd kontakt med XXXX. Samlet har kontakten med pasienten vedvart over en periode på vel XXXX måneder. All kontakt med pasienten er beskrevet i pasientens journal.

Etter Statens helsetilsyns vurdering synes helseforetaket samlet sett å ha gitt en oppfølging av pasienten som er i samsvar med god praksis. Vi vil likevel bemerke at det er uheldig at pasienten, da XXXX ønsket oppfølging fra psykiatrisk poliklinikk på grunn av en uheldig hendelse som skjedde under behandling ved sykehuset, ikke fikk dette.

Statens helsetilsyn finner etter dette ikke grunn til videre tilsynsmessig oppfølging av helseforetaket.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX e.f.
direktør

XXXX
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 

 

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX

Vedlegg:
Brev til XXXX av dags dato
Brev til XXXX av dags dato
Brev til XXXX av dags dato

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX, e-post: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX, tlf. XXXX, e-post: XXXX

Brev til sykepleier i saken

Ga for mye smertestillende under operasjon – sykepleier under anestesiutdanning – ikke lovbrudd

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker