9. Har tilsynene hatt effekt?

Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere, slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet. Det er således naturlig å stille spørsmålet om varsler fra kommunal helse- og omsorgstjeneste har bidratt til bedre pasientsikkerhet. Ut fra disse tallene er det ikke mulig å identifisere mulige effekter av forbedringstiltak tallmessig verken på lokalt eller nasjonalt nivå. Dette skyldes blant annet at det er relativt få hendelser og at hendelsenes innhold er svært varierende. Av samme grunn er det heller ikke mulig å si noe om tallmessige trender.

Imidlertid erfarer vi at virksomhetene opplever at tilsyn er en hjelp til å identifisere risikoområder og kvalitetsforbedrende tiltak og også til å få støtte til å gjennomføre disse tiltakene.

I gjennomføring av tilsyn og i rapportene fra disse tilstreber vi å se hendelsene og tilhørende forbedringstiltak i et systemperspektiv. Vi ønsker at risikoområder og forbedringstiltak beskrives så generelt at de kan være anvendbare for andre virksomheter enn de involverte. De fleste tilsynsrapporter publiseres i sladdet versjon på Helsetilsynets nettsider. Disse rapportene kan være viktige kilder til virksomhetenes arbeid med pasientsikkerhet og i arbeid med læring og forbedring. 

I tillegg har vi erfart av det skjer informasjonsutveksling ved at kommuner som har hatt tilsyn, blir kontaktet for å utveksle erfaringer med forbedringsarbeid i etterkant av tilsynet. Vi blir også i stadig større grad kontaktet for å holde innlegg og formidle tilsynserfaringer i ulike fora innen kommunal helse- og omsorgstjenesten.